j Výzkumné číslo j Napište pondělní datum:
Den v týdnu:	PONDĚLÍ	ÚTERÝ	STŘEDA	ČTVRTEK	PÁTEK	SOBOTA	NEDĚLE
V kolik hodin jste dneska vstával/a?                                         h h: m m							
Ohodnoťte kvalitu spánku (jako ve škole, 1 - nejlepší, 5 - nejhorší)							
Cítíte se dostatečně vyspáni?	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE
Kolikrát jste se v noci probudil/a? (pokud nevite - N)							
Pokud jste si zdřiml/a v průběhu dne, v kolik hodin a na jak dloho? minut							
							
(př: 8:00,							
Pokud jste měl/a nějaký kofein, v kolik hodin to bylo a kolikrát?* 11:00,							
13:30)							
Pokud jste měl/a nějaký alkohol, v kolik hodin jste měl/a poslední skleničku?* :::::::							
Měl/a jste nějaký nikotin po 18. hodině?	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE
V kolik hodinjste měl/a snídani - prvníjidlodne?							
V kolik hodinjste měl/a večeři - poslední jídlo dne?							
Jedl/a jste ještě něco dalšího? (cokoliv ji něho než čistou vodu/neslazený čaj) +							
uveďte co to bylo.							
Vzal/a jste si nějaké léky/suplementy/CBD produkty před spaním?							
Pokud jste se otužoval/a, v kolik hodin a jak dlouho?							
Pokud jste meditoval/a, v kolik hodin a jak dlouho?							
Vaše pravidelná aktivita:							
							
Pokud jste měl/a nějakou pohybovou aktivitu, jakou, v kolik hodin a Jaká							
jak dlouho trvala?* aktivita?							
minut							
* Vaše poznámky k danému dni. Uvádějte zde cvičení, alkohol, wellness a cokoliv,							
co považujete za podstatné.							
V kolik hodin jste zhasl/a světla a šel/šla spát?							
Jak dlouho Vám trvalo usnout? minut