Než doopravdy začneme: nZapalte si kahany. Každý půlstůl si vezme jedno podložní sklíčko a kápne na něj MALOU kapku fyziologického roztoku. V ní vyžíhanou kličkou rozmíchejte jeden z kmenů. Půlstůl nejdále od tabule rozmíchá K, druhá polovina téhož stolu L, dále M a N, P a Q, R a S (kmen S bude zpracovávat půlstůl nejblíže k tabuli). Pořádně to rozmíchejte v.kapce a roztáhněte do plochy. Kahan zhasněte. Během výkladu nám to výhodně uschne. nUdělejte POUZE TOTO, nepokračujte v barvení – to budeme dělat až po výkladu! Ještě technické upozornění – desinfekce rukou nJak jste si všimli, namísto lavorů s chloraminem se v zadní části praktikárny objevila desinfekce SPITACID a vedle mýdla i mýdlo tekuté. Spitacid se používá tak, že se nanese na suché ruce, důkladně se promnutím dopraví na všechna místa hřbetu ruky a dlaně a nechá se působit do zaschnutí. Teprve pak lze ruce umývat mýdlem či tekutým mýdlem! NA STOPĚ PACHATELE Díl čtvrtý: Enterobakterie (a spol.) Mikrobiologický ústav uvádí L Opět začneme testíkem… nKteré jsou klinicky významné G+ koky? nStafylokoky, streptokoky, enterokoky nA které klinicky významné G+ tyčinky? nNapř. listerie, koryneformní tyčinky, bacily nJak odlišíme od ostatních koků stafylokoky? nPozitivní katalázou a růstem na 10 % NaCl nJak rozlišíme streptokoky od enterokoků? nStreptokoky nerostou na SB ani na ŽE půdě. Pomoci nám může i PYR test Testík pokračuje… nJak můžeme navzájem rozlišit enterokoky? nArabinosovým testem, případně EnCOCCUS nNa která atb jsou rezistentní enterokoky? nCefalosporiny, ale i makrolidy, linkosamidy, E..faecium navíc i na ampicilin nCo jsou to MRSA a VRE a proč nás zajímají? nJsou to multirezistetní epid. závažné kmeny nJak poznáme listerie? nRostou i při nízkých teplotách, vysokých koncentracích NaCl, lze využít chromog. půdy A testík ještě pokračuje… nCo je palisáda a jak souvisí s korynebakterii? nRaně středověké opevnění z kůlů. Palisádu připomíná uspořádání koryneformních tyček. nMohou být korynebakteria běžnou flórou? nAno! Jsou jednou z nejběžnějších součástí běžné mikroflóry kůže (vedle stafylokoků) nZ kterých příslušníků rodu Bacillus jde strach? nB. anthracis (Ládínek), B. cereus (špagety) nV čem nám naopak bacily pomáhají? nVyužíváme je při kontrole sterilizátorů Na začátek báseň… nNemůžem vždy slepici nkontrolovat stolici. nJednou projdem drůbežárnou na stolici najdem zdárnou. nPřiletí však holub bělý nzanese tam salmonely. nOdnesou pak vejce npro cukráře – strejce nCukrář – strýček nevinný nnadělá z ní zmrzliny nMládež sní ji s důvěrou na všichni se… Saen MAL Salmonella na MAL agaru 32 eggs-and-salmonella Příběh první nSlečna Tereza je mlsná. Dnes si po obědě dala krémový zákusek. Odpoledne ji začalo bolet břicho, a pochopila, že vzdálit se na delší dobu z domu nelze. Navštívila lékaře, ten jí odebral výtěr z řitního kanálu. Za několik dní volali Tereze z územního pracoviště krajské hygienické stanice. Tereza si byla jistá, že za všechno může krémový zákusek. Ukázalo se však, že její podezření bylo falešné… Kdo je tedy skutečný viník? nBakteriálním viníkem je Salmonella enterica serovar Enteritidis, zkráceně Salmonella Enteritidis nViník – jídlo nemůže být krémový zákusek! Neodpovídá totiž inkubační doba, které je u salmonelóz zpravidla dva dny, někdy ale i týden nViníkem – jídlem se nakonec ukázal být žloutkový věneček, který Tereza zbaštila o dva dny dřív nLidským viníkem bude pravděpodobně někdo v.cukrárně „U hysterické cukrářky“, kde někdo něco nejspíš zanedbal. Právě teď po tom pátrá oddělení hygieny výživy KHS. Může jít o primární či sekundární kontaminaci jídla. 30 salmonella 07 SAsp 33 SALMONELLA 34 Salmonella%20on%20XLD Salmonela 29 salmonella_ec Skutečná vzpomínka as. Zahradníčka nKdyž ještě byl asistent Zahradníček mladý, pracoval rok a tři čtvrtě na (tehdy) městské hygienické stanici. K jeho práci patřila tzv. depistážní činnost při salmonelových infekcích; většinou telefonicky, někdy i osobně nJednou přijeli k domu rodičů, jejichž dítě (asi roční) zemřelo na infekční klinice na salmonelovou sepsi. Bohužel se ukázalo, že rodičům ještě nemocnice nestačila podat informaci o úmrtí dítěte – my jsme naopak mysleli, že to určitě vědí. As. Zahradníček asi v životě nezažil méně příjemnou situaci… Salmonelová endokarditis 31 salmonelová endokarditis 10 YEsp Primární patogeny z řad enterobakterií nEnterobacteriaceae je klinicky nejdůležitější čeleď gramnegativních tyčinek (ale důležitá je i pro ne-klinická odvětí mikrobiologie) nNejhorší patogeny způsobují celkové infekce: je to Yersinia pestis a tzv. antropopatogenní serovary salmonel (serovary Typhi, Paratyphi A, Paratyphi B a Paratyphi C) nZávažné jsou ale i obligátní patogeny působící zpravidla „jen“ střevní infekce. I u nich je však riziko sepse, hlavně u oslabených osob nTýká se to rodů Salmonella, Shigella a Yersinia Mor (Yersinia pestis) 98b black_plagueC_icon 98a bw13b 98 2 Příběh druhý UTI nPaní Mokrá je v péči urologické kliniky pro přetrvávající potíže při močení nPaní Mokrá má podobné potíže opakovaně. Po třech porodech má narušenou svalovinu pánevního dna, léčila se i pro inkontinenci moče. Lékaři ji upozornili, že riziko močové infekce je u ní zvýšené, protože má narušené mechanismy normální obrany proti infekci. Je to trochu bludný kruh, protože opakované infekce stav sliznic dále zhoršují Kdo za to tentokrát může? nViníkem je Escherichia coli, respektive její uropatogenní kmen (uropatogenní E. coli – UPEC) nViníkem by mohla být i kterákoli jiná z podmíněně patogenních enterobakterií (ale i obligátně patogenní kmeny, např. salmonely, se uplatňují) nEscherichia coli je jednou z nejdůležitějších součástí střevní mikroflóry, kde je zdraví prospěšná. Může však i škodit, a týká se to hlavně specifických kmenů: ve střevě EPEC (enteropatogenní EC), ETEC (enterotoxické EC), EIEC (enteroinvazivní EC), STEC (shiga-like toxigenní EC), mimo střevo hlavně zmíněné UPEC. 02 escherichia Stěna močového měchýře s.adherovanými escherichiemi 19 Bladder epit cell with e coli 20 velký Diagram_six_types 16 e ETEC 13 Korneální vřed způsobený ESCO I korneální vřed může způsobit Escherichia coli 01 Ecoli 03 escherichia_coli_1 14 ecoli 14 ESCO 04 ESCO E. coli Přehled enterobaktérií Příběh Patogenita Příklady – Systémová Y. pestis, AP** salmonely 1. Střevní ZP* salmonely, shigely, yersinie 2. Potenciální Klebsiely, enterobaktery, protey, providencie, morganely, citrobaktery, serracie a jiné – Téměř nulová Mnoho druhů, například Pragia fontium a Budvicia aquatica *zoopatogenení **antropopatogenní 15 SEMA pigment Červeně pigmentovaný kmen serracie 24 KLPN plíce 25 KLPN Pneumonia rtg 23 KLPN opouzd 22 KLPN Co tropí klebsielly… Příběh třetí nStudent František je častým návštěvníkem fast-foodů. Hlavně si rád a často pochutnává na jídlech z kuřecího masa. nProto ani hygienici nepřišli na to, které konkrétní jídlo mohlo za jeho průjmové potíže. František si myslel, že má nejspíš salmonelózu. Hygienici mu však vysvětlili, že salmonelóza se přenáší hlavně z.vajíček, kdežto náš viník spíše z kuřecího masa. 36 CAJE Viníkem je totiž nCampylobacter jejuni, gramnegativní zahnutá tyčinka. Nepatří mezi enterobakterie, ale kampylobakterióza je svým průběhem a závažností srovnatelná se salmonelózou nPočet případů u nás je v posledních letech přibližně stejný jako v případě salmonelózy. Těžko říci, do jaké míry kampylobakteriózy skutečně přibylo a do jaké je jen lépe diagnostikována než dříve 35 10 Odbočka, ale pro praxi důležitá: Něco málo o odběru stolice nZatímco na parazitologii a virologii je nezbytná kusová stolice, na bakteriologii sice není chybou ji poslat, ale není nutná nDříve se posílaly výtěry z řitního kanálu na suchém tampónu, nebo takzvané rektální rourky (natíraly se glycerinem, aby odběr nebolel – as. Zahradníček to při svých začátcích ještě zažil, děti ve školce to stejně snášely dost špatně) nDnes je metodou volby tampon zanořený do transportního média (nejlépe Amiesova). Je to právě především kvůli kampylobakterům 97 editedulcer 38 helicobacter Příběh čtvrtý nPan Žáha má problém: pálí ho žáha. nPomalu už neví, jestli je víc doma doma, nebo na gastroenterologii, a fibroskopy polyká častěji než své dříve oblíbené utopence. nPři poslední gastrofibroskopii mu endoskopicky odebrali dva vzorky – jeden poslali na histologické, druhý na mikrobiologické vyšetření nObě vyšetření potvrdila totéž: zločinec je tam. 39 helicobacter%20pylori Tentokrát jen spolupachatel… nPeptické (tedy gastrické či duodenální) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. nDodnes se nejen mezi praktickými lékaři, ale i mezi odborníky liší názory na podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisto je, že jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně tak je ale jisto, že helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl na onemocnění má. Jak zločinec přežívá v extrémně nepříznivém prostředí žaludku? nUpravuje si své mikroprostředí – alkalizuje si ho, štěpě močovinu nMočovina se rozštěpí na kyselý oxid uhličitý, který vyprchá, a zásaditý čpavek, který zůstane a alkalizuje prostředí nŠtěpení močoviny probíhá podle reakce: n nNH2-CO-NH2 + 3 H2O à CO2 + 2 NH4OH 44 helicoa Ureáza Ještě jednou štěpení močoviny (zde místo čpavku NH4OH figuruje amoniak NH3, proto také do reakce vstupuje jen jedna molekula vody – NH3 se ovšem jako plyn okamžitě slučuje s další molekulou vody na NH4OH 40 Helicobacter 43 helicobacter%20pylori 42 helicobacter 37 2631-helicobacter Enterobakterie - metody nPřímé metody nMikroskopie – v praxi má malý význam, protože je jich mnoho a v mikroskopu jsou všechny stejné. Nicméně v praktiku ji použijeme nKultivace – používá se mnoho různých půd nBiochemická identifikace – velmi důležitá nAntigenní analýza – salmonely, shigely, EPEC nNepřímé metody (protilátky) nWidalova reakce u tyfu, protilátky proti yersiniím saenmal3 Fotografie z databáze zločinců 1: Salmonela Saen Endo Endo Saen MAL MAL saenxld XLD PRVUka Fotografie z databáze zločinců 2 Proteus mirabilis, P. vulgaris (dole) prmiKA2 PrmiKA Pro protey je typické, že nerostou jen v.místě inokulace, ale šíří se po povrchu agaru do stran (plazivý růst, Raussův fenomén, také fenomén příbojové vlny Proteus dle as. Petra Ondrovčíka peproteus2 „Je sice pěkné, kolego, že dovedete dekarboxylovat ornitin; mnohem smutnější ovšem je, že se ve většině případů neumíte pořádně plazit!“ 26 PRMI 27 PRMI 28 proteus1 Proteus Fotografie z databáze zločinců 3 Klebsiely a escherichie I Kolonie klebsiel na KA jsou hlenovitější a bělejší než kolonie E. coli… klpn35 esco KA … i když zrovna tohle E. coli je taky poměrně bílé a hlenovité J Fotografie z databáze zločinců 4 Escherichie II Pokud escherichie na KA hemolyzují (a to je dost často), uvede se to případně do výsledku, ale nehodnotí se to jako zvláštní diagnostický znak esly KA Odlišení od ostatních podezřelých (diferenciální diagnostika) nGramovo barvení odliší gramnegativní tyčinky od ostatních bakterií nEndova půda poprvé: rostou na ní z klinicky významných jen enterobaktérie, příslušníci čeledi Vibrionaceae a gramnegativní nefermentující tyčinky nVibrionaceae odliší pozitivní oxidáza nNefermentující odliší to, že nefermentují glukózu (např. Hajnova půda zůstává po kultivaci celá červená, nezmění vůbec barvu) Rozlišení enterobakterií navzájem nEndova půda podruhé: orientační rozlišení obligátních patogenů (většinou L-) a potenciálních patogenů (zpravidla L+) nSpousta dalších půd: XLD, MAL, DC, WB a další na salmonely, CIN na yersinie aj. nBiochemické testy: Hajnova půda, test MIU, Švejcarova plotna, ENTEROtesty aj. nAntigenní analýza zpravidla sklíčkovou aglutinací Úkol 1: Defilé podezřelých (barvení kultur podle Grama) nObarvěte podle Grama čtyři podezřelé kmeny (pro zopakování: natřít, nechat uschnout, fixovat plamenem, poté barvit: Gram 30 s, Lugol 30 s, alkohol 15 s, voda, safranin 60 s, voda, osušit, imerzní obj.) nRozlišíte bakterie podle tvaru a typu buněčné stěny. Pro vzájemné G- tyčinek musíte pokračovat dál. Kult9 Úkol 2 Otisky prstů (kultivace) nPopište kolonie gramnegativních tyčinek na KA a Endově půdě. Zvláště si všimněte toho, že některé z.nich jsou laktóza negativní a jiné laktóza pozitivní p Úkoly 3 (a, b, c): Gramnegativní tyčinky - rozlišení nÚkoly proveďte dle protokolu. Pamatujte: nEnterobakterie jsou oxidáza negativní (s.výjimkou rodu Plesiomonas, který k nim byl nedávno přiřazen) a vždy štěpí glukózu nVibria a aeromonády také štěpí glukózu, ale jsou vždy oxidáza pozitivní nGramnegativní nefermentující baktérie (mohou to být tyčinky, ale i kokotyčinky či koky) nikdy neštěpí glukózu. Oxidázu mohou mít pozitivní i negativní Úkol 4 – kultivační a biochemická diagnostika enterobakterií nKrevní agar a Endovu půdu už jste vyzkoušeli. Přepište výsledky kultivace na těchto půdách z úkolu 2 do úkolu 4 nOstatní půdy si prohlédněte. Všimněte si typického vzhledu salmonel na XLD a MAL půdách: kolonie bledé barvy až skoro průhledná, s černým středem (něco jako bílek a žloutek nOdečtěte enterotest. Nezapomeňte, že první reakcí je ONPG, až pak se odečítají reakce v jednotlivých řádcích panelu. Celkově tedy budete pracovat se 17 reakcemi, kód se počítá z pěti trojic a jedné dvojice saenmal2 Salmonela na MAL agaru Příklad ENTEROtestu16 (530 063 = E. coli, 99,89 %, Tin=1,00) 1 2 H 3G 4 F 5 E 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B 17 A První řádek panelu Druhý řádek panelu + S l l l l l l l l l l l l l l l l - S l l l l l l l l l l l l l l l l ? S l l l l l l l l l l l l l l l l ? + - + + + - - - - - - - - + + + + 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 5 3 0 0 6 3 Úkol 5 – antigenní analýza nUvědomte si, že antigenní analýza se nepoužívá zdaleka vždycky nPoužití je v zásadě dvojí: nU obligátních patogenů (salmonely, shigely, yersinie) pro potvrzení diagnózy a pro epidemiologické účely nU střevních izolátů E. coli v případě, že je podezření na EPEC nebo STEC (ostatní skupiny se zpravidla takto neurčují) Úkol 6 – testy antibiotické citlivosti nAntibiotická citlivost se zásadně neurčuje u kmenů ze stolice. Až na výjimky je tu totiž podání antibiotik kontraindikováno, neboť prodlužuje dobu, po kterou trvá dysmikrobie a paradoxně prodlužuje dobu vylučování patogena ze střeva nUrčuje se tedy zpravidla u kmenů z moče, proto i antibiotika zahrnují léky používané k.léčbě močových infekcí (např. furantoin) Ještě k testům citlivosti nV našem případě testujme tři kmeny, které jsme určili jako Escherichia coli, Klebsiella sp. a Proteus mirabilis. Kmen salmonely netestujeme, přestože je patogenem. nPoužijeme sady GNTM (základní pro moče) a G2 (rozšířená sada) nVýsledky testů citlivosti se liší u jednotlivých půlstolů, neopisujte! Asistent má k dispozici kontrolní rezistence. nDo protokolu zapište římskou číslici (I až VIII), označující váš půlstůl Tabulka zón citlivosti – test GNTM Antibiotikum Zkratka Referenční zóna Ampicilin (rozšíř. penic.) AMP 17 mm Cefalotin (CS 1 gen) KF 18 mm Ko-trimoxazol (směs) SXT 16 mm Nitrofurantoin (nirofuran) F 17 mm Ciprofloxacin (chinol 3G) CIP 21 mm Kyselina oxolinová*(ch1G) OA 19 mm Doxycyklin (tetracyklin) DO 16 mm *alternativně norfloxacin (NOR) Tabulka zón citlivosti – test G2 Antibiotikum Zkratka Referenč. zóna* Cefuroxim (CS 2 gen) CXM 23 mm Cefotaxim (CS 3 gen) CTX 23 mm Ceftazidim (CS 3 gen) CAZ 18 mm Ko-amoxicilin (aminopnc*) AMC 18 mm Aztreonam (monobaktam) ATM 22 mm Chloramfenikol C 18 mm Kolistin CT 10 mm amoxicilin + kyselina klavulanová coby inhibitor betalaktamázy Diagnostika čeledi Vibrionaceae nProvádí se podobně jako u enterobakterií, ale jsou oxidáza pozitivní. nMikroskopicky jsou vibria pohyblivé, zahnuté tyčinky nPoužívá se také speciálních půd, například alkalická peptonová voda a TCŽS (Thioglykolát, cystein, žlučové soli) nPoužívá se obdobných biochemických testů, jako u enterobaktérií nMusí se ovšem vybrat správná matice 47 vibrio_cholera_em Úkol 7: Diagnostika čeledi Vibrionaceae nÚkol provedeme pouze teoreticky nZadáte-li kód, který vám u enterobakterií vydal výsledek E. coli, vyjde vám v tomto případě výsledek jiný nOpište si do protokolu výsledek z následující stránky. Všimněte si, že úplně stejný enterotest dává zcela jiné výsledky, je-li kmen OXI +. Kód 530 063 – u enterobakterií E. coli Pořadí Název % pravd. T index 1. Vibrio alginolyticus 45,40 0,526 2. Vibrio cholerae 32,33 0,452 3. Aeromonas sobria 9,23 0 0,372 Použito počítačového programu TNW Lite, matice „Glukózu fermentující – OXI + (Vibrionaceae)“ 45 vibrio%20comma%20asiatic%20cholera 46 cholera 11 VIsp Vibrio sp. Úkol 8: Diagnostika kampylobakterů a helikobakterů nKampylobaktery a helikobaktery si s.předchozími bakteriemi nespletete, protože nerostou na běžných půdách nProhlédněte si kultivační výsledky kultivace kampylobaktera a helikobaktera na jejich speciálních půdách nProhlédněte si také specifické testy k.jejich určení Heli cinaedi Helicobacter cinaedi Jeden méně známý helikobakter Několik poznámek k diagnostice kampylobakterů nKampylobaktery vyžadují v zásadě čtyři věci: nSvoji černou půdu – nemá specifický název, říkáme jí „půda pro kampylobaktery“ nZvýšenou teplotu na cca 42 °C. Jsou to totiž primárně ptačí patogeny a ptáci mají vyšší tělesnou teplotu nZvýšenou tenzi CO2 nProdlouženou dobu kultivace – nikoli 24, ale 48 hodin Několik poznámek k diagnostice helikobakterů nV jejich diagnostice se používají speciality: nMikroskopický a kultivační průkaz nPrůkaz ureázové aktivity přímo ve vzorku tkáně. Je to jediná výjimka z pravidla, že biochemické určení se vždy týká kmene a nikdy vzorku. Je to proto, že za ureázovou aktivitu ve vzorku zde nic jiného než helikobakter nemůže být zodpovědno. nJeště obskurnější je tzv. urea breath test – jediné mikrobiologické vyšetření, na které potřebujete celého pacienta 41 Helicobacter-Urease-Test Rychlý ureázový test Urea breath test nPacientovi se podá radioaktivně značená močovina nU zdravého močovina projde do dolní části trávicího traktu a vyloučí se stolicí nJe-li přítomen helikobakter, rozštěpí se už v.žaludku a značený CO2 se objeví ve vydechovaném vzduchu. Čím více značeného CO2, tím více helikobaktera nPojišťovna proplácí jen u dětí (pokud víme) Nashledanou při dalším dílu! 99 PRMI a ESCO - malůvka Malováno pomocí protea a escherichie Použity obrázky z adres: 1 res2.agr.ca/lethbridge/emia/SEMproj/ecoli_e.htm. 2 www.steve.gb.com/science/model_organisms.html. 3 http://www.biotox.cz/toxikon/bakterie/bakterie/obr/escherichia_coli_1.htm 4 až 13 www2.mf.uni-lj.si/~mil/bakt2/bakt2.htm. (+ 1 a 2 z Lebrbofr a 1 a 2 z Hemofilů) 14 15 my.opera.com/MCOB/albums/show.dml?id=46597. 16 http://www.frankpasternak.com/e.coli_food_illness_wisconsin.jpg 17 a 18 pathport.vbi.vt.edu/minet/pathogens/E-coli.html. 19 20 http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia 21 http://zdsys.chgb.org.cn/VFs/Figures/Escherichia/ETEC.png 22 http://www.icbm.de/pmbio/mikrobiologischer-garten/pics/pat02a.jpg 23 http://www.bact.wisc.edu/Microtextbook/images/book_4/chapter_2/2-50.jpg 24 http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/L10.jpg 25 http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Klebsiella 26 http://www.infektionsnetz.at/test/bilder/mikroskop/proteus_r.jpg 27 http://www.icbm.de/pmbio/mikrobiologischer-garten/pics/pat05.jpg 28 http://faculty.smu.edu/ayati/proteus/proteus1.gif 29 http://www.fehd.gov.hk/safefood/library/salmonella/images/salmonella_ec.jpg 30 http://www.giantmicrobes.com/images/doll/salmonella.jpg 31 http://www.som.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/McPath/GR_Heart/Heart15.jpg 32 http://www.homemade-dessert-recipes.com/images/eggs-and-salmonella.gif 33 http://www.uwec.edu/piercech/Bio/Pictures/SALMONELLA.jpg 34 http://www.microbiology.org.uk/enquiries.html 35 http://biology.plosjournals.org/archive/1545-7885/3/1/figure/10.1371_journal.pbio.0030040.g001-M.jp g 36 www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no1/altekruseG.htm. 37 www.medizin.de/gesundheit/deutsch/1568.htm. 38 www.mtc.ki.se/groups/granstrom/helicobacter.htm. 39 http://vietsciences.free.fr/nobel/medecine/images/helicobacter%2520pylori.JPG 40 http://www.dpc-buehlmann.at/images/Helicobacter.jpg 41 http://de.wikipedia.org/wiki/Helicobacter-Urease-Test 42 - 44 www.univie.ac.at/hygiene-aktuell/helicobacter.jpg 45 www.sld.cu/ngaleria/expo7/7.html