Obsah přednášky
• Nespecifická a specifická imunitní odpověď
• Zánět
• Regenerace vs. reparace
• Obecné projevy nemocí (horečka, bolest)
• Poruchy funkce imunitního systemu (imunodeficience,
hypersenzitivita, autoimunita)
• Šok
• Stres
Vrozená (nespecifická) imunita
• rozlišení vlastních a cizích buněk – receptory – kódované v
DNA…dědičné
• okamžitá reakce buněk přirozené imunity po rozpoznání vzoru
• IS zaměřen proti bakteriálním esenciálním strukturám ( u
ATB zásah do MTB bakterie kolaterální MTB dráha a
rezistence na ATB)
• ACAMP (Apoptotic Cell Associated Molecular Pattern) – př. PL
na vnější straně obklopují apoptotická tělíska
• identifikace díky ACAR (Apoptotic Cell Associated Receptor)
• o rozvoji imunitní reakce rozhoduje typ b., kt. vzory ACAMP
identifikuje:
– u makrofágů - dochází k tvorbě cytokinů (obecně tlumí
imunitní reaktivitu) díky TH1 lymfocytům
– u dendritických b. - dochází k rozvoji imunitní reaktivity
Vrozená (nespecifická) imunita
• PAMP (Pathogen Associated Molecular Pattern) s patogenem asociované
molekulové vzory
• konzervované mikrobiální struktury – mozaiky povrchových a
nitrobuněčných molekul MO (peptidoglykan, kys. lipoteichová, LPS – u G-,
manany, glukany, bakteriální DNA – hodně C a G a není metylována,
dsRNA)
• jsou identifikovány membránovými receptory PPR (Pathogen Pattern
Receptor):
• sekretované – opsonidy, kt. se váží na mikrobiální stěny a zajistí
identifikaci f. b. (př. Manan Binding Lectin = MBL, kt. se váže na povrchy s
mikrobiálním mananem, a tím se aktivuje komplementový systém tzv.
lektinovou dráhou)
• endocytární - na povrchu f. b., identifikují PAMP, vazba MO na f. b. a
pohlcení, směrování do lyzosomálních kompartmentů b. – vznik antigenních
fragmentů, které jsou po vazbě na HLA II. třídy prezentovány T-lymf
(př. makrofágový receptor pro manózu = MMR)
• signální – identifikace PAMP a aktivace signálního systému NFκB
(transkripční faktor), kt. indukuje expresi genů, jejichž produkty mají
prozánětové účinky a regulují imunitní odpověď (př. Toll-like Receptors =
TLR)
Vrozená (nespecifická) imunita
• fagocytující b.:
– dendritické b. a makrofágy – pohlcují cizorodé struktury, zpracují je a
prezentují je T lymfocytům (dlouhá doba života)
– neutrofilní granulocyty = profesionální fagocyty – efektorové působení v
IS (krátká doba života, doplňovány z prekurzorů v krvetvorných orgánech)
• mastocyty = žírné b. – hodně v kůži, sliznicích a podél krevního řečiště –
obsahují granule např. s histaminem (prozánětové působení)
• NK b. - morfologické znaky lymfoidní větve, efektorový zásah
cytotoxickou aktivitou vůči virem infikovaným b. a b. maligně
transformovaným, modulace krvetvorby cytokiny
• trom – časná obranná reakce a závěrečná fáze zánětové reakce
• ery – na jejich povrchu se mohou vyvazovat potenciálně škodlivé l. např.
imunitní komplexy a nadprodukované cytokiny
• humorální složka přirozené imunity:
– komplementový systém – soustava proteinů v tělních tekutinách,
cytolytické působení proti MO, uvolnění prozánětových působků, jeho
prostřednictvím jsou z těla odstraňovány imunitní komplexy
– interferonový systém – makromolekuly typu cytokinů, přímé protivirové
působení a modulace imunitní odpovědi
Adaptivní (specifická) imunita
• buněčná a humorální
• přítomnost receptorů na antigen (TcR a BcR)
• obrovská diverzita rozpoznávacích struktur (epitopy) –
lineární peptidové fragmenty (TcR), prostorové úseky
proteinů, sacharidů (BcR)
• hypotéza (MacFarlan Brunet): … konkrétní T nebo B lymf jsou
klonálně zmnoženy po stimulaci antigenním podnětem
• genetický princip (Susumo Tonegawy): … řetězce receptorů
pro antigen vznikají somatickou náhodnou rekombinací
genových segmentů v průběhu diferenciace T a B lymf (mnoho
receptorů z mála genů)
• imunologická paměť – po útlumu imunitní reakce se část lymf
přeměňuje na paměťové b., ty při následném setkání se
stejným antigenem zajistí rychlý rozvoj protektivní imunity
Adaptivní (specifická) imunita
Buněčná složka
• T a B lymf a plazmatické buňky, vznikají v kostní dřeni z
lymfoidního progenitoru
• T lymf - putují do thymu (thymocyty), kde se množí a kde
dochází k určení specifity. Buňky zaměřené proti vlastním
antigenům nebo s nefunkčními mechanismy rozpoznávání jsou
ničeny. Asi jen 5 % přežívá a odchází krví do sekundárních
lymfatických orgánů. Zde se setkávají se svým antigenem a
dochází k aktivaci. Po odeznění reakce zůstávají paměťové T-
lymfocyty.
• B lymf - jejich specifita je určena v kostní dřeni, odtud se
uvolňují do krve a osidlují sekundární lymfatické orgány. Jsou
aktivovány především pomocnými TH lymf. Po aktivaci se
zmnoží a část se mění na paměťové B lymf, většina dozraje v
plazmatické buňky, které produkují protilátky a přesouvají se
zpět do kostní dřeně.
Adaptivní (specifická) imunita
Humorální složka
• protilátky
– glykoproteiny, které se nachází v séru a hrají roli při
indukci některých dějů, jako opsonizace a fagocytóza
– spolupracují s buňkami přirozené imunity, pomáhají
jim vyhledat a určit cíl ke zničení
• cytokiny
– široká škála signálních peptidů, některé mají i
hormonální účinky
– slouží ke komunikaci nejen leu, ale i b. kostní dřeně
endotelu a dalších…řídí proliferaci, diferenciaci a
funkci buněk IS
– podílí na procesech zánětu a na neuronálním,
krvetvorném a embryonálním vývoji organismu
– nejsou uloženy v žlázách (jako hormony), jsou rychle
syntetizované a vylučované různými buňkami většinou
po stimulaci
– jsou pleiotropní, působení jiných cytokinů v aditivním,
synergickým nebo protichůdným způsobem
Srovnání
Vrozená (nespecifická) imunita
Imunitní odpověď není:
• antigen - závislá
• antigen - specifická
• okamžitá maximální
odpověď
• dědí se
Adaptivní (specifická) imunita
Imunitní odpověď je:
• antigen - závislá
• antigen - specifická
• prodleva mezi expozicí a
maximální odpovědí
• klonální expanze po antigenní
stimulaci
• imunologická paměť
Zánět
• základní schopnost organismu reagovat na poškození
• inflammatio (lat.), phlogosis (řec.)
• fyziologické děje k udržení homeostázy
• obrana organismu vs. sebepoškození
Průběh
• lokalizace poškození a náprava do původní stav sanatio ad
integrum (pro akutní zánět)
• s trvalým poškozením (pro chronický zánět)
• smrt
Typ zánětu
• akutní – zánětlivé a reparační mechanismy postupně
• chronický – současně zánět a reparace
- navazující na akutní zánět
- chronický od počátku
Zánět
Etiologie
exogenní:
• zánět aseptický - fyzické poškození (teplo, chlad
mechanické poškození…) a chemické látky
(kyseliny, louhy…), netvoří se protilátky proti
příčině, pouze proti poškozeným buňkám tkáně
= zánět reparativní
• látky antigenní povahy (viry, bakterie, parazité,
plísně) = zánět obranný
endogenní:
• genetické predispozice
• metabolické produkty – při urémii, dně…
• enzymy – pankreatitida…
• rozpad tkání – neoplazie…
• imunitní reakce
Zánět
Fáze
• iniciační – přirozená imunita hodiny
• vrcholná – specifická imunita dny
• reparační – imunitní i neimunitní mechanismy týdny
Uzdravení
• imunologická paměť – nová „kvalita“ zánětlivé reakce při
následném kontaktu se stejným podnětem
Projev
• změny v průtoku krve – zpomalení (stáza)
• zvýšená propustnost cév – rozšíření (hyperemie)
• zvýšený únik tekutiny i vysokomolekulárních látek
do intersticia
Zánět
Klinické projevy (římský lékař Celsus – R,T,C,D a Virchow FL)
• rubor = zčervenání; je projevem hyperémie
• množství krve v cévní síti, množství vlásečnic naplněných krví
• tumor = otok; tj. zvětšení objemu tkání
• objemem krve v ložisku a následným výstupem tekutiny a krevních
buněk z krve do tkání (proces zvaný exsudace a infiltrace)
• calor = zteplání
• průtokem krve ložiskem (hyperémie), intenzitou katabolických
procesů a vznikem pyrogenních látek
• dolor = bolest
• způsobena biochemickými, fyzikálně-chemickými a mechanickými
změnami v zánětlivém ložisku
• hromadění kyselých metabolických zplodin (acidóza tkáně)
• osmotický tlak a onkotický tlak v tkáni, koncentrace K+ a H+
• mechanický tlak tkáně působící na nervová zakončení v ložisku
• Functio laesa = porucha funkce
• je způsobena poškozením tkáně, poruchami krevního a lymfat.
oběhu a reflexním útlumem aktivity postiženého orgánu
Zánět
Složky zánětové reakce
• IS
• systém krevní koagulace a fibrinolýzy
• fibroblasty a mezibuněčná hmota
• neuroendokrinní systém
• endotelová a epitelová rozhraní
• MTB
Zánětová reakce
• adaptace na zátěž změny
fyziologických parametrů
1) Neuroendokrinní regulace
2) Metabolické změny
3) Hematologické změny
Zánět
1) Neuroendokrinní regulace
• “sickness behavior“ – somnolence
- anorexie ( leptin)
- horečka
• hypotalamus
hypohýza
nadledvinky
kortisol (tlumení zánětové reakce)
• produkce katecholaminů
• tvorba IGF (insulin-like growth factor)
Zánět
2) Metabolické změny
• glukoneogeneze
• aktivita lipoproteinové lipázy
• lipolýza tukové tkáně
• NO syntáza
• superoxiddismutáza
• Zn, Fe, Cu
• odbourávání kosterní svaloviny
• negativní dusíková bilance
• osteoporóza, kachexie
• bílkoviny akutní fáze: pozitivní a negativní reaktanty
Zánět
3) Hematologické změny
podobně jako komplementový systém – kaskáda - interakce
s kininovým systémem (aktivovaný Hagemanův faktor
zahajuje tvorbu kalikreinu)
• leukocytóza
• trombocytóza
• anemie
Zánět
• akutní zánětlivé reakce má 3 hlavní funkce:
• zprostředkování místní obrany - postižené místo je
zaplaveno přechodným materiálem nazývaným akutní
zánětlivý exsudát, který obsahuje proteiny, tekutinu a
buňky z lokálních cév
• pokud je přítomen infekční kauzální agens (např.
bakterie), může být zničen a eliminován složkami
exsudátu
• odstranění poškozených tkání - mohou být rozebrány a
částečně zkapalněny
Zánět
Procesy spuštěné poškozením cévy a krvácením
• vazokonstrikce
- poškození endotelu, přechodná (min)
- reflex, tromboxan A2
• tvorba destičkové zátky
• koagulační kaskáda
- koagulační faktory – plazmatické proteiny (inaktivní)
- vitamin K – hydroxylace (VII, IX, X, protrombin,
protein C)
- vápník, chelatační látky – citrát, EDTA
• vytvoření krevní sraženiny
• fibrinolýza
Zánět
Vazokonstrikce a agregace trombocytů
• endotel normálně brání hemostáze sekrecí inhibitorů agregace destiček a
koagulace
- produkce NO, prostacyklinu, trombomodulinu, heparansulfátu
Koagulace a fibrinolýza
Zánět
Primární hemostáza
• adheze tro - vazba receptoru GPIb-IX na von Willebrandův
faktor (vWF) exprimovaný na odkrytém subendotelu + adheze
na kolagen (GPVI)
• aktivace – změna tvaru tro
• agregace tro - receptor GPIIb-IIIa, vazba fibrinogenu,
spojování aktivovaných tro
• uvolnění mediátorů z granul
- ADP, serotonin – aktivace dalších
- PDGF – stimulace hladkých sval. b. a podpora reparace tkáně
- TXA2 – vazokonstrikce, stimulace agregace tro
- PGI2 z endotelu, vazodilatace, inhibice degranulace
Zánět
Sekundární hemostáza
- 2 typy aktivace:
• vnitřní cesta - po kontaktu faktorů XII a XI s negativně
nabitým povrchem (kolagen v subendoteliální vrstvě cév)
• vnější cesta - tkáňový faktor uvolněný z poškozené tkáně
funguje jako kofaktor faktoru VII
I fibrinogen VIII AHF A
(antihemofilní faktor)
II protrombin* IX Christmas (AHF B)*
III tkáňový
tromboplastin
X Stuart*
IV vápník XI AHF C; PTA
(plasma tromboplastin
antecendent)
V proakcelerin XII Hageman
VII prokonvertin * XIII fibrin stabilizující
* vitamin K dependentní faktory
Aktivní srážecí faktory jsou serinové proteinázy, kromě
fibrinu
Koagulační faktory
Zánět
Fibrinolytický systém
• plazmin – cirkuluje jako neaktivní proenzym plazminogen
- volný plazmin inhibován α2- antiplazminem
• aktivace plazminogenu pomocí tPA (endotel. b.) a urokinázy
(uPA, epitel. b.)
• degradace fibrinu na degradační produkty
• aktivita tPA inhibována PAI
Zánět
Ukončení akutního zánětu
• resorpce (vstřebání, rezoluce) zánětu - návrat k
normální struktuře a funkci
• reparace - výsledkem je tvorba jizvy
– vrůstání vaskulární tkáně z okolí = tvorba granulační
tkáně
– časem zmizí vaskulární tkáň = vznik avaskulární fibrózy
jizva
Zánět
Fagocytóza
– pohlcování, usmrcení a rozložení MO
- přirozená imunita
- fagocytující buňky – makrofágy, dendritické b.
- identifikace „nebezpečných vzorů“ díky membr.
receptorům
- prostupují do místa poranění díky chemotaxi
- tvorba cytokinů – modulují komplexní obranný zánět
Zánět
Fagocytóza – 4 fáze:
• aktivní pohyb f. b.
• vazba částice na fagocytové
receptory
• endocytóza částic s tvorbou
fagocyt. vakuoly (fagosomu)
• degranulace, splynutí
fagosomu s lysosomem,
usmrcení baktericidními
mechanizmy
Zánět
Peristatická hyperemie
- překrvení, dilatace kapilár bez příslušného otevření
arteriol
- tok krve se zpomalí až zastaví (peristáza) a ery vyplňují
celou kapiláru, rozšiřují se štěrbiny mezi endoteliemi a
jimi proniká extravaskulárně tekutina s bílkovinami
(exsudace) a krevní buňky (infiltrace)
- vazodilatční metabolity CO2, histamin, H+, K+, laktát,
ADP
Zánět
Krejsek et al., 2004
Zánět
• http://www.youtube.com/watch?v=suCKm97yvyk
• http://www.youtube.com/watch?v=YVLhLvnSTcA&feature=related 5:00
Bílkoviny akutní fáze
• sérový amyloid A (SAA) - transport odpadních látek vznikajících
během zánětu
• CRP - bílkovina, která hraje úlohu opsoninu, u akutní bakteriální infekce
(nad 60 mg/l) a u virové (pod 40 mg/l)
• haptoglobin - bílkovina, kt. snižuje tvorbu a dostupnost reaktivních
forem kyslíku
• transferin - transportní bílkovina pro Fe (negat. reaktant a. f.)
Zánět
Diagnostické testy
• měření tělesné teploty
• stanovení sedimentace krevních ery
• určení počtu leu ( ale i )
• určení diferenciálního krevního obrazu v periferní krvi
• elektroforetická analýza séra
• určení kvality α1 (α1-antitrypsin) a α2 globulinů
(haptoglobin, ceruloplazmin)
• stanovení hladiny CRP v séru nebo plazmě
• určení vybraných bílkovin akutní fáze
• stanovení hladiny cytokinů a solubilních forem receptorů
pro cytokiny a adhezní molekuly
Zánět
Autoimunitní imunopatologické reakce
• poškozování b., tkání a orgánů člověka…až smrt
• daň za mimořádnou efektivitu a imunobiologický
potenciál specifické imunity
• genetická predispozice (systém HLA)
• antigenní fragment (10 až 20AA) rozpoznán T lymf –
podobnost cizích a vlastních struktur – reakce na vlastní
antigenní podněty
• regulace tlumivými T lymf, b. přirozené imunity
Zánět
Autoimunitní imunopatologické nemoci
• Revmatoidní artritida
• Diabetes mellitus typ I.
• Střevní záněty – Crohnova choroba, ulcerózní kolitida
• Parotitická orchitida
• Myasthenia gravis
Revmatoidní artritida
• chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění
• není pochopena celková patofyziologická
etiologie
• je charakterizována různorodou odpovědí
protilátek
• synoviální proliferace a destrukce artikulární
chrupavky
• aktivace T buněk, infiltrace makrofágů v okolí
kloubů
• destrukce kostí založena na aktivitě synoviocytů
a osteoklastů je zprostředkována reakcí
cytokinů (hlavně chemokinů)
• chemokiny, kt. jsou produkovány periferní tkání
v místě a mají 2 role:
– atrakce neutrofilů a monocytů, nezralých
dendritických buněk a B lymf do místa zánětu
– regulace atrakce T pomocných lymf (Th1 a Th2)
• cytokiny: IL-6, IL-15
Imunodeficience
• imunopatologické stavy, u nichž je snížena celková reaktivita
organismu na antigenní a jiné podněty, vyvolávající specifickou nebo
nespecifickou imunitní reakci
• klinický projev - zvýšená náchylnost k infekcím
• vrozené (primární) – vzácnější, ale závažnější až život ohrožující
• získané (sekundární) – časté, ale většinou méně závažné (s výjimkou
AIDS a získané agranulocytózy)
• defekty specifické imunity – poruchy T lymf a B lymf (porucha
tvorby protilátek)
• defekty nespecifické imunity – poruchy fagocytózy, komplementu,
NK b.
• imunodeficity sdružené s jinými vrozenými syndromy (př. WiskottAldrichův
syndrom - GR onemocnění vázané na X-chromozom.
Příčinou je porucha membránového glykoproteinu na povrchu T b. i
trom, kt. jsou zvýšeně vychytávány ve slezině).
AIDS
• Acquired Immune Deficiency Syndrome (tj. syndrom získaného
imunodeficitu).
• způsobuje retrovirus zvaný HIV – Human Immunodeficiency Virus,
tedy virus způsobující ztrátu obranyschopnosti u člověka
• virus napadá zejména CD4+ T lymf a makrofágy, množí se v nich,
zabíjí je, čímž výrazně snižuje jejich množství v těle nakaženého
člověka. Pokles počtu těchto bílých krvinek, důležitých pro správné
fungování obranyschopnosti lidského organismu, vede k selhávání
imunity.
• přenos horizontální – nechráněný pohlavní styk, krevní deriváty,
parenterální aplikace drog infikovanou jehlou
• přenos vertikální – z matky na dítě (transplacentárě i perinatálně)
• klinické příznaky - horečka a zduření uzlin, protilátky proti HIV se
tvoří nejdříve za 1–3 měsíce, jejich pozitivita je jediný projev až u
70 % nakažených. Toto stadium symptomatické chronické infekce
odezní. K propuknutí stádia AIDS může dojít po měsících až
desítkách let.
Tělesná teplota
Termoregulace
• centrum v hypotalamu - funguje jako termostat - monitoruje teplotu a
akceleruje buď tepelné ztráty nebo naopak produkci tepla
• hypotalamus ztrácí schopnost termoregulace při t méně než 34,5 °C
• dva druhy termoreceptorů:
– periferní termoreceptory – povrchové (v kůži) a hluboké (v míše, břišní
dutině a kolem velkých cév)
– centrální termoreceptory v hypotalamu - teplota uvnitř těla
Tělesná teplota
• průměrná fyziologická teplota – od 35,8 °C po 37,3 °C - tato teplota zaručuje
správné fungování všech tělesných orgánů a reakcí, které v nich probíhají
• tvorba tepla (játra a svaly): MTB, vnější prostředí
• ztráta tepla:
– odpařováním (evaporace) potu (Na+, K+, Cl-, močovina, laktát) z povrchu těla
dochází k ochlazení organismu (i tekutina z plic a sliznic)
– vedení (kondukce)
– proudění (konvekce)
– vyzařování (radiace) – infračervené záření
• svalová aktivita při práci zvyšuje tvorbu tepla
• zvýšená aktivita potních žláz snižuje teplotu těla
• hladké svaly ve stěnách kožních arteriol se:
– dilatují - vedení teplé krve k povrchu - ochlazení (nadprodukce tepla)
– kontrahují - bránění ztrátám tepla (chladné okolní prostředí)
• metabolická tvorba tepla se může zvýšit produkcí hormonů štítné žlázy
(tyroxin) a dřeně nadledvin (katecholaminy – zvyšují mobilizaci a využití MK)
Tělesná teplota
• zvýšení tělesné teploty - více než 37 °C
– přehřátí (hypertermie), úžeh a úpal – nadměrný pobyt na slunci
– obranná reakce IS na infekci organismu - nesrážet teplotu (zvýšení teploty
urychluje migraci b., jejich dělení a podporuje produkci protilátek)
• horečka - více než 38 °C
– je vyvolávána exogenními (složky těl bakterií) a endogenními (interleukiny a
jiné cytokiny z makrofágů) pyrogeny, které prostřednictvím prostaglandinu
PGE2 spouštějí v hypotalamu horečnaté reakce
– srážení teploty až nad 38 °C (studené zábaly, medikamenty)
– termoregulace nastavena na vyšší stupeň - na začátku tělo chladné (dostaví
se mj. svalový třes: zimnice, třesavka), když horečka klesne na normální
náležitou hodnotu, je tělo relativně příliš horké (nastává vazodilatace a silné
pocení)
Měření tělesné teploty
• teploměr - do podpaždí, do úst (u nemluvňat - infračerveného senzoru či
laserového odrazu, a nebo teploměr do konečníku)
• teplota tělesného jádra - sondy jako součást močového katetru, nebo sondy
jícnové, teplota ušního bubínku
Tělesná teplota
• podchlazení - nechtěný pokles teploty tělesného jádra
pod 35,5 °C
– při traumatickém šoku (po ztrátě krve omezen průtok
krve tkáněmi)
– u lidí s poruchou vyšší nervové činnosti (alkohol, drogy,
onemocnění) a u děti, kteří nejsou schopni ukrýt se
před chladem - omrzliny
– nehody (zával lavinou a tonutí v chladných vodách) smrt
při tomto typu podchlazení nastává zástavou
oběhu
– léčba - ohřátí tělesného jádra (kardiochirurgie, ARO)
– první pomoc - resuscitace oběhu stlačováním hrudníku
a dýchání z úst do úst (pokud nemá dechovou aktivitu,
nepohybuje se a je v bezvědomí)
• snížení tělesné teploty léčebné - používá se ve vážných
situacích, kdy je nutno utlumit metabolizmus mozku
tak, aby při snížené dodávce kyslíku bylo omezeno jeho
poškození (operace srdce, náhlá zástava oběhu).
Bolest
• subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním nervovým systémem a
mozkovou kůrou, související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně
• aktivace sympatiku, parasympatiku, motorických reakcí
• nocicepce (vznik a přenos signálu o bolesti) je neurohumorální proces zahrnující vznik
bolesti podrážděním nociceptorů, její vedení nervovými vlákny do mozku a její následné
zpracování CNS
• klinika - numerická stupnice – koreluje s analogovou stupnicí 0 (bez bolesti) až 10
(nesnesitelná bolest)
• akutní – trvání sekundy až týdny, maximálně však do tří měsíců
– vznik úrazovým mechanismem, operačním výkonem, chorobou
– působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení katecholaminů, stresových hormonů;
katabolismus a pokles imunity.
– je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: tachykardie, tachypnoe,
mydriáza, pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie.
• chronická – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu
nebo zhojení tkáňového poškození
– zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a psychickému strádání
• povrchová bolest – ostrá, dobře lokalizovatelná
• hluboká somatická a viscerální bolest – tupý charakter, delší trvání, rozsah je špatně
difúzní, špatně ohraničitelný (přenesená bolest), je patrná vegetativní reakce
• náhlý život ohrožující stav poruchy perfuze tkání, která může
vést k orgánovým změnám
• perfuze tkání má složku nutritivní a složku cirkulační
- nutritivní složka: dodávka O2 a živin buňkám a odvod CO2 a
metabolitů
- cirkulační složka: udržení perfuze je nezbytné pro distribuci
srdečního výdeje mezi jednotlivé orgány a pro udržení
arteriálního krevního tlaku
• na jedné straně je třeba zajistit výživu tkání (vazodilatace), na
druhou stranu udržet arteriální tlak (vazokonstrikce)
• v šoku převáží potřeba výživy tkání a dojde k vazodilataci a
hypotenzi
• vazodilatační šok - s dalšími faktory může způsobit poškození
životně důležitých orgánů - MODS (syndrom multiorgánové
dysfunkce)
Šok
Příčiny šoku
• stavy způsobující snížení srdečního výdeje – hypovolemie,
srdeční selhání
• generalizovaná vazodilatace – anafylaxe, sepse, neurogenní
příčina
Charakteristické příznaky šoku
• náhlá arteriální hypotenze (systolický tlak pod 100 mmHg)
• aktivace sympatoadrenálního systému vyvolaná snížením tlaku
• laktátová acidóza z přechodu na anaerobní MTB
• snížení srdečního indexu (MSV/povrch těla) pod 1,8
Patogeneze šoku
• tři na sebe navazující fáze:
– fáze kompenzace
– fáze dekompenzace
– ireverzibilní fáze
Šok
Fáze kompenzace
• snahou udržet dostatečnou perfuzi vitálně důležitých tkání na úkor hypoperfuze
ostatních tkání
• centralizace oběhu
• aktivace sympatoadrenálního systému podmíněná hypotenzí
• vyplavení katecholaminů (adrenalin, noradrenalin) vede k redistribuci krve:
• vitálně důležité tkáně (mozek, myokard, nadledviny, bránice, a. hepatica) – vazodilatace
(účinek adrenalinu na β-receptory), a tím zvýšení perfuze a zásobení těchto orgánů krví
• méně významné tkáně (kůže, kosterní svaly, plíce, střevo, pankreas, ledviny, slezina) –
vazokonstrikce (účinek noradrenalinu a adrenalinu na α-receptory), tím snížení perfuze
a vznik ischemické hypoxie těchto tkání
• Krevní objem se z větší části přesune do vitálně důležitých tkání, arteriální tlak je v
této fázi normální nebo ustáleně snížený
• dalším účinkem katecholaminů je zrychlení dýchání, zvýšení srdeční frekvence a síly
kontrakce myokardu
• autoinfuze – poklesem tlaku v počátečních fázích šoku dojde k nasátí tekutiny z
intersticia do cév
• autotransfuze – kontrakce cév v kapacitní části řečiště (zejména játra, slezina a hrudní
oblast) vede k přesunu krevních zásob z těchto orgánů do aktivního oběhu
Šok
Fáze dekompenzace
• dochází k vazodilataci v hypoperfundovaných tkáních
• hypoperfuze v „méně významných tkáních“ vede k jejich hypoxickému
poškození, klesá tenze O2 a pH, zvyšuje se tenze CO2
• relaxace hladké svaloviny cév a k vazodilatace v prekapilární oblasti,
postkapilární rezistenční cévy zůstávají kontrahované
• změna ischemické hypoxie ve stagnační
• prostupu tekutiny extravaskulárně → prohloubení hypovolemie
• snížení objemu tekutiny v „centralizovaném oběhu“ → prohloubení
hypotenze
• uvolnění metabolitů a enzymů z poškozených buněk
• hypoxicko-reperfuzní poškození ischemizovaných tkání (zvýšená exprese
enzymu xanthin-oxidázy vede ke zvýšené tvorbě kyslíkových radikálů)
• uvolňování tkáňového faktoru z poškozených tkání – vznik DIC
Ireverzibilní fáze
• změny jsou nekompenzované a nekompenzovatelné, dochází k trvalému
poškození orgánů až smrti
Šok
Dělení šoku
Podle patogeneze
• hypovolemický
• kardiogenní
• obstrukční
• distribuční (periferní,
vazodilatační)
– septický
– anafylaktický
– neurogenní
– endokrinní
Šok
Podle příčiny
• hypovolemický
– hemorhagický
– traumatický
– popáleninový
– dehydratační
• kardiogenní
• anafylaktický
• septický
• neurogenní
Anafylaktický šok
• akutní, velmi závažná alergická reakce, která ohrožuje život pacienta
• klinický projev - těžká celková porucha oběhu (vazodilatace a zvýšení permeability
kapilár) - selhání oběhu = šok distribuční) a obstrukcí dýchacích cest
(bronchospasmem)
• příznaky: kardiovaskulární (arytmie, hypotenze), kožní (edém, erytém),
gastrointestinální (průjem, zvracení), respirační (dušnost, spastické fenomény) nebo
porucha vědomí
• reakce je způsobena průnikem alergenu do krevního oběhu senzibilizovaného člověka,
následovaného systémovou reakcí s degranulací bazofilů a žírných buněk (alergen se
váže na IgE vázané na povrch mastocytů a bazofilů a způsobí jejich degranulaci). Uvolní
se velké množství mediátorů zánětu, které způsobí zvýšenou permeabilitu kapilár,
snížení krevního tlaku a další projevy
Etiologie
• Potraviny – lískový a vlašský ořech, arašídy, mák, krevety, krabí maso, tropické ovoce,
celer, vejce, námahou indukovaná anafylaxe (izolovaná fyzická zátěž nebo zátěž v
kombinaci s potravinovými alergeny s nejasným mechanizmem)
• farmaka – β-laktamová ATB, streptokináza, fluorescein (oční lekářství), kontrastní RTG
látka, inzulin, ASA
• hmyz – včela, vosa (obecně jed blanokřídlého hmyzu)
• latex
• očkovací látky – tetanus, kvasinky, kanamycin, streptomycin, vaječná bílkovina
Anafylaktický šok
Laboratorních a klinické testy
• Prick testy - kožním testem detekujeme přecitlivělost I. typu. Malé množství alergenu
vpravíme do epidermis (vpich, kapičky). Pokud se v ní nachází senzibilizované mastocyty
(mastocyty, které mají na svém povrchu navázány alergen-specifické IgE), alergen
přemostí protilátky na jejich povrchu a přes Fc receptory vyvolá degranulaci a uvolnění
histaminu a jiných mediátorů. Následkem je vazodilatace. Ta vede ke tkáňovému otoku
(15 - 20min), který měříme (průměr pupene).
• Test se provádí současně s pozitivní (látka, na kterou mají všichni pozitivní reakci) a
negativní (zda nedochází k reakci na roztok, ve kterém je alergen naředěn) kontrolou.
• Před kožními testy je třeba vysadit antihistaminika.
• ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) – metoda, která využívá tvorby komplexu
antigen-protilátka. Antigen je vázán na imunosorbent. Přidá se vyšetřované sérum s
protilátkami, které se na antigen naváží. Protilátku poté zviditelňujeme sekundární
protilátkou s navázaným enzymem (např.ALP). Po přidání enzymového substrátu doje k
barevné reakci, kterou hodnotíme (kvalitativně i kvantitativně). ELISU můžeme využít
jak k detekci protilátek, tak antigenu.
• Testy IgE - protilátky ze třídy IgE lze stanovit metodou imunoCAP. Je založena na
reakci antigenu s protilátkou, kdy antigen je navázán na adsorbent. Po přidání séra
pacienta reaguje s přítomnými protilátkami. Vzniklý komplex je detekován pomocí
protilátky proti IgE, kterou zviditelníme enzymovou reakcí.
• Koncentrace IgG a IgE jsou o mnoho řádů odlišné, z toho plyne nutnost použít odlišné
technologie.
Anafylaktický šok
Jaké jsou základní postupy při první pomoci při anafylaxi?
• zajištění životně důležitých funkcí – průchodnost dýchacích cest, v
případě potřeby nepřímá srdeční masáž, horizontální poloha
• pokud možno přerušíme další průnik antigenu do těla
• žilní přístup
• adrenalin – 1:1000 i.m. (s.c.) v dávce 0,01 mg/kg (lze opakovat po 10–
15 minutách, maximální dávka 1 ml = 1000µg)
• lékem volby je adrenalin – pozitivně inotropní (síla kontrakce) a
chronotropní (frekvence) účinek, vazokonstrikce a zvýšení
systolického krevního tlaku, bronchodilatace
• volumoterapie
Hyposenzibilizace
• po dobu několika let (3–5) je pacientovi podkožně aplikován alergen
v postupně se zvyšujících dávkách
• mechanismus - stimulace TH1 odpovědi a potlačení TH2 reakce,
blokáda tvorby IgE protilátek ve prospěch tvorby IgG
Stres
• stress = napětí, namáhání, tlak
• funkční stav živého organismu, kdy je tento organismus vystaven
mimořádným podmínkám (stresorům), a jeho následné obranné
reakce, které mají za cíl zachování homeostázy a zabránit poškození
nebo smrti organismu
• užitečný, je-li krátkodobý. Vyžaduje následný odpočinek pro
regeneraci a pro doplnění energetických zásob.
• eustres – pozitivní zátěž, kt. v přiměřené míře stimuluje jedince k
vyšším anebo lepším výkonům.
• distres – nadměrná zátěž, kt. může jedince poškodit a vyvolat
onemocnění či dokonce smrt
Léčba
• snahou o odstranění jeho příčin, pomocné léky a potravní doplňky
• fyzické cvičení, různé relaxační techniky, meditace atd.
• copingové strategie (coping = reakce na stres + způsob zvládání
stresu)
Stres
Stresory
• fyzikální faktory - prudké světlo, nadměrný hluk, nízká nebo
vysoká teplota
• psychické faktory - zodpovědnost (nezaplacené účty,
nedostatek peněz), práce nebo škola (zkoušky, dopravní
špička, termíny úkolů), frustrace, nesplněná očekávání, věk
• sociální faktory - osobní vztahy (konflikt, nevěra, zklamání,
týrání), životní styl (přejídání, nezdravé složení stravy,
kouření, nadměrné pití alkoholu, nedostatek spánku)
• traumatické faktory - události (narození dítěte, úmrtí, únos,
znásilnění, válka, setkání, sňatek, rozvod, stěhování,
chronické onemocnění, ztráta zaměstnání, ztráta životní
role)
• dětské faktory - vystavení stresu v raném věku může trvale
zvýšit odpověď na stres, např. u týraných a zneužívaných
dětí, školní zátěž, alkoholismus rodičů, přílišná náročnost
rodičů
Stres
Obranné reakce
• vytěsnění - vyloučení bolestivých impulzů či vzpomínek z vědomí
• racionalizace - jde o přidělení logických či sociálně žádoucích
motivů činnostem, aby se zdálo, že jednáme racionálně. Jsou to
defacto výmluvy, "přijatelné" důvody namísto skutečných.
• reaktivní formace - vyjádření opačného motivu. např. matka trpící
pocitem viny, že své dítě nechtěla, je pak přehnaně rozmazluje a
ochraňuje
• projekce - připisování vlastních nežádoucích vlastností jiným v
přehnané míře
• intelektualizace - pokus o získání emočního odstupu od stresové
situace užitím abstraktních intelektuálních výrazů (lékaři)
• popření - popření existence nepříjemné vnější reality. Např. rodiče
smrtelně nemocného dítěte si odmítají připustit takovou diagnózu
• sublimace - neboli přesunutí. Potřeba, kterou nelze uspokojit je
zaměřena na náhradní cíl. Náhradní činnosti pomáhají snižovat
napětí, např. hostilní (nepřátelské) impulzy mohou být vybity v
přijatelné formě v kolektivních sportech, erotické napětí zmírněno
tvorbou (hudba, poezie, umění), atd.
Stres
Psychické reakce na stres
• přizpůsobení, úzkost a deprese
Fyzické reakce na stres
• mozek - vyhodnocuje zátěž, řídí chování a vyvolává v těle
fyziologické reakce umožňující krátkodobě aktivovat rezervy pro
útěk nebo boj
• stresová odpověď aktivuje sympatoadrenální osu:
• nervové řízení - stimuluje se činnost sympatiku, tj. jedné ze složek
vegetativního nervstva, které neovládáme svojí vůlí
• neuromediátorem, tedy látkou, která přenáší nervové impulzy
sympatiku na výkonné orgány, je noradrenalin (norepinefrin)
• hormonální řízení - mozek aktivuje osu hypothalamus – hypofýza –
nadledviny
• hypothalamus - kontroluje i hladinu různých hormonů v krvi
• hypofýza - vyplavení hormonů přímo ovlivňujících činnost jiných žláz
s vnitřní sekrecí
Stres
Fyzické reakce na stres
• dřeň nadledvin uvolní do krve adrenalin (epinefrin), který je
strukturálně podobný noradrenalinu a má i podobné (i když ne úplně
stejné) účinky.
• kůra (cortex) nadledvin produkuje steroidní hormony, tzv.
glukokortikoidy (kortizol a kortizon), které hrají důležitou roli v
regulaci MTB.
• adrenalin a glukokortikoidy = tzv. stresové hormony
• zvýšená činnost sympatiku a stresové hormony ovlivní činnost
většiny orgánů v těle
• reakce typu „útěk nebo boj“- potřeba dodat živiny a energii do svalů
a dalších orgánů, které mají podat zvýšený výkon (zvyšuje se jejich
prokrvení, a naopak se odvádí krev např. z trávicího ústrojí a
omezuje se jeho činnost)
• stres stimuluje i srdeční činnost a zvyšuje krevní tlak
• uvolnění E zásob - odbouráváním glykogenu (do krve glukóza), lipidy