oncepce záchrany obětí při CBR událostech Pavel CASTULIK B 050 Vojenská chemie, toxikologie ochrana před vysoce toxickými látkami Přírodovědecká fakulta Masarykovi university Brno Jaro 2011 i Nenadálý charakter teroristických i průmyslových incidentů s přítomnosti chemických, bakteriologických, radiologických materiálů (CBR), vyžaduje provádění záchranných činností v kontaminovaném prostředí. V případě úniku chemických toxických látek ie rozhodujícím faktorem rychlost provedení záchran obětí a poskytnutí neodkladné zdravotní péče Příspěvek uvádí srovnání dvou taktických přístupů při záchraně obětí v případech nenadálých incidentů s použitím CBR materiálů 2 - PŘI HODNOCENÍ ÚSPĚCHU ZÁSAHU JSOU ZÁCHRANÁŘI POSUZOVANÍ NA ZÁKLADĚ SKUTEČNÉ SCHOPNOSTI ZACHRÁNIT LIDI JAKO „ŽIVÉ"...... ■ Tzn. V co neikratším čase po vzniku incidentu Proč jsme málo připraveni? nás se to nestane Tradiční přístupy řešení selhávají Je zapotřebí zpracovat a ověřit nové postupy činností v kontaminovaném prostředí a zacházení s kontaminovanými osobami Je zapotřebí nových prostředků, zařízení a materiálů Je zapotřebí nový výcvik a výuka Skomírající výzkum a vývoj technologií Nedostatek ČK, €, $, „ Způsoby ochrany civilního obyvatelstva jsou na úrovni před I. světovou válkou Nemocnice nejsou připraveny na příjem kontaminovaných pacientů Povědomost a výchova obyvatelstva pro CO je velmi nízká Úroveň přípravy žáků ZŠ a SŠ je nedostatečná Desetitisíce vysokoškolských studentů jsou vyloučeny z přípravy CO a První pomoci Dobrovolné organizace jsou nedostatečně zapojeny do CO V koncepcích převládají byrokratické a administrativní přístupy namísto akčních V rámci IZS jsou existující legislativní, kompetenční, odborné a takticko-technické rozpory a nedostatky Obavy z neznámého stupňů k úspěšnému selhávání urgentních zásahů álo důsledné koncepty"________ Nejednoznačné doktríny na strategické, operační a taktické úrovni Nekonzistentní zpracování standardních činností a interoperability složek (typové činnosti) Nedostatky ve vnitřní a vnější komunikaci záchranných složek Nedostatečné technické vybavení a jeho interoperabilita Nedostatečný, nekonzistentní a málo soustavný výcvik a provádění cvičení Nedostatečné vyhodnocování a zlepšování schopností a kapacit k provádění zásahů CBR nebezpečné materiály Riziko použití CBR Ve vztahu k potenciálnímu použití chemických, bakteriologických nebo radiologických materiálů největší riziko představují chemické látky Racionální důvody jsou v jejich snadné dostupnosti, velké kvantitě, rozsáhlé variabilitě, snadné přepravě a použití, obtížné identifikaci a rychlým inhalačním zasažením osob Riziko použití CBR vládnutí chemického útoku je při záchraně nechráněných osob je mnohem náročnější vzhledem k nutnosti rychlého zásahu, kdy přerušení další expozice osob a poskytnutí první pomoci, včetně podání antidot je rozhodující v prvních minutách od incidentu Rovněž co nejrychlejší transport do nemocničního zařízení a následná klinická opatření rozhodují o úspěšnosti léčebného procesu a rehabilitace obětí. Dilema pro oběti Být čistý nebo mrtvý ■ Cekání pacientů než budou po dekontaminaci přesunuti do "čité bezpečné zóny", kde by jim byla poskytnuta první pomoc, podání antidot a podpora dýchaní může vyústit k výjimečně —ěiotým mrtvolám-------- ■ Patologie a pohřební služba dozajista ocení, že nakládání s takovýmito zemřelými nebude způsobovat nebezpečí kontaminace 10 Zásah během HODINY nebo raději během PŮLHODINY První hodina či Půlhodina záchranv-a-- poskytnutí zdravotnické péče~obětem od vzniku incidentu je rozhodující pro jejich přežití a "^pěšTíostuzdraverri~^ Pokud je delší zdržení v poskytnutí zdravotní pomoci obětem, potom je následná léčba a přežití pacientů mnohem komplikovanější Záchranáři musí reagovat velmi rychle a samostatně v kontaminovaném prostředí i s kontaminovanými oběťmi Kurdistán-Halabja-použití yperitu a tabunu Detekce a identifikace hazardních materiálu Detekce výbušnin a identifikace improvizovaných výbušných prostředků Identifikace symptomů zasažených osob Detekce a identifikace chemických látek Detekce a identifikace radiologických látek Detekce a identifikace biologických látek Sarinový útok v Tokijském metru INTUBACE A ADMIMS.1 POUZE SE SVOLENÍM I NYCH PROSTŘEDKU Identifikace incidentu na základě symptomů !!!!! a základě zkušeností událostí konvenčního teroru a rovněž z chemických incidentů středně raněné/zasažené oběti přijedou do nemocnice sami nebo za pomoci přítomných osob (ve skutečnosti jako první záchranáři) 1 Ve skutečnosti tato kategorie obětí budou první zvěstové, nesoucí důkazy, že nedošlo ke konvečnímu incidentu ■ Oficiální informace k jakému druhu nekonvenčního incidentu došlo nebude k dispozici dříve než asi za hodinu anebo ještě později ■ V této situaci je důležité pro zdravotnický personál, že bude schopen stanovit příčiny zranění na základě znaků a symptomů, které se projevují u obětí ■ Tento přístup identifikace zranění na základě symptomů (do té doby než bude formálně identifikovaná nebezpečná látka) musí být použít i pro základní podporu zachování životních funkcí včetně neodkladné nemocniční specializované péče 15 Určení klinických symptomů obětí bčáteční identifikace prítomnosti expoziční látky musí nezbytně vycházet z principu rychlého vyhodnocování symptomů a chování exponovaných osob Symptomy nejsou typické pro konvenční incident (exploze,požáry, dopravní nehody, zemětřesení, aj.) Mezi oběťmi jsou také záchranáři Většina obětí má podobné symptomy Nárůst symptomů je v závislosti na blízkosti k epicentru incidentu (rozsahu expozice) Neurčitost stavu obětí je ovlivněna zpožděním projevů znaků a symptomů zasažení Zdravotní stav obětí se může dále zhoršovat s časem Všichni záchranáři se musí učit a praktikovat identifikaci znaků a svrnotomů zasazení osob Symptomatické třídění Kateqorie toxických symptomu (včetně podobných svcholoqických) bv měla být zaměřena především na skupiny látek: ■ dráždivých ■ dusivých ■ cholinogerních (nervově-paralytických) ■ zpuchýřujících ■ leptavých ■ krevních jedů ■ halogenových uhlovodíků a ■ toxinů NERVE AcJEMT^i PHOTO OF PINPOINT PUPIL USAAfRICD PROJECT, PODTÉCT, SÚST* Zasažení kuže yperitem _ Iránský voják Dánský Současné požadavky na IZS záchranářů ■ V současné době jakýkoliv zásah proti podezřelým teroristickým, či kriminálním prostředkům je nezbytné provádět s ohledem na možnou přítomnost chemických, biologických a radiologických nebezpečných látek a materiálů. ■ Záchranáři musí být adekvátně technicky vybaveni, mít prověřené operační postupy a procházet soustavným výcvikem, vzděláváním a realistickými cvičeními pro činnosti prováděné v kontaminovaném prostředí. 20 Působnost záchranářů Police Protiteroristická Záchrana ZZSa Nemocnice Nemocniční péče Vyšetřovací Střet zájmů mezi obětí a záchranářem závisí na úhlu pohledu RANÁŘE- POHLED Z POZICE OBĚTI POSUZUJME SITUACI Z POHLEDU ZÁJMU OBĚTI I ZA CENU MOŽNÉHO OHROŽENÍ ZÁCHRANCE 22 Střet zájmů mezi pacientem a bezpečností nemocnice POHLED Z POZICE NEMOCNICE POHLED Z POZICE PACIENTA ZDRAVOTNÍ PECE BY MELA BYT POSKYTOVANÁ Z POHLEDU ZAJMU OBETI I ZA CENU PŘIMĚŘENÉHO RIZIKA PRO NEMOCNIČNÍ ZAŘÍZENÍ Fáze urgentní péče o oběti patření pro záchranu obětí zasažených CBR nebezpečnými materiály lze rozdělit na 6-7 následujících fází: Rychlé vyhledání a vyjmutí obětí z prostoru ohrožení Počáteční přednemocniční péče poskytnutá účastníky incidentu(hasiči, policie, občané) a zejména ZZS Počáteční třídění a evakuace obětí za účelem dopravení obětí na základě priority do odpovídajícího nemocničního zařízení Sekundární třídění, zraněných na příjmu a s následnou neodkladnou nemocniční péčí nebo pro přesun pacientů do jiného zařízení, která má vhodnější specializaci a kapacity Soustavná nemocniční péče v nemocničním zařízení včetně rehabilitace Propuštění, s následnou pokračující péčí a rehabilitací zdravotní a psychologickou v podmínkách komunity Principy zásahu při CBR incidentu Při CBR incidentech priority zásahů ve prospěch obětí jsou následující: Přerušení expozice Resuscitace a antidota Přednemocniční neodkladná péče Dekontaminace Transport do nemocnice Neodkladná (definitivní) nemocniční péče Post-traumatologická péče Zásady při záchraně obětí na místě incidentu amostatná/vzáiemná pomoc obětí Nejúčinnější opatření pro přerušení expozice obětí je jejich okamžité opuštění ohroženého prostoru a okamžité provedení improvizovaných opatření samostatné dekontaminace ještě před příchodem záchranářů Okamžité odstranění kontaminovaného oděvu Mechanické odstranění CBR látek s nechráněných částí těla Výplach očí, nosu a úst vodou Zásady chování civilního osob při CBR incidentech musí být součástí základních znalostí o osobní ochraně Asistovaná pomoc Vyvedení z ohroženého prostoru Odstranění oděvu Ochrana dýchání-nasazení ochranné masky/podpora dýchání ventilátorem Dekontaminace nekrytých částí těla, výplach očí, nosu, úst, otevřených ran a jejich překrytí proti další kontaminaci Podání antidot na základě symptomů Provedení úplné dekontaminace, pokud tím není prodlení s ohrožení života Odsun na místo první pomoci nebo přímo do nemocnice 26 1. Asistence obětem schopným opustit scénu samostatně 2. Záchrana obětí ležících na okraji hranice scény a projevujících znaky života 3. Záchrana obětí ležících v centru scény a projevujících znaky života 4. Vyproštění obětí ležících v centru scény bez znaků života ■ Rychlé nalezení, vyproštění, předběžné třídění a evakuace obětí mimo nebezpečné prostředí za účelem omezení/vyloučení další expozice obětí nebezpečnou látkou jak inhalačné tak i perkutánně 28 ■ Urgentní podporu dýchání a zabezpečení dalších základních životních funkcí, včetně podání antidot ■ Tyto činnosti se musí provádět v prvotní fázi incidentu na základě symptomatickych projevů zasažených osob. ■ Další upřesnění specifické pomoci lze korigovat až po získání věrohodných údajů o přítomné nebezpečné látce. ■ Nutno podotknout, že takovéto informace mohou být k dispozici i se značným zpožděním. ■ Dílčí dekontaminace nekrytých částí těla zejména obličeje a dlaní rukou je žádoucí k zabránění dalšího přenosu kontaminace 29 Současný urgentní zdravotnický řetězec Vyhledání . , 3 0 Přerušeni ex záchrana 30 Principy zásahu při CBR incidentu Scéna CBR incidentů bývá rozdělena zpravidla na tři (3) zóny: — Nebezpe6fré-(kontaminovaná) zóna je prostor za vnitřním kordonem, ze kterého jsou oběti zachraňovány — Redukovaná zóna je prostor kde oběti jsou dekontaminovány a i neodkladná první pomoc je poskytována — Bezpečná zóna je pro dekontaminované pacienty a poskytování přednemocniční neodkladné péče před jejich evakuací do nemocničních zařízení. V prostoru nebezpečné zóny HZS a záchranáři provádí vyhledávání a evakuaci obětí a jejich přesun do redukované zóny Zdravotničtí záchranáři podle současné praxe zpravidla nevstupují do Tuto praxi je nezbytné přehodnotit a připravit i I zdravotnické záchranáře pro činnost v I kontaminovaném prostředí pro řízení třídění obětí a poskytování urqentní pomoci přímo na místě Principy zásahu pokrač. secřmy~oběti a zachrajwipřicházejíči^^ěběžpečné zóny podezřelého CBR incidentu je nutné posuzovat jako kontaminované Všechny osoby přijímající kontaminované oběti musí mít nasazeny osobní ochranné prostředky Primární třídění obětí (triage sieve) probíhá po přísunu na redukovanou zónu před provádění úplné dekontaminace. Během dekontaminace jsou možná jenom urgentní opatření na záchranu života jsou prováděny (uvolnění dýchacích cest, stavění krvácení, podpůrná ventilace, antidota aj.) Po provedení dekontaminace jsou oběti opět tříděny pro potřebu provádění neodkladné péče a přesun do bezpečné zóny s následným transportem do nemocnice Rychlá evakuace z kontaminovaného prostoru N EC HRÁ NEW í A NEVYCVIČENÍ ÁCHRANAŘI ZDŔÄ^DTNLSLUŽB U POTENCIONÁLNI OBÉTf „Kategorie A" OOP je nutná v ohnisku incidentu Priorita záchrany obětí: Ochrana dýchání a podání antidota Auto-injektory s antidoty ■ Okamžitá dekontaminace nekrvté ookožk Dekontaminace pokožky Opatření a technologie k provedení dekontaminace pokožky osob jsou nejvyšší prioritou při záchranných opatřeních civilních osob, které jsou obecně nechráněné. Rovněž okamžitá dekontaminace pokožky záchranářů je nezbytně nutná k zachování jejich schopnosti plnit předepsané úkoly. Dekontaminace pokožky zasažených osob je časově velmi urgentní a neodkladná. Jakékoliv zpoždění dekontaminace má značný vliv na zvýšení počtu obětí a komplikace při úspěšnosti lékařské péče Soustředění obětí ární třídění slouží k účelu urgentní pomoci a priority pro primární dekontaminaci Děti jsou prioritně tříděny neboť stejné množství expozice to CBR způsobuje rychlejší vetší toxický účinek nežli pro dospělé oběti Děti jsou rovněž více náchylné na podchlazení nebo na přehřátí organizmu H : h H 43 MISTO INCIDENTU MRTVÍ [ DOČASNÁ MÁRNICE Koncept dekontaminace obětí chodící nechodící nechodící llNDIVIDUALN DeKONTÁM ROMADNÁ EKONTÁM úplná dekontám OKAMŽITÁ dekontam mixed ■\trauma &cbr příjem přesun propuštěni Přesun obětí na dekontaminaci Odstranění oděvu=urgentní dekontaminace Okamžitá dekontaminace chodících obětí Dekontaminační stanice Dekontaminace nechodících pacientů Způsob přesunu obětí do nemocnice Dekontapd místo Třídící stanice obětí ransport ■ Urgentní transport obětí do nemocničního zařízení k dalším etapám podpory životních funkcí a specifické léčby obětí na základě symptomů a následně na základě informaci o použité látce a charakteru expozice ■ Pokud kapacity transportu v dané chvíli jsou omezeny, je nutné poskytovat další odbornou neodkladnou péči přímo na místě incidentu 53 Zdravotnické stanoviště pro přednemocniční neodkladnou péči 1NEIVI Zdravotnické stanoviště pro přednemocniční neodkladnou péči Převoz obětí do nemocnice .3 7 1 I NEBEZPECNA-REDUKOVANA BEZPEČNA ZÓNA Přání a realita Dělení scény ĽbKIVfirrfä: ■ NEBEZPEČNÉ-REDUKOVANÉ BEZPEČNÉ ZÓny JSOU SOUČástí havarijních-traumatologických plánů, zásahových postupů včetně jejich aplikace při taktických cvičení ■ V počátečních fázích reálných situací, které budou velmi chaotické bude však vytvoření a udržování těchto zón a zejména důsledná kontrola pohybu osob a materiálu ve mi obtížná ■ Tato situace bude mít negativní dopady na nekontrolované šíření kontaminace a tím bezpečnost obětí, samotných záchranářů, ambulancí(a jiných přepravních prostředků) a nemocničních zařízení ■ Důsledkem bude nejistota v nemocnicích, zda přicházející oběti nejsou ve skutečnosti kontaminovány Část II. NALOŽIT A TRANSPORTOVAŤ OBĚŤ ákladní koncep sobní ochranné prostředky jsou v ambulanci---- Antidota jsou v ambulanci Převažující expozice a kontaminace je formou plynů/par Detekce incidentu na základě znaků a symptomů obětí Většina obětí jsou ambulantní Nejdůležitějším ošetřením je přerušení expozice obětí Svlečení oděvů je dostatečnou dekontaminací pro většinu obětí Přednemocniční péče provedená i v kontaminovaném prostředí Priorita transportu obětí do nemocnice (i v kontaminovaném stavu) Kombinovaná(mixty) zranění (obětí kontaminované s traumatologickým zraněním ohrožující život) prioritně stabilizována i kontaminovaném stavu Úplná dekontaminace bude provedena až v nemocnici 59 ZIT-A-TRANSPORTOVAT ——^^^===—-— Jeden z velmi efektivních a rychlých přístupů při záchraně obětí je založen na co r poskytnutí neodkladné a specializované nemocniční péče. Tento přístup I ' vyžaduje síť nemocničních zařízení s urgentním příjmem dobře připravených pro přijetí i kontaminovaných obětí zejména s kombinovaným zraněním (traumatologické a CBR kontaminace) Záchranáři jsou zejména zaměření na rychlé vyhledání a záchranu obětí a neodkladný transport do nemocnice. Základní podpora dýchaní a ochrana dýchacích cest se zabezpečuje Antidota se aplikují na základě znaků a symptomů v důsledku expozice zejména v případě chemických látek Dekontaminace obětí na místě je omezená (odstranění svrchního oděvu a urgentní dekontaminace důležitých částí nekryté pokožky jako jsou ruce, obličej a krk) Zdravotnický personál ZZS musí dobře vycvičen a technicky vybaven, tak aby mohl bezpečně, účinně a rychle provádět záchranu i kontaminovaných obětí a jejich rychlý transport do nemocničního zařízení 60 Progresivní urgentní zdravotnický řetězec Vyhledání & záchrana Přerušení expozice Primární tndeni Ochrana dýchání Antidota Urgentní Primární dekontam tndeni Okamžitý Transport ISekundárníl tndeni Úplná Nemocniční Propuštění dekontaminace péče z. nemocnice Rehabilitace a post-trauma Záchrana obětí na scéně incidentu Prostor incidentu s obetmi Kontrola symptomů oběti sun oběti "k dekont! 62 Ochrana dýchacích cest oběti Antidota-Autoinjektory Atropin, P A M, Diazepam Kostní aplikace antidot a infuzí 0ŕ ^^^^^^^^ Kostni aplikace antidot a infuzi v kontaminovanem orostredi Ben-Abraham 2003 Acad Emerg Med 10:1407-1410 i Urgentní transport obětí do nemocničního zařízení Jrvní preferovaná varianta je transport přímo do nemocnice která je nejblíže. Jde o co nejrychlejší převoz vážně zasažených obětí přímo do nemocnice i za cenu minimální dekontaminace obětí i ambulance. Tato varianta předpokládá dostatek ambulantních vozidel a povinnou ochranu osádek ambulancí Druhá varianta- krátký transportní cyklus do vzdálenějšího nemocničního zařízení s čistými ambulancemi jezdících mezi nemocnicemi a hranicí nekontaminovanou zóny Třetí varianta- převoz chodících obětí vozidly ostatních složek záchranářů a soukromými vozidly (pokud regulérní ambulance nejsou k dispozici) 67 Transport do nemocničního zařízení Samostatně přijíždějící oběti do nemocnice Urgentní transport do nemocničního zařízení Čtvrtá varianta-představuie nekontrolovaný transport chodících obětí iakymikoliv prostředky, soukromými, taxi a veřejnými dopravními prostředky. Tato varianta je nejméně preferována záchranáři vzhledem k její živelnosti a nekontrolovatelnosti s možností kontaminace dalších osob a objektů. Nicméně s touto variantou je nezbytné počítat zejména z hlediska připravenosti nemocničních zařízení pro bezpečný příjem těchto obětí (případě incidentu se sarinem v tokijském metru tato forma transportu obětí byla převažující) Příjem kontaminovaných obětí v nemocnici ■ alezení/vvproštění obětí a záchrana j jejich života musí T roběhnout v co neikratším čase po vzniku incidentu ■ Přerušení expozice obětí nebezpečnými látkami ■ něné pokožky (obličej, ruce, oči, sliznice) ■ Podpora dýchání ■ Záchrana obětí je prováděna všemi záchranáři v nejkratším čase bez ohledu na jejich původní specializaci ■ Podání antidot musí umět praktikovat všichni záchranáři ■ Neprodlený transport obětí do nemocničních zařízení pro neodkladnou specializovanou péči ■ Počáteční neodkladná přednemocniční péče prováděna na základě symptomů ■ 72 A co dál? ■ Překonat předsudky v evakuaci obětí------ ■ L Evakuovať oběti okamžitě a přímo do nemocnice s chráněnými osádkami ■ II. Evakuovat oběti v krátkém cyklu ambulancemi do nemocnicí ■ III. Příležitostná evakuace soukromými a jinými vozidly-většinou pro chodící oběti ■ IV. AVŠAK značná část obětí bude přicházet do nemocnic samostatně a bez ohlášení ■ Pro všechny varianty nemocnice musí být technicky a personálně připraveny na urgentní příjem kontaminovaných osob ■ To vyžaduje moderní technické vybavení, metodiky a soustavný výcvik/vzdělávání záchranářů Osobní ochrana záchranářů ■ Součástí koncepce osobní ochrany záchranářů musí být osobní základní a další doplňkové ochranné prostředky jakým jsou: ■ Ochranná maska s ventilátorem ■ Ochranný oděv (filtrační/izolační a prádlo z integrované tkaniny) ■ Jednorázové zástěry(chalátv) a návleky na paže ■ Antidota pro vlastní potřebu ■ Osobní dekontaminační soupravy a ■ Náhradní ochranné rukavice ■ Tyto prostředky musí mít každý záchranář u sebe pro okamžité použití na místě incidentu nebo příjmové nemocnice, pokud je i jenom ohrožen expozicí nebezpečných látek Psychologická traumata obětí i záchranářů P. Castulík-CV litel samostatné roty chemické ochrany, praporu chemické ochrany a důstojník chemického oddělení tankové divize Vědecké príprava v oboru dekontaminace Náčelník oddělení dekontaminace Vojenského výzkumného ústavu v Brně Náčelník úseku OPZHN Vojenského výzkumného ústavu v Brně Likvidace chemických zbraní v Iráku Budování Technického sekretariátu u Organizace pro zákaz chemických zbraní (OPCW) v Haagu Vedoucí oddělení pro prípravu inspektorů u OPCW Vedoucí oddělení pro verifikaci skladů chemických zbraní, výrobních objektů CHZ, zařízeních pro likvidaci CHZ, starých a zanechaných CHZ a vyšetřování při použití CHZ Vedoucí inspektor u OPCW Nyní: Konzultant pro CBR záležitosti 76 ■ Člen a lektor Českého červeného kříže (ČČK) ■ Lektor CO v oblasti ochrana-ebyvatel---- ■ Spolupráce ČČK - Universita obrany Brno - GŘ HZS, projekty krizového řízení ■ Lektor pro výstavbu Humanitárních jednotek ■ Lektor mezinárodního Humanitárního práva ■ Člen Výkonné rady Národní společnosti ČČK ■ Člen Dozorčí rady Národní společnosti ČČK 77 78