Geografie obyvatelstva a sídel Přednáška č. 15 Dynamika obyvatelstva (5.) POTRATOVOST Potraty úzce souvisejí s oběma základními demografickými procesy: - s úmrtností (jde vlastně o prenatální úmrtnost), - s plodností (forma redukce, omezení plodnosti). Za potrat se považuje ukončení těhotenství respektive porod plodu v takovém vývojovém stádiu, když plod není schopen ani s pomocí moderních přístrojů samostatně žít. Definice pojmů (podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 11 ze dne 22.1.1988): potratem se rozumí ukončení těhotenství ženy, při němž: § plod neprojevuje ani jednu ze známek života a jeho porodní hmotnost je nižší než 1000 g a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 28 týdnů; § plod projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost nižší než 500 g, ale nepřežije 24 hodin po porodu; § z dělohy ženy bylo vyňato plodové vejce bez plodu, anebo těhotenská sliznice. Potratem se rozumí též ukončení mimoděložního těhotenství anebo umělé přerušení těhotenství (dále UPT) provedené podle zvláštních předpisů. Pro připomenutí: § narozením živého dítěte se rozumí jeho úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina, jestliže projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnosti - 500 g a vyšší nebo - nižší než 500 g a přežije-li 24 hodin po porodu. Známkami života se rozumějí: - dech nebo - akce srdeční nebo - pulsace pupečníku nebo - aktivní pohyb svalstva, i když pupečník nebyl přerušen nebo placenta nebyla porozena. § narozením mrtvého dítěte se rozumí úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina, jestliže plod neprojevuje ani jednu ze známek života a má porodní hmotnost 1000 g a vyšší. V jiném případě - má-li "narozené dítě" nižší hmotnost a neprojevuje známky života, jde o potrat. Statisticky se rozeznávají: a) samovolné (spontánní) potraty, b) potraty na žádost (interrupce, UPT) -- jejich podíl na celkovém počtu potratů se v ČR dlouhodobě pohybuje mezi 70 až 90%, z celkového počtu UPT se ještě zvlášť vyčleňují tzv. miniinterrupce (umělé přerušení těhotenství v nejranějším stádiu), c) ostatní potraty (ojedinělé případy, kdy je bezprostředně ohrožen život ženy a není čas vyřizovat žádost nebo potraty nejasné etiologie) d) samostatně se také eviduje umělé přerušení mimoděložního těhotenství - v letech 1987-91 byla mimoděložní těhotenství zahrnuta do UPT, od roku 1992 do ostatních potratů (v publikaci "Pohyb obyvatelstva" je počet umělých přerušení mimoděložních těhotenství zařazen právě do této kategorie). Samovolné a indukované potraty jsou svou biologickou podstatou rozdílné: - samovolné potraty představují proces úmrtnosti podmíněný biologicky, - indukované potraty jsou biologicky v naprosté většině normálně se vyvíjející těhotenství, jejichž frekvence závisí především na legální možnosti těhotenství přerušit. Potratovost se v populačním smyslu považuje za proces, který negativně ovlivňuje reprodukční proces, protože snižuje intenzitu porodnosti (vzhledem k tomu je studium potratovosti významnou součástí demografie). Velikost potratovosti úzce souvisí s řadou faktorů, uvést lze např.: - socioekonomické, - kulturními, - demografické, - legislativní (potratová legislativa). Potratovost je ovlivněna vztahy s životní úrovní obyvatelstva, industrializací a urbanizací, úrovní zdravotnictví a hygieny, rozšířením antikoncepčních metod a prostředků, postavením ženy ve společnosti, náboženstvím, morálkou, věkovou strukturou obyvatelstva atd. Ukazatele potratovosti Kromě údaje o počtu potratů v absolutním vyjádření se k popisu úrovně potratovosti používá vícero odvozených relativních měr: § nejjednodušší z nich je hrubá míra potratovosti, která se definuje jako poměr počtu všech potratů a středního stavu obyvatelstva v daném roce: A hmpo --- . = -- 1000 P kde:- hmpo = hrubá míra potratovosti, - A = počet potratů, - P = střední stav obyvatel. Pokud v čitateli použijeme početnost potratů podle jednotlivých druhů, získáme: - hrubou míru spontánní potratovosti, - hrubou míru indukované potratovosti. Hrubé míry potratovosti jsou nepřesné ve stejném smyslu jako hrubá míra porodnosti, neboť jen velmi malá část populace -- pouze těhotné ženy -- jsou skutečně ohroženy rizikem samovolného potratu, respektive mohou žádat o interrupci. Při hlubším studiu potratovosti porovnáváme počet potratů se skupinami obyvatelstva, které mají v porovnání s celkovým počtem obyvatel k tomuto procesu silnější vztah. K jejich vymezení lze přistoupit dvojím způsobem -- proces potratovosti můžeme analyzovat metodicky buď jako: - proces úmrtnosti = soubor žijících tvoří populace těhotných (pro zjednodušení výpočtu je lze nahradit počtem narozených nebo počtem ukončených těhotenství -- metodicky přesnější), soubory událostí představují potraty, časovou proměnnou je délka těhotenství (ukazatelé index potratovosti, podíl potratů ze 100 ukončených těhotenství); jinými slovy: v tomto případě analyzujeme potratovost vzhledem k událostem, pro něž představuje potrat jednu ze tří možných forem ukončení; - proces porodnosti -- v tomto případě se ukazatele definují stejným způsobem jako míry plodnosti a potraty se vztahují k nositelům události, tzn. k počtu žen v reprodukčním věku (obecná míra potratovosti, specifické míry potratovosti); jinými slovy: v tomto případě analyzujeme potratovost vzhledem k osobám, jež jsou potenciálním potratem ohroženy. Ukazatele prvního typu (= úmrtnost) § index potratovosti porovnává počet potratů a narozených v daném roce: A ipo --- . = -- 100 N kde:- ipo = index potratovosti, - A = počet potratů, - N = počet narozených. Podle specifikace údajů v čitateli lze počítat: - index potratovosti pro všechny potraty, - index potratovosti pro samovolné potraty, - index potratovosti pro indukované potraty; podobně lze ve jmenovateli použít pouze počet živě narozených. § podobným způsobem se sestavuje podíl potratů na 100 ukončených těhotenství - ten porovnává počet potratů a počet ukončených těhotenství v daném roce: A ipot --- . = -- 100 t kde:- ipot = podíl potratů na 100 ukončených těhotenství, - A = počet potratů, - t = úhrn těhotenství (součet narozených celkem a potratů celkem). I tento ukazatel lze samostatně počítat pro samovolné potraty, interrupce nebo potraty celkem. Srovnáme-li vzájemně velikost ipo a ipot, lze konstatovat, že ipot je vždy systematicky nižší (t je vždy větší než N). Ukazatele druhého typu (= plodnost) § základním ukazatelem je obecná míra potratovosti daná jako podíl počtu potratů a počtu žen v reprodukčním věku: A po = ----- . ---- 1000 F15- 49 kde:- po = obecná míra potratovosti, - A = počet potratů, - F15-49 = počet žen v reprodukčním věku. Také u této míry se často odlišuje ukazatel pro samovolné a indukované potraty. Dalším ukazatelem potratovosti (stojícím mimo výše uvedené typy) je úhrnná potratovost -- ten udává průměrný počet potratů připadajících na jednu ženu (v podstatě jde o úhrn měr potratovosti podle věku = analogie specifických měr plodnosti a úhrnné plodnosti). Ukazatele potratovosti lze také vztáhnout k věku žen, jimž se potraty udály: § index potratovosti podle věku § míra potratovosti podle věku Legislativní postavení UPT Ač bylo UPT známé už ve starověku, většina historicky známých společností se k umělým potratům stavěla negativně. Zejména v oblastech, kde byl silný vliv katolické církve, bylo provedení umělého potratu považováno za zločin a přísně trestáno. Legalizace potratů, tedy vytvoření zákonných norem pro odborné zákroky, se uskutečnila až ve 20. století. Prvním státem, kde bylo uzákoněno umělé přerušení těhotenství na žádost ženy, byl v roce 1920 Sovětský svaz. Vývoj legislativní úpravy interrupcí v ČR: § UPT bylo povoleno v roce 1950 zákonem č. 86/1950 Sb., který připouštěl jako jediný důvod interrupce zdravotní příčiny; následně byla od roku 1953 zavedena i statistika potratů, do té doby se pracuje pouze s odhady; § roku 1958 vstoupila v platnost nová úprava potratovosti (zákon č. 68/1957 Sb.) -- kromě zdravotních důvodů se interrupce povolovaly i ze sociálních důvodů, důsledkem byl okamžitý velmi razantní nárůst počtu potratů -- viz obr. 1; § nařízení z let 1962 a 1973 -- mírné zpřísnění potratové legislativy: - roku 1962 bylo povolení potratu v každém okrese v rukou tzv. interrupční komise, avšak zhruba 90% žádostí byla vyřizována kladně, většina potratů byla uskutečňována ze sociálních důvodů, - roku 1973 byly přesněji specifikovány důvody pro přerušení těhotenství (ženy starší než 40 let, nejméně tři žijící děti, bytová nebo finanční tíseň), důsledkem obou popsaných omezení byly mírné poklesy počtu potratů -- viz obr. 1, v polovině 70. let je pokles počtu potratů potřeba přičíst i dominujícímu pronatalitnímu klimatu; § v roce 1986 byla přijata nová zákonná úprava (zákon č. 66/1986 Sb.), která přístup k potratům výrazně liberalizovala: - byly zrušeny potratové komise, čímž byl pro všechny ženy umožněn svobodný přístup k interrupcím až do 12. týdne těhotenství, - byly povoleny miniinterrupce - metoda vakuové aspirace, tedy odsátí plodu z dělohy, která je šetrnější než klasické chirurgické metody; tato změna se opět promítla prudkým růstem počtu potratů v druhé polovině 80. let. Obr. 1: Vývoj počtu potratů v ČR v období let 1953-2002 Pramen: Pohyb obyvatelstva v České republice za rok 2002 (www.czso.cz) Potratové chování v období mezi lety 1950-90, typické pro celou oblast bývalého sovětského bloku, je nutné vnímat v kontextu doby a vládnoucího totalitního systému. Příčiny vysoké potratovosti: - interrupce byly u nás povoleny v podstatě od roku 1958, tzn. o mnoho let dříve, než začala být dostupná hormonální a nitroděložní antikoncepce, vyráběná v ČSSR od roku 1966; - od počátku legalizace bylo UPT široce dostupné - interrupce z jiných než zdravotních indikací byly prováděny za nízký poplatek na základě široce pojatých ekonomických či sociálních důvodů; - pro celé období značného rozšíření UPT byla příznačná absence společenské diskuse týkající se nejen problematiky potratovosti, ale také otázek sexuálního chování, sexuální výchovy a antikoncepce -- to přetrvalo i po počátečním nárůstu užívání hormonální a nitroděložní antikoncepce v 1. polovině 70. let, podíl žen ve fertilním věku používajících předepsanou antikoncepci až do počátku 90. let výrazně nepřekročil hranici 20%. Díky uvedeným faktorům byly až do 80. let trendy umělé potratovosti inverzním odrazem trendů plodnosti. Moderní vývoj potratovosti v ČR v období po roce 1990 Nejvyšší úroveň potratovosti byla dosažena v roce 1988 (počet UPT = 113 730), poté se začaly počty potratů i míry potratovosti snižovat. Tento trend je charakteristický pro celé sledované období až do současnosti (roku 2003). Největší pokles měr potratovosti, způsobený především rapidní redukcí počtu umělých potratů, nastal v letech 1992 - 95 => tehdy došlo k poklesu úhrnné potratovosti na méně než polovinu hodnoty z roku 1991. Blíže viz údaje v tab. 1 a obr. 2. Vzhledem k tomu, že v průběhu 90. let poklesla zároveň porodnost / plodnost i potratovost, došlo k podstatné redukci počtu ukončených těhotenství. Tab. 1: Potratovost v letech 1990-2001 Ukazatel 199 199 199 199 199 200 200 200 200 0 2 4 6 8 0 1 2 3 Interrupce (bez 109 94 54 48 42 34 32 31 29 MDT) 375 180 836 086 959 623 528 142 298 Samovolné potraty 14 13 11 10 11 11 11 11 11 772 401 109 296 128 300 116 256 660 Ostatní potraty 15 19 11 20 12 15 2 1 1 345 346 Mimoděložní 1 1 1 1 1 1 1 těhotenství 893 681 478 560 555 432 411 Hlášené potraty 124 107 65 58 54 45 43 43 42 celkem (bez MDT) 162 600 114 402 099 938 646 743 304 Narození celkem 131 122 106 90 90 91 90 93 93 094 142 915 763 829 169 978 047 957 Počet ukončených 257 231 174 150 146 138 136 136 136 těhotenství 149 423 349 725 483 539 035 790 261 Index potratovosti (bez MDT) interrupce 83, 77, 51, 53, 47, 38, 35, 33, 31, 4 1 3 0 3 0 8 5 2 samovolné 11, 11, 10, 11, 12, 12, 12, 12, 12, potraty 3 0 4 3 3 4 2 1 4 hlášené 94, 88, 61, 64, 59, 50, 48, 47, 45, potraty celkem 7 1 7 3 6 4 0 0 0 Interrupce ze 100 42, 40, 31, 31, 29, 25, 23, 22, 21, ukončených 5 7 4 9 3 0 9 8 5 těhotenství Interrupce ze 9 10 13 11 8 6 6 5 5 zdravotních 533 332 217 036 896 472 019 606 385 důvodů jako podíl ze 8,7 11, 24, 23, 20, 18, 18, 18, 18, všech interrupcí 0 1 0 7 7 5 0 4 (%) Miniinterrupce 87 77 46 40 35 28 26 25 23 933 566 609 333 752 418 253 147 325 jako podíl ze 80, 82, 85, 83, 83, 82, 80, 80, 79, všech interrupcí 4 4 0 9 2 1 7 7 6 (%) Úhrnná umělá 1,5 1,3 0,7 0,6 0,5 0,4 0,4 . . potratovost 4 2 5 5 8 7 4 Úhrnná samovolná 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 . . potratovost 1 9 5 4 5 5 5 Úhrnná plodnost 1,8 1,7 1,4 1,1 1,1 1,1 1,1 . . 9 2 4 8 6 4 4 Úhrnná intenzita 3,6 3,2 2,3 2,0 1,9 1,7 1,7 . . ukončených 7 5 7 0 1 7 4 těhotenství včetně MDT Pramen: Z. PAVLÍK a kol., Populační vývoj ČR 1990-2002, UK Praha, 2002, s. 50 Pohyb obyvatelstva v ČR v roce 2002, 2003, ČSÚ Praha, 2003, 2004 Obr. 2: Vývoj počtu potratů v ČR v období let 1988-2003 Pramen: Pohyb obyvatelstva v České republice za rok 2003 (www.czso.cz) Výrazná redukce úrovně umělé potratovosti se postupně projevila (viz tab. 1): § v poklesu indexu umělé potratovosti -- ukazatel se snižoval především na počátku 90. let (z 85 v roce 1989 na 51 v roce 1994); § o dlouhodobě se snižujícím podílu nechtěných těhotenství svědčí také pokles podílu interrupcí na celkovém počtu ukončených těhotenství (z 2/5 na počátku 90. let na zhruba 1/5 v roce 2003); § po roce 1987 došlo k rychlému rozšíření potratů prováděných jako tzv. miniinterrupce-- podíl miniinterrupcí, zpoplatněných méně než ostatní metody, se pohybuje od počátku 90. let na úrovni kolem 80 % ze všech provedených umělých potratů; § ve zvýšení podílu samovolných potratů na celkové potratovosti - mírný vzestup indexu samovolné potratovosti po roce 1994 (vzestup z cca 10,5 až 11,0 na 12,5) nebyl projevem zhoršování zdravotního stavu těhotných žen, ale spíše posunu rození dětí do vyššího věku, kdy roste také riziko samovolného potratu; § skokový vzestup podílu interrupcí provedených ze zdravotních důvodů na dvojnásobek mezi lety 1992 a 1993 (z 11 % na 23 %) také nesouvisel se zdravotním stavem žen, ale se "sociálním cítěním" některých lékařů, kteří po zavedení poplatku za interrupci provedenou z jiných než zdravotních důvodů takto "osvobodili" část žen od jejich zaplacení. V roce 2003 tak bylo registrováno pouze něco málo přes 29 tisíc interrupcí, nejméně od liberalizace legislativy v roce 1957. Od roku 2000 se úhrnná umělá potratovost snížila pod úroveň 0,5 interrupcí na jednu ženu, tj. na méně než třetinu stavu z roku 1988 (1,56). Devadesátá léta 20. století tak představují radikální přechod od socialistické éry, kdy byly umělé potraty vnímány jako běžná metoda dodatečného zabránění nechtěným těhotenství, k situaci, kdy hlavní důraz je kladen na prevenci, tedy na užívání spolehlivé antikoncepce. Interrupce dnes slouží spíše jako nouzové východisko z krizové situace. Příčiny poklesu potratovosti v 90. letech: § nejdůležitějším faktorem snižování úrovně umělé potratovosti bylo rozšíření moderní antikoncepce (především hormonální) -- zatímco v roce 1990 používalo lékařem předepsanou antikoncepci jen 17% žen, v roce 2000 to již bylo 39% žen fertilního věku. § propad intenzity potratovosti byl urychlen zpoplatněním interrupcí od roku 1993, pouze potraty provedené ze zdravotních důvodů jsou nadále prováděny bezplatně; Z mezinárodního srovnání (viz tab. 2) je zřejmé, že úrovní umělé potratovosti již ČR náleží mezi vyspělé evropské země. Naše údaje navíc vycházejí z úplné registrace potratů, která spíše znevýhodňuje pozici České republiky mezi ostatními zeměmi, jejichž údaje jsou často neúplné. Tab. 2: Úhrnná umělá potratovost ve vybraných evropských zemích kolem roku 1990 a 2000 Stát 2000 1990 Podíl Stát 2000 1990 Podíl žen do žen do 25 let 25 let (%)*) (%)*) Belgie 0,18 . 45,0 Velká 0,51 0,41 52,5 (1998) Británie (1998) (1992) Španěl 0,19 0,13 44,1 Švédsko 0,56 0,65 42,8 sko (1999) Německ 0,24 0,20 38,1 Slovins 0,58 0,96 29,8 o (1999) (1992) ko Nizoze 0,25 0,18 43,9 Litva 0,59 . 30,7 msko (1992) Itálie 0,33 0,40 32,4 Maďarsk 0,83 1,22 35,5 (1998) o Finsko 0,33 0,34 45,2 Lotyšsk 1,04 . 33,2 (1999) o Franci 0,36 0,37 37,4 Bulhars 1,25 2,37 37,7 e (1997) (1992) ko (1999) Dánsko 0,45 0,50 38,1 Estonsk 1,33 . 36,8 (1999) (1992) o Sloven 0,45 1,23 28,8 Rumunsk 1,51 6,07 29,2 sko o ČR 0,47 1,54 28,7 Bělorus 2,04 . 35,6 ko (1997) Norsko 0,49 0,49 48,7 (1991) Poznámky: *) podíl na úhrnné umělé potratovosti kolem roku 2000 kromě ČR a SR jsou ukazatele počítány z měr umělé potratovosti za pětileté věkové skupiny žen Pramen: Z. PAVLÍK a kol., Populační vývoj ČR 1990-2002, UK Praha, 2002, s. 55 V roce 1990 byla Evropa úrovní potratovosti zřetelně rozdělena na východ a západ: - v severní, západní a jižní Evropě úhrnná umělá potratovost zřídkakdy přesahovala hodnotu 0,5; - v postkomunistické střední a východní Evropě naopak málokdy klesla pod úroveň 1,0. V některých východoevropských zemích byla úroveň potratovosti zvláště vysoká: - krátce po legalizaci potratového zákonodárství a při naprosto nedostatečné znalosti a dostupnosti moderní antikoncepce dosáhla úhrnná umělá potratovost v Rumunsku v roce 1990 hodnoty více než 6 potratů na jednu ženu, - podobně vysoká byla úhrnná umělá potratovost podle některých odhadů také v Rusku a v dalších evropských republikách bývalého Sovětského svazu. V zemích Evropské unie a v Norsku se v 90. letech intenzita potratovosti příliš neměnila, téměř ve všech východoevropských zemích byl zaznamenán její silný pokles -- detailní údaje viz v tab. 2. Přestože úroveň umělé potratovosti je již v ČR poměrně nízká, složení interrupcí zde stále připomíná předchozí socialistický model potratového chování: - v západoevropských zemích připadne značná část umělé potratovosti na ženy do 25 let (typicky kolem 40 %, ve Velké Británii dokonce téměř 53 %), - v ČR (a obdobně i na Slovensku, ve Slovinsku a v Rumunsku) je to stále méně než 30 %. Obr. 3: Míry potratovosti podle věku v ČR v roce 2002 Pramen: Pohyb obyvatelstva v České republice za rok 2002 (www.czso.cz) Názorně je projev této skutečnosti znázorněn v obr. 3, z nějž vyplývá vrchol intenzity umělé potratovosti v ČR ve věku 29-31 let. Lze konstatovat, že pravděpodobně jde spíše o dočasný efekt generační změny v potratovém chování: - zatímco generace žen narozených po roce 1975 si zvykly používat moderní antikoncepci od počátku svého sexuálního života, - ženy narozené o 5 či 10 let dříve se brání nechtěnému těhotenství méně často a odmítají narození nechtěného dítěte spíše interrupcí; tomu odpovídá i skutečnost, že interrupce podstupuje řada vdaných žen opakovaně. Protože je nepravděpodobné, že by se mladší generace odklonily od používání efektivních prostředků zabránění těhotenství, zdá se, že s postupující generační obměnou se i charakteristiky umělé potratovosti přiblíží logičtější struktuře -- většina interrupcí se pak bude týkat mladých, neprovdaných a bezdětných žen, které nikdy žádnou interrupci nepodstoupily. Závěr Úroveň umělé potratovosti klesala v Česku výrazněji než v ostatních postkomunistických zemích střední Evropy s výjimkou Polska, kde došlo na nátlak katolické církve a konzervativních politických kruhů od roku 1993 k téměř úplnému zákazu provádění interrupcí. Podstatné je také konstatovat, že po celé období poklesu úrovně potratovosti byla v ČR zachována liberální potratová legislativa, politické pokusy o omezení přístupu žen k interrupcím byly spíše ojedinělé. Je proto zřejmé, že hladinu potratovosti lze drasticky snížit i bez použití restriktivních zákonů, tedy při respektování práva žen rozhodnout o osudu svého těhotenství.