Základy klinické onkologie 02 – Příznaky nádorových onemocnění, staging Karel Zitterbart Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno STAGING – rozsah onemocnění • Posouzení rozsahu onemocnění – určuje prognózu a výběr vhodného léčebného postupu • jednoduchý, přesný popis nádoru (pro solidní tumory) Jednotné mezinárodní klasifikace 1) TNM klasifikace 2) Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (ICD-OWHO)- kódový systém dle topografie, morfologie, biologického chování tumoru KLASIFIKACE ZHOUBNÝCH NOVOTVARŮ Pro klasifikaci nádorů existuje řada podkladů či kritérií: • anatomická lokalizace • klinický a patologicko-anatomický rozsah onemocnění • doba trvání symptomů či známek choroby • pohlaví a věk nemocného, celkový stav (performance) • histologický typ nádoru a stupeň diferenciace Prvořadým kritériem TNM systému je klasifikace anatomického rozsahu nemoci, jež je určen klinicky a (dle možnosti) popřípadě histopatologicky. TNM KLASIFIKACE ZHOUBNÝCH NOVOTVARŮ aktualizované 7. vydání, česká verze 2011 http://www.uzis.cz/system/files/tnm-7.pdf UICC - International Union Against Cancer (uicc.org) Vznik komise pro nomenklaturu v roce 1950 (Committee on Tumour Nomenclature and Statistics). 1958: 1. doporučení (nádory prsu, nádory hrtanu) od 5. vydání TNM je UICC klasifikace (tj. kritéria, záznam a rozdělení do stadií) shodná s klasifikací American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM KLASIFIKACE • T (tumor) = rozsah primárního nádoru T1-T4, T0, TX, Tis • N (noduli) = přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách N1-3, N0, NX • M (metastases) = přítomnost vzdálených metastáz M1, M0 orgánová specifikace • Příklad: karcinom prsu • T0 bez známek primárního nádoru • Tis karcinom in situ • T1 nádor 2cm nebo méně v největším rozměru • T2 nádor větší než 2cm, ne však více než 5cm v největším rozměru • T3 nádor větší 5cm v největším rozměru • T4 nádor jakékoliv velkosti s přímým šířením do okolí, hrudní stěny a kůže • TX nádor nelze hodnotit • NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit • N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy • N1 metastázy v pohyblivé stejnostranné axilární mízní uzlině • N2 metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách fixované jedna k druhé či k jiným strukturám • N3 metastázy v infraklavikulárních nebo supraklavikulárních mízních uzlinách • MX vzdálené metastázy nelze hodnotit • M0 nejsou vzdálené metastázy • M1 vzdálené metastázy • Zápis pak např. T1N0M0, T3N2M0, T4N3M1 osseum, hepatis, TxNxM1 .. Klinická klasifikace = předléčebná klinická klasifikace TNM (nebo cTNM) založena na nálezech získaných před léčbou na podkladě klinického vyšetření, zobrazovacích vyšetřovacích metod, endoskopie, biopsie, chirurgické explorace a ostatních příslušných vyšetření. Patologická klasifikace = pooperační histopatologická klasifikace pTNM založena na nálezech získaných před léčbou doplněných nebo pozměněných dalšími nálezy, jež byly získány při chirurgickém výkonu a vyšetřením patologickým tedy, k patologickému hodnocení primárního nádoru (pT) je nutná resekce primárního nádoru (nebo biopsie dostačující pro stanovení nejvyšší kategorie pT) Po stanovení kategorií T, N, a M a/nebo pT, pN a pM je možno tyto rozdělit do KLINICKÝCH STADIÍ (STAGE). Příklad- karcinom prostaty: V klinické praxi se často používá i následující dělení: LOKALIZOVANÝ KARCINOM (bez šíření mimo hranici pouzdra prostaty), tj. do stadia T2b N0 M0 LOKÁLNĚ POKROČILÝ : T3 N0 M0 POKROČILÝ a/nebo DISEMINOVANÝ (METASTATICKÝ) T4, nebo N1 nebo M1 ICD - International Classification of Diseases České vydání: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10) International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O-3) České vydání: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí pro onkologii 2004, třetí vydání, česká verze (MKN-O-3) Onemocnění charakterizováno morfologickým a topografickým kódem (viz další slide) Odkaz: http://www.uzis.cz/system/files/mkn_o_3_cv.pdf Informativní rovněž : 5. a 6. místo morfologického kódu !!! Symptomatologie : nádorová onemocnění dětí a mladistvých • Nádory dětí jsou vysoce kurabilní onemocnění (až 80 – 85 % dlouhodobých remisí v specializovaných centrech) • jsou život ohrožující nemocí • včasná a správná diagnostika rozhoduje o osudu dítěte a úspěšnosti léčby (klinické stadium), ale i její náročnosti. (finanční i klinické, i s ohledem na pozdní následky) Příznaky nádorových onemocnění • Nádor jako náhlá příhoda • Nádor jako příčina nespecifických obtíží • Nádor jako náhodný, asymptomatický nález • Nádor projevující se specifickými příznaky Nádor invazívní růst infiltratívní růst metabolické/paraneoplastické projevy obstrukce perforace výpotek syndrom nádorového rozpadu (tumor lysis syndrom) hyperviskosní syndrom hyperkalcémie a další metabolické poruchy hypertenzní krize syndrom inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (ADH) syndrom horní duté žíly (VCS) syndrom horního mediastina syndrom míšní komprese syndrom intrakraniální hypertenze ileus obstrukce močových cest bronchiální obstrukce střevo perikardiální pleurální ascites Náhlá příhoda jako důsledek nádorového růstu Sy VCS/tracheální komprese: NHL Sy VCS/tracheální komprese: NHL Minimální invazivita: biopsie periferní LU v lokální anestezii (riziko ventilační podpory po celkové anestezii), torakoskopie, punkce kostní dřeně či výpotku, nádorové markery (germinální nádory) Přechodná ventilační podpora někdy nutná Prevence syndromu nádorového rozpadu Žilní přístup do dolních končetin Kauzální terapie po odběru diagnostického materiálu: nízké dávky kortikoidů a cyklofosfamidu (NHL), cílená chemoterapie (germinální nádory, neuroblastom) Syndrom horní duté žíly - léčba Masivní perikardiální výpotek, kolaps pravé síně Syndrom akutní lýzy nádorových buněk • odklad léčby zpravidla působí trvalou invaliditu • neuroblastom, sarkomy, lymfomy, nádory CNS • mechanismus: přímá invaze cestou foramina intervertebralia (neuroblastom, Ewingův sarkom, lymfomy), drop metastázy u nádorů CNS (meduloblastom), méně často kolaps obratle a jeho zhroucení při metastatickém postižení • bolesti v zádech se zhoršujícími se neurologickými příznaky musí být považovány za SCC, než prokážeme, že tomu tak není Syndrom míšního útlaku (spinal cord compression, SCC) Syndrom nitrolební hypertenze • Ranní bolest hlavy, zvracení, po kterém se dítěti uleví, zvětšení obvodu hlavy (rozestup švů, makrocefalie) u kojenců • Oční pozadí: městnavá papila (nemusí být v akutním stadiu!), neurologické vyšetření • CT mozku se specifickým nálezem • neurochirurg indikuje nutnost urgentní ho NCH řešení – zevní komorová drenáž Příznaky nádorových onemocnění • Nádor jako náhlá příhoda • Nádor jako příčina nespecifických obtíží • Nádor jako náhodný, asymptomatický nález • Nádor projevující se specifickými příznaky Nejčastější nespecifické příznaky nádorových onemocnění u dětí neprospívání, únava, malátnost hmotnostní úbytek, nechutenství nevysvětlitelné subfebrilie/febrilie, bledost změna pohybového stereotypu poruchy chování, změny povahy, změny nálad poruchy spánku Příznaky nádorových onemocnění • Nádor jako náhlá příhoda • Nádor jako příčina nespecifických obtíží • Nádor projevující se specifickými příznaky • Nádor jako náhodný, asymptomatický nález Nejčastější specifické příznaky nádorových onemocnění u dětí – diferenciální diagnostika • bolest hlavy, ranní zvracení • lymfadenopatie • bolesti kostí, kloubů, horečky • vzedmuté břicho • zvětšení varlete • migréna, sinusitida/ mozkové nádory • infekce/ lymfom • infekce, trauma/ leukemie, kostní nádory, neuroblastom, NHL • obstipace, renální cysta, plný močový měchýř/ Wilms, hepatoblastom, neuroblastom • Fysiologické dospívání, torse varlete/ germinální tumory Nejčastější specifické příznaky nádorových onemocnění u dětí • mediastinální masa • cytopenie • krvácení • bledost, celková slabost • bělavý záblesk oka • infekce, cysta/ lymfom, germinální tumory, neuroblastom • infekce/ leukemie, aplastická anemie • poruchy koagulace/ leukemie • leukemie, lymfomy • retinoblastom Nejčastější specifické příznaky nádorových onemocnění u dětí • chronický výtok z ucha • otok tváře a krku, rhinolalie • krvácení z genitálií u děvčátek, hematurie • otoky víček • otitis / rhabdomyosarkom • alergie /leukemie a NHL • poranění, nefritida/ germinální nádory, rhabdomyosarkom • nefritida/ neuroblastom, sarkomy ataxie, strabismus, porucha řeči a polykání Difuzní gliom mozkového kmene 3 letá anamnéza progresivní obezity, ztráty zraku, růstová retardace, diabetes insipidus Kraniofaryngeom metastatický meduloblastom ependymom polevové mts meduloblastomu low grade astrocytom gliom mozkového kmene Příklady nejčastějších nádorů CNS dětí Nádory hlavy a ORL oblasti Ewingův sarkom mandibuly maligní lymfom tonzily Lymfangio-hemangiom Leukokorie - retinoblastom Postižení orbit: Neuroblastom AML Abdominální nádory nádory jater na obrázcích pacienti s • hamartomem jater • hepatoblastomem • Hepatocelulárním karcinomem „flush“ (biogenní aminy) karcinoid s metastázami do jater Octreoscan (somatostaninová scintigrafie) nefroblastom (Wilmsův nádor) bilaterální nefroblastom neuroblastom germinální nádor varlete s uzlinovými metastázami germinální nádor varlete s uzlinovými metastázami germinální nádory ovaria Dysgerminom,17 let, smíšený germinální tumor, 16 let nádory ze specifického stromatu ovaria (sex cord stromal tumords) Fibrom,17let,1.56kg, 20 x 9 x 14cm epiteliální nádor ovaria • Borderline tumor – nádor 17 x 14 x 16cm, 2.06kg, 16 let - velký několikalitrový ascites Ewingův sarkom lopatkyNediferencovaný blastom hrudní stěny sarkomy kostí a měkkých tkání Ewingův sarkom femoru - patologická zlomenina pacienti se sarkomy měkkých tkání Symptomatologie – nejčastější nádory v dospělém věku Karcinom prostaty • Časná stadia němá = nádor roste na periferii prostaty, neutlačuje tak močovou trubici • Potíže při močení – urgentní nucení k močení, časté noční močení, prodloužené močení, slabý proud moči • Retence moči, krev v moči, krev v ejakulátu, erektilní dysfunkce • Bolesti v bederní oblasti – kostní metastázy • Systémové příznaky – generalizované onemocnění Kolorektální karcinom • Lokalizace, rozsah, stadium onemocnění • Pravá polovina střeva (colon ascendens)-klinicky často němé, pouze chudokrevnost z krvácení do střeva • Levá polovina střeva (colon descendens, transversum)-snížení průchodnosti střeva až úplná obstrukce, změny defekačního stereotypu, tj. průjmy/zácpa, ileus, bolest • Nádory konečníku (rekta)- bolestivé křeče (tenesmy), hlen a krev ve stolici, příznak „falešného přítele“ – snížení tonu svěrače, při odchodu plynů nečekaný únik stolice • Pokročilé tumory- ztráta váhy, malnutrice, chudokrevnost Typical sites of incidence and sympoms of colon cancer Příznaky odvisí od lokalizace nádoru: Nádory proximálně od lienální flexury: -sideropenická anemie z chronických krevních ztrát s následnou slabostí a zvýšenou únavností -- abdominální diskomfort a obtížně lokalizovatelné bolesti břicha. Nádory colon descendens a sigmoidea: -střídání zácpy (obstipace) a průjmů, - stolice s příměsí krve - často kolikovité bolestmi břicha - může dojít k rozvoji střevní obstrukce (porucha pasáže střevam) Nádory rekta: způsobují tenezmy, nucení na stolici a krvácení z konečníku Metastatické onemocnění: podle dominantní lokalizace sekundárních ložisek - poruchou jaterních funkcí, dušností, neurologickými příznaky či kachektizací Z prognostického hlediska mají adenomové polypy významný maligní potenciál neřešené představují až stoprocentní riziko přeměny v karcinom Novotný A., ZN, 2011 Kolorektální ca Nádory plic – bronchogenní karcinom • Symptomy pouze u pokročilého onemocnění, počáteční stadia klinicky němé • Suchý dlouhotrvající kašel až u 80% nemocných, většina postižených kuřáci – změna charakteru kašle (frekvence, intenzita, úpornost) • Vykašlávání krve – drobné krvavé nitky v hlenu (sputu) • Zápal plic (pneumonie) nereagující na atb terapii • Dušnost 30% nemocných • Symptomy z útlaku - bolesti na hrudníku, bolesti horní končetiny (útlak nervových kořenů), chrapot, syndrom horní duté žíly • Paraneoplastické symptomy 10-20% nemocných (Cushing, SIADH, hyperkalcémie, gynekomastie, karcinoid.sy, myastenia, hematologickétrombocytóza, koagulopatie, migrující tromboflebitis) Karcinom prsu • Změna velikosti a tvaru prsu • Vtažení bradavky nebo kůže • Otok kůže (peau d‘orange), zarudnutí kůže • Asymetrie bradavek, ulcerace a ekzém bradavky (m.Paget) • Výtok z bradavky, zejm. s příměsí krve • Bolest prsu • Hmatná rezistence v prsu či v podpaží (bulka) Klinika • Hmatná bulka • Příznaky velmi nenápadné • Systémové příznaky u disseminace • Paraneoplastické projevy Karcinom děložního hrdla • Počáteční fáze bez výrazných projevů – nenápadný na léčbu nereagující výtok, špinění po pohlavním styku • Vodnatý až krvavý výtok • Nepravidelné děložní krvácení • Kontaktní krvácení po pohlavním styku • Bolesti v podbřišku • Urologické komplikace- obtížné močení, krev v moči, útlak močovodu s hydronefrózou ledviny • Trombóza cév dolních končetin (ileofemorální) Děložní čípek Pokročilý karcinom děložního hrdla Karcinom děložního těla – endometriální karcinom • Krvácení z dělohy mimo menstruační cyklus • Nemoc starších žen po menopauze postmenopauzální krvácení z dělohy často jako jediný příznak (pouze 25% diagnostikováno v premenopauze) • Bolesti v podbřišku, hnisavý či sangvinolentní výtok, pyometra, hematometra • 20% žen v době diagnózy zcela bez příznaků Nádory mozku • Klinické projevy dle lokalizace nádoru v mozku • Celkové příznaky – nitrolební hypertenze – tumorem způsobený otok mozku, porucha cirkulace mozkomíšního moku, porucha cirkulace krve - bolest hlavy, nevolnost a zvracení –zejména ráno, porucha zraku, městnání na očním pozadí - porucha psychiky-změna povahy, chování, ztráta kontroly chování - poruchy vědomí Nádory mozku • Ložiskové příznaky – poruchy pohybu a cítění (senzomotorický deficit), poruchy řeči a kognitivních funkcí - poruchy rovnováhy a koordinace pohybů, obrny hlavových nervů, hormonální dysbalance • Sekundární epilepsie, křeče Nádory hlavy a krku • Počáteční stadia těžko rozpoznatelná • Příznaky dle lokalizace • Nejčastěji- patologické zduření na krku, bolest, krvácení, zápach z úst, chrapot, dechové potíže • Nádory nosu a nosohltanu-snížení nosní průchodnosti, zvýšená sekrece z nosu, krvavý hlen, zhoršení čichu, jednostranné příznaky, paranasální dutiny-dislokace oka, zduření obličeje • Nádory dutiny ústní, hltanu-bolest v ústech a krku, zápach z úst, krvácení, zduření na krku • Nádory hrtanu- chrapot, polykací a dýchací potíže, pocit cizího tělesa Karcinom jícnu • Počáteční stadia nelehko rozpoznatelná • Obtížné polykání – projeví se až při zúžení o více než 50% průměru díky pružnosti tkáně jícnu, váhový úbytek • Chrapot, kašel, návrat žaludečních šťáv • Bolesti v zádech a za hrudní kostí Karcinom žaludku • Počátky opět bezpříznakové • Tlakové bolesti v nadbřišku, bolest nalačno, ústup po jídle • Občasné zvracení i se zvracením krve • Nechutenství, úbytek hmotnosti, chudokrevnost, odpor k masu • Při rozšíření do okolí-žloutenka při útlaku, peritoneální dráždění, Virchowova uzlina supraklavikulárně vlevo • Gastrointestinální stromální nádory – nespecifické příznaky Karcinom pankreatu • Dlouho bezpříznakový- v době objevení příznaků zpravidla pokročilé inoperabilní onemocnění • Nespecifické příznaky- nechutenství , odpor k masu, kovová příchuť v ústech, únava, ztráta váhy, malabsorpce, steatorea –světla „mastná“ stolice • BOLESTI V NADBŘIŠKU S PROPAGACÍ DO ZAD • Žloutenka, ascites, trombózy dolních končetin Hepatocelulární karcinom • Velikost nádoru a funkční stav jater(vysoká regenerační schopnost jater) • Nespecifické příznaky, nechutenství, váhový úbytek, bolesti břicha, dekompenzace jaterní cirhózy • U necirhotických pacientů jako první příznak žloutenka, trombóza v.cava inf. • Paraneoplastické příznaky(polyglobulie, hyperkalcémie, hypoglykémie, ACTH) Karcinom žlučníku a žlučových cest • Žlučník: dg. často v době pokročilého onemocnění, ve více než 20% případů je ca zjištěn při operaci pro žlučové kameny • Nespecifické syndromy-nechutenství, úbytek na váze, bolesti břicha • Žloutenka, akutní zánět • Žlučové cesty: žloutenka, bolesti v pravém podžebří, horečka, stříbřitě šedá acholická stolice Karcinom anu • Krvácení z konečníku – připisováno často mylně hemeroidálnímu krvácení • Svědění, bolest konečníku při defekaci, bolestivé křeče, změna ve frekvenci stolic • Insuficience svěračů, ulcerace Nádory ledvin • Krev v moči u 60% nemocných • Bolesti v bederní krajině, hmatný tumor v místě ledviny • Varikokéla • Paraneoplastické projevy u 25% pacientů-subfebrilie, febrilie, noční pocení (zánětlivá odpověď organismu) • Kadiologické příznaky-nepravidlenost srdečního rytmu • Hypertenze, patologická únava, kachexie Karcinom močového měchýře • Krev v moči u 75% pacientů, 20% diagnostikováno náhodně při vyšetření moči • Obtížné, časté a bolestivé močení, urgentní nucení k močení • Uroinfekce • Bolesti v bederní oblasti Nádory penisu • Většina v oblasti žaludu nebo předkožky penisu, pozdně diagnostikované • Zarudlé ložisko, drobný uzlík, který se postupně rozšiřuje Nádory pochvy a zevních rodidel • Pochva - 56% v horní třetině pochvy, krvavý výtok, krvácení, projevy zánětu •Vulva – svědění, suchost, pálení, krvácení, páchnoucí výtok, zvětšení lymfatických uzlin Nádory varlat • Změna velikosti varlete • Tuhé, zvětšené varle, palpačně nebolestivé, nerovný povrch varlete • Tíha v oblasti šourku • Hormonální příznaky- gynekomastie, mastodynie (zvětšení a bolestivost prsou) Nádory vaječníků • Vzhledem ke skrytému růstu v dutině břišní až 70% nádorů je odhaleno v pokročilém stadiu • Nespecifické příznaky-dyskomfort v dutině břišní, nadýmání, pálení žáhy • Zvětšování objemu břicha, hmatná rezistence, nevolnost, zvracení, obstrukce močových cest, dýchací potíže-ascites, trombózy Nádory kostí • Noční bolest, poruchy hybnosti • Zduření v místě nádoru • Patologická zlomenina Sarkomy měkkých tkání • Lokalizace a velikost ložiska • Hmatné nádorové vyklenutí, nebolestivé • Pocit tlaku a omezení při pohybu, otok končetiny, neuralgie, břišní dyskomfort, poruchy střevní pasáže z útlaku • Kaposiho sarkom – mnohočetné červené až purpurové plaky, uzly a nádory na kůži, asociace s AIDS Maligní krevní choroby • Leukémie-nespecifické příznaky způsobené nedostatečností fyziologické krvetvorby • Malátnost, únava, pocit vyčerpání, bledé sliznice a kůže (chudokrevnost - erytrocyty) • Zvýšená četnost infekcí s agresivním průběhem (granulocytopenie) • Krvácivé projevy na kůži (trombocytopenie) • Hyperplázie dásní, kožní infiltráty • Lymfomy - nebolestivé zduření periferních mízních uzlin - krk, podpaží, tříslo • Masa v mediastinu – tlak na hrudi, dráždivý kašel, dušnost, syndrom horní duté žíly • Abdominální masa – komprese okolních orgánů (močovody, střevo) • Ve 30% mimo uzliny - GIT, kůže, kostní dřeň, CNS, varlata • Splenomegalie, hepatomegalie • B příznaky - zvýšená teplota či horečka nad 38st, váhový úbytek o více než 10% za 6 měsíců, noční pocení • Mnohočetný myelom – únava, bolesti kostí, opakované infekce • Bolesti v zádech u 70% pacientů • Porucha krvetvorby- anemie u 70% • Porucha ledvinných funkcí • Porucha imunity Karcinom štítné žlázy • Tvrdý, obtížně posunlivý uzel ve štítné žláze • Útlak dýchacích a polykacích cest • Produkce aktivních látek – kalcitonin, VIP Feochromocytom • Bolesti hlavy u 90 % pacientů, záchvatovité zvýšení tlaku u 50 % pacientů • Extenzivní pocení, palpitace, slabost, psychické změny, zvýšená teplota, zácpa, bolesti n hrudi a v břiše Karcinoid • Neuroendokrinní tumor • Kožní příznaky-flush, pocení vyprovokované stresem, alkoholem, fyzickou aktivitou • GIT příznaky-vodnaté průjmy, kolika • Respirační příznaky – bronchospasmus • Kardiální příznaky- fibróza endokardu, pravostranné srdeční selhání Kožní nádory mimo melanom • Specifické vzezření • Bazaliom- 80% v obličeji, místa vystavěná slunečnímu záření, nezhoubný, lokálně destruktivní růst – usurace chrupavky, kosti • Spinocelulární karcinom-vznik na kůži poškozené slunečním zářením, obličej starých lidí –rty, tváře, boltce, nos, hřbet ruky (oblast přechodu kůže a sliznic), zduření mízních uzlin Nádory kůže - maligní melanom • Atypická pigmentová léze • Postupná změna velikosti  nad 5mm, změna pravidelnosti okrajů, změna zabarvení • Svědění • Krvácení – pozdní příznak • Satelitní ložiska, zvětšené lymfatické uzliny, lymfedém, vzdálené mts Nádory kůže – maligní melanom • Fototyp kůže I a II