Teorie srážení krve
MUDr. Svatopluk Valníček
Tkáňová trombokináza
Ca 2+
Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin
Původní teorie Morawitzova
Obsah
I. FYSIOLOGIE hemostázy
1. zástava krvácení
a) primární hemostáza
b) srážení krve, hemokoagulační kaskáda
c) stabilizace koagula
2. zábrana nadměrného srážení - přirozené inhibitory krevního
srážení
3. rozpouštění koagula (fibrinolýza) a rekanalisace cévy
II. TROMBOHEMORAGICKÁ (HEMOSTATICKÁ) ROVNOVÁHA)
III. Stručná PATOLOGIE hemostázy:
A) krvácivé poruchy a základy možností jejich ovlivnění
B) zvýšený sklon k nadměrnému srážení (trombofilie), trombotické
stavy a základy možnosti jejich ovlivnění
HEMOSTÁZA
Ad I. 1. zástava krvácení
a) primární hemostáza
b) srážení krve, hemokoagulační kaskáda
c) stabilizace koagula
Ad I.1.a) PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA
Cévní stěna
trombocyty
ADP z poraněných tkání agregace Thc uvolňovací reakce
Poranění
PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA
hladké svalstvo cévní stěny
nesmáčivý povrch cévního
endothelu
reflexní vasokonstrikce
odhalení smáčivého
subendothelu=kolagenu
Vazba na receptor pro vWF
Membránové GP, hlavně I b / IX -V destiček
Adheze trombocytů
Primární hemostatická zátka
serotonin - vasokonstrikce
ADP - další agregace Thc
Tromboxan A 2 - další agregace
Thc
vWF a/nebo adhesivní
glykoprotein fibronectin
Faktor von Willebrand
( adhezivní protein)
-synteza v megakaryocytech KD a endothelu
- uložen v subendothelu, THC
- vyplavuje se za za pathol.okolností ve větším množství
(marker poškození cév)
- v plasmě je nosičem F.VIII (chrání ho)
- umožňuje vazbu Thc na kolagen cévního subendothelu
prostřednictvím GP Ib/IX destičkové membrány-adheze (a
jiných GP) ,následně GP IIb/IIIa (závislost na krev.skupině=nejnižší 0
nejvyšší AB)
nedostatek FvW - porucha primární hemostázy
vrozený defekt - choroba von Willebrandova
ostatní adhezivní proteiny-fibronectin(FN-adheze THC) a
vitronectin(VN-regulační fce v
syst.komplementu, koagulace a fibrinolýzy)
Ad I.1.b) SRÁŽENÍ KRVE V KREVNÍ
PLASMĚ
Nomenklatura koagulačních faktorů
I - fibrinogen
II - protrombin
IIa - trombin
V – proakcelerin(kofaktor)
Va - aktivovaný F.V (akcelerin)
VII - prokonvertin
VIIa - aktivovaný F.VII
(konvertin)
VIII-antihemofil.globulin(kof.)
VIIIa – aktivovaný F.VIII
IX - Christmas faktor
IXa - aktivovaný F.IX
X - Stuart- Prowerové
Xa - aktivovaný F.X
XI – PTA
XIa – aktivovaný F.XI
XII - Hagemanův f.
XIIa - aktivovaný F.XII
XIII - FSF ( fibrinstabilizační f.),
(Laki-Lorand)
XIIIa-transglutaminasa
PF3 - destičkový tromboplastický
faktor
Ca2+ - ionizovaný vápník
Tkáňová trombokináza
Ca 2+
Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin
Původní teorie Morawitzova
(amplifikace)povrch
zpětně
povrchy+HMWK
+HMWK
povrchy
F.XII-XIIa-XI-XIa
• poškození povrchu cévy--- kontakt F.XII se
subendothelem---aktivace kontaktem---
XIIa---ten mění prekalikrein na kalikrein,
který společně s HMWK (kininogenem)
dokončí aktivaci F.XII hydrolysou na dva
fragmenty XII a, f. ( kalikrein zvyšuje i
uvolňování kininů z HMWK ).
• ( Kininy zvýší kontraktilitu hladkých svalů,
sníží propustnost cév a vyvolají bolest )
• Aktivní XIIa mění pak XI na XIa (nadměrou
• aktivaci brzdí C1INH.)
SCHEMA AKTIVACE F. XI
SCHEMA AKTIVACE F.XI - XII.
smáčivý povrch
uvolnění snížení cevní propustnosti
HMWK kininy a kontrakce hladných svalů cév
máčivý povrch
in Kalikrein + HMWK smáčivý povrch
finálně hydrolysa kontakt - náboj
XII 3.. 1 1. XIIa HMWK
ZPĚTNĚ XI 4. XIa
kalikrein+HMWK subendothel
=
C1INH
F.XII-XIIa-XI-XIa
• poškození povrchu cévy--- kontakt F.XII se
subendothelem---aktivace kontaktem---
XIIa---ten mění prekalikrein na kalikrein,
který společně s HMWK (kininogenem)
dokončí aktivaci F.XII hydrolysou na dva
fragmenty XII a, f. ( kalikrein zvyšuje i
uvolňování kininů z HMWK ).
• ( Kininy zvýší kontraktilitu hladkých svalů,
sníží propustnost cév a vyvolají bolest )
• Aktivní XIIa mění pak XI na XIa (nadměrou
• aktivaci brzdí C1INH.)
Prekalikrein ( Fletcher faktor)
-neaktivní forma proteinasy ze slinivky
Kalikrein
- aktivní forma
- vytváří spol. s jinými kininogenasami kininy z HMWK
HMWK – proteiny synthetisované v játrech
Kininy = vasoaktivní peptidy - zejména bradykinin a
lysylbradykinin (kontrakce hladkých svalů, sníž.propust.cév, bolest)
( zpětnou vazbou HMWK s XI a kalikreinem stykem s
odhaleným subendothel – vytvoří opt. povrch pro XII)
- všechny tyto látky po své aktivaci zesilují aktivaci
předchozí (XII-povrch-XIIa-prekalikrein-kalikreinhydrolysa
XII na XIIa)
Vnitřní systém Zevní systém
kalikrein
aktivace vnitřní
fibrinolytické cesty přes
urokinázu k plazminu
XII XIIa
kininy
XI XIa
IX
VIII
IXa
VIIIa
PF3
Ca2+
TF
VIIa
Ca2+
VII
aktivované
monocyty
polymorfonukleáry
X
V
TF
VIIa
Ca2+
Xa
Va
PF3
Ca2+
IIIIa
XIII
XIIIa
Ca2+
I monomery Ia
Stabilní fibrin
polymery Ia
IIa
TM
PC PCa
PS
inhibice
faktorů V
a VIII
Hemokoagulační kaskáda
HMWK
HMWK
FBG
m
Stabilizace koagula
Fibrinstabilitační faktor (FSF)
Zajišťuje polymerizaci fibrinu
1. Fibrinové monomery
2. Intermediární polymer
3. Síťování = zpevnění fibrinového koagula
Výsledkem: STABILNÍ FIBRINOVÁ ZÁTKA
Vlastnosti jednotlivých faktorů srážení
Faktor I – fibrinogen
-trombinem koagulabilní protein(preformován
v plasmě)
- syntéza FBG v játrech, ale ne v hepatocytech
-substrát pro trombin
- protein akutní fáze
- 3 páry neidentických polypeptidových řetězců
(alfa, beta, gama) spojených disulfidovými můstky
- řetězce kódovány geny na 4 chromosomu
Fibrinogen
Factor II - protrombin (součást kr.plasmy)
- glykoprotein - syntetizován v hepatocytech
- glutaminové zbytky - koagulačně neúčinné
K vitamin provádí jejich karboxilaci na
gamakarboxiglutamové – koagulační účinnost
Faktor IIa-trombin
- serinová proteasa
- odštěpuje od FBG fibrinopeptidy A a B
= vznik monomerů fibrinu
Faktor V – proakcelerin (kofaktor)
- protein syntetizován v játrech, ale ne v hepatocytech
- časově nestabilní, thermolabilní
- nezávislý na K vit., citlivý na trombin(aktivován jeho prvními stopami)
Faktor Va - aktivovaný F.V (akcelerin, aktivní kofaktor)
spoluúčast na konverzi II na IIa
Faktor VII - prokonvertin
glykoprotein syntetizován v hepatocytech
- K vit. dependentní, stejně, jako F. II (karboxilace)
Faktor VIIa - aktivovaný F.VII (konvertin) (aktivuje ho TF)
- serinová proteasa, aktivuje X na Xa
Faktor VIII (kofaktor)
- antihemofilický globulin
- glykoprotein s největší m.h. ze všech
koagulačních proteinů (HC a LC)
- časově nestabilní, termolabilní
- v plasmě vázán na F. v. Willebrand
- neaktivní, aktivace fosfolipidy a prvními stopami
trombinu ze zevního systému
Faktor VIIIa
- aktivovaný F. VIII
- kofaktor vnitř. systému srážení
- ( kofaktor aktivace Faktoru X)
Faktor IX - Christmas faktor
- antihemofilický F. B
- glykoprotein syntetizovaný hepatocyty
- K vitamin dependentní jako F. II, VII a X
Faktor IX a - aktivovaný F. IX
- aktivován rozštěpením na 2 podjednotky,
vázané disulfidovými můstky
- serinová proteasa
Faktor X – Stuart - Prowerové ( jméno pacienta a
pacientky)
- glykoprotein syntetizovaný hepatocyty
- K vit. dependentní
- klíčový faktor krevního srážení
Faktor X a - aktivovaný F.X
- po aktivaci proteolytickým štěpením
- serinová proteasa
Faktor XI - PTA
- glykoprotein
- aktivován v kontaktní fázi
Faktor XI a
- serinová proteasa
- aktivuje F. IX na IX a.
Prekalikrein
-neaktivní forma proteinasy ze slinivky
Kalikrein
- aktivní forma
- vytváří spol. s jinými kininogenasami kininy z HMWK
HMWK – proteiny synthetisované v játrech
Kininy - zejména bradykinin a lysylbradykinin
(s F. XI, HMWK a kalikreinem v kontaktu s odhaleným
subendothelem – vytvoří opt. povrch pro XII)
- všechny tyto látky po své aktivaci zesilují aktivaci
předchozí (XII-povrch- částečně aktivovaný XIIa
(=XII´)+prekalikrein-kalikrein-finální hydrolysa XII‘ na
XIIa)
PF 3 - destičkový tromboplastický faktor
- fosfolipidy z membrány Thc
- fosfatidylserin a fosfatidyletanolamin
Ca2+ - ionizovaný vápník
Faktory II, VII, IX, X, XI, XII
- proenzymy z nichž aktivací limitovaným štěpením
vznikají aktivní enzymy s enzymatickou aktivitou=
=Faktory IIa, VIIa, IXa, Xa, XIa, XIIa
- serinové proteázy
-postupnou kaskádovitou aktivací, vždy předcházející
enzym
aktivuje následující proenzym v kaskádě
- současně postupné zesilování účinku (viz další obr.)
Ostatní faktory V, VIII, HMWK
-kofaktory
Fibrinogen
- substrát
Enzymatické vlastnosti faktorů srážení
Kaskádovité zesílení
vyvolávacího signálu –
na každém stupni zvýšení
koncentrace meziproduktu
Aktivační proces=částečná
proteolýza-vznik serinové proteázy
 proteolýza
 / /
 H2N-Gla-oblast-peptid-aktiv.místo-COOH
 / /
 S_______________S
 ________________
 H2N-Gla-oblast aktivní místo-COOH
 / /
 S_______________S

 + aktivační peptid
 Proteolýza serinovými proteázami v místě argininové nebo lysinové vazby
 Rozštěpení molekuly za vzniku dvouřetězcové bílkoviny,spojené disulf.vazbami
Trombohemoragická rovnováha
V živém organismu můžeme předpokládat, že téměř neustále
probíhá sled prohemostatických a antihemostatických dějů,
koagulace, regulovaná přirozenými inhibitory a
fibrinolytickými mechanismy.
Za běžných, tj. fysiologických poměrů je tento stav
vyrovnaný, takže nedochází ani ke krvácení, ani
k hyperkoagulaci.
Za patologických okolností, dojde-li např. k poranění,
spouští se prokoagulační děje, které jsou ale regulovány
inhibitory, aby nedošlo k přestřelení, hojí-li se poranění, musí
se fibrin odstranit, aby mohlo dojít k normální krevní
cirkulaci.
Chybí-li nějaký prokoagulační činitel, nebo je-li spotřebován a
spotřeba převládá nad produkcí, dochází ke krvácivým
poruchám, chybí-li regulační mechanizmy inhibitorů, neb
fibrinolysy, může dojít k trombotizaci, nebo k hyperkoagulaci.
I. 2) PŘIROZENÉ INHIBITORY KREVNÍHO
SRÁŽENÍ
(slouží k inaktivaci ff. a tím udržení rovnovážného stavu)
1)Antitrombin III ( AT III ) serpin
2)Heparin kofaktor II (HC II) serpin
3)C1-inhibitor serpin
4)Alfa1antitrypsin(alfa1AT) serpin
5Inhibitor cesty tkáňového faktoru – TFPI
(tissue factor pathway inhibitor) kunin
6)Protein C ( PC ) aktivace trombinem
(role trombomodulinu-TM) serinová proteáza
6a)Aktivovaný protein C ( APC )
7)Protein S (PS vázaný a volný ) kofaktor
8)Trombomodulin(TM) kofaktor
9)Inhibitor aktivovaného PC(PCI) serpin
Antitrombin III ( AT III )
- alfa-glykoprotein, tvořený v játrech, endothel
- nejdůležitější přirozený inhibitor serinových
proteáz ( serpinů)
- centrální úloha v hemostatické rovnováze
- váže se s trombinem na ireversibilní komplex TAT
- účinnost a) samostatně pomalá ( 15-30min.)
b) společně s heparinem (nebo
s proteoglykany endothelií) – rychlá
DALŠÍ PŘIROZENÉ INHIBITORY SRÁŽENÍ
Heparin kofaktor II (HC II) Specifický inhibitor
trombinu - přítomen na endothelu cév
C1 inhibitor (C 1 INH) hlavní inhibitor faktorů
kontaktu (XIIa,Kalikrein), působí i v
komplement.systému, ev. také na plasmin
vzniká v játrech
----------------------------------------------------------
Proteinázový inhibitor závislý na proteinu Z(ZPI)
působí proti Xa ( Xia), vznik v játrech (PZ je
jeho kofaktorem)
Systém proteinu C ( APC – TM - PS) - štěpí Va a VIIa - tím
reguluje tvorbu sraženiny
Protein C ( PC )
- glykoprotein, syntetizován v játrech
- závislost na K vitaminu
- klíčový přirozený inhibitor srážení
Jeho aktivace: na cévních endotheliích je – trombomodulin
(receptor pro trombin-tím působí jako kofaktor)
- navázání trombinu = aktivace PC trombinem
-aktivovaný protein C (APC) získává vlastnosti serinové
proteasy (aktivace zesilována endotheliál.receptorem pro PC(EPCR)
inaktivace neenzymových aktivovaných
kof.= potlačení aktivované koagulace(působí
i protizánětlivě a antiapoptoticky)
Va
VIIIa
štěpení
APC
Trombomodulin (TM)
není sice inhibitor, ale
-protein, vzniká v endothelu, součást membrány endothelové
buňky
-(částečné uvolňování do plasmy, více při poškození
endothelu)
-váže trombin, a tím umožňuje aktivaci PC na APC
glykoprotein, syntetizováný v játrech,
závislý na vitaminu K
1) výskyt na fosfolipidovém povrchu Thc a endothelií váže
PC k jejich povrchu = netrombogennost endotheliálních
povrchů
2) výskyt v plasmě a) volný = kofaktor PC
b) vázaný = komplex s C4 binding proteinem
(což je složka komplementu)
Protein S
ROZDÍL v působení ATIII a APC:
AT III působí vytvářením nerozpustného
komplexu TAT,
APC působí štěpením VIIIa a Va
( také aktivuje fibrinolýzu)
EPCR
TM=trombomodulin
VIIIi a Vi=
inaktivované
faktory
TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
- syntéza v endotheliích
- inhibitor tkáňového faktoru
- specifický inhibitor aktivace zevního koagulačního
systému TF( tkáň.faktoru) a F.VII
- inhibuje koagulaci tvorbou neaktivního komplexu
TFPI +Xa+VIIa+TF+ Xa přímo
-(chrání např.organismus před DIC u viremie)
XII XIIa AT III VII-TF
XI XIa AT III VIIa-TF TFPI
IX IXa AT III
APC VIII VIIIa
PF 3
X Xa AT III
APC V PF 3 TFPI
Ca++
II IIa AT III = TAT
Fibrinogen Fibrin
Lokalizace funkcí inhibitorů
FIBRINOLÝZA
Plasminogen Alfa 2 antiplasmin
Makroglobulin
PAI 1, PAI 2, PAI 3
t-PA
Plasmin
Fibrin
(Fibrinogen)
TAFI
(trombi-
nem
aktivovaný
fbl
inhibitor)
Také vnitřní fibrinolytická cesta aktivace FBL přes F.XIIa
Faktory fibrinolyzy
Plasminogen (PLG)
- glykoprotein sytetizován v játrech
- Dva řetězce - A, lehčí B
Plasmin
- vznik: proteolytický enzym z PLG
- štěpí fibrin, vznik štěpů X, Y, pak D, E
T-PA (tkáňový plasminogen-aktivátor)
- serinová proteaza z endothelu
- uvolňován trombinem a APC
- nejdůležitější aktivátor fibrinolysy,
- katalyzován již vytvořeným trombinem
+ Streptokináza (SK)
- proaktivátor fibrinolýzy z beta-hem. streptokoků
Urokináza (UK)
- serinová proteaza
- sytetizovaná v ledvinách
------------------------------------------------------------------
Inhibitory fibrinolyzy
inhibitory plasminogen-aktivátoru PAI 1 ,PAI 2,
(PAI-3)
Trombinem aktivovatelný fibrinolysis inhibitor
(TAFI)
- aktivován komplexem IIa-™
-ruší katalytickou funkci fibrinu
Alfa-2 antiplasmin (alfa-2-AP) - inhibuje plasmin
Alfa 2 makroglobulin (alfa-2-MG)
Faktory fibrinolyzy
Tissue plasminogen activator (t-PA) –
(alteplase)
 Aktivuje jen plasminogen který je vázaný na fibrin,
proto je menší systémová plasminemie (menší
riziko krvácení) nyní hlavní v terapii
 Vyšší náklady léčby
Streptokinasa (STREPTASE)
 Váže plasminogen, který konvertuje na plasmin
 Používala se k rozpouštění sraženiny po infarktu
myokardu, hluboké žilní trombóze, masivní plicní
embólii
 Významné vedlejší účinky – krvácení, alergie, pokles
tlaku, horečka
Trombohemoragická rovnováha
V živém organismu můžeme předpokládat, že téměř neustále
probíhá sled prohemostatických a antihemostatických dějů,
koagulace, regulovaná přirozenými inhibitory a
fibrinolytickými mechanismy.
Za běžných, tj. fysiologických poměrů je tento stav
vyrovnaný, takže nedochází ani ke krvácení, ani
k hyperkoagulaci.
Za patologických okolností, dojde-li např. k poranění,
spouští se prokoagulační děje, které jsou ale regulovány
inhibitory, aby nedošlo k přestřelení, hojí-li se poranění, musí
se fibrin odstranit, aby mohlo dojít k normální krevní
cirkulaci.
Chybí-li nějaký prokoagulační činitel, nebo je-li spotřebován a
spotřeba převládá nad produkcí, dochází ke krvácivým
poruchám, chybí-li regulační mechanizmy inhibitorů, neb
fibrinolysy, může dojít k trombotizaci, nebo k hyperkoagulaci.
III. STRUČNÁ PATOLOGIE KREVNÍHO SRÁŽENÍ
A) Krvácivé stavy
- hemofilie A
- hemofilie B
- defekty ostatních faktorů
- druhotné poruchy
B) Trombofilní stavy
- vrozené mutace
- druhotné poruchy
nejzávažnější a nejznámější
známa již v židovské populaci, uváděna v Bibli, starém
zákoně,
v hanoverském panovnickém rodě, odtud ženami přenos do
anglické královské rodiny a do ruské (carevič Alexej )
Dědičnost X chromosomální, mutace na jednom X
chromosomu přenašečky:
v další generaci buď X´X žena přenašečka
nebo X´Y hoch hemofilik
nebo XX zdravá řena, XY zdravý muž
Ženská hemofilie jen v případě, že by otec hemofilik X´Y a
žena přenašečka X´X měli spolu dceru X´X´
Projevy: krvácení do kloubů, tkání, např. po extrakci zubu, při
HEMOFILIE A
Příčinné mutace hemofilie A v promoter regionu
F.VIII genu(F8)
(Haemophilia A Mutation Database.
http://europium.csc.mrc.ac.uk/WebPages/Main/main.
htm;)
• Bodové mutace-missense, nonsense, splicing
• Inserce
• Delece - malé, velké
• [ U některých není příčinná mutace v F8 genu (jiný gen,
důležitý pro expresi FVIII, úzce propojený s genem FVIII).
Časté mutace de novo.]
HEMOFILIE B
Defekt F.IX - stejná dědičnost, obdobné příznaky
---------------------------------------------------------------------------------
Léčení hemofilie A a B:
Koncentráty chybějícího faktoru VIII, nebo IX,
Dříve od dárců dnes již možnost rekombinantní
Lehké případy krvácení: inhibitory fibrinolýzy
Ostatní faktory
Defekt F. XI (PTA)
Defekt F. XII – častěji projevy trombotické
přenos defektu autosomálně dominantní, u heterozygotů
lehčí průběh
Defekty faktorů
- V velmi vzácný
- VII zejména v heterozygotní formě u nás občas nacházíme
- X vzácný
-funkční poruchy trombocytů ( mimo rámec této lekce )
Druhotné defekty
-sekundární poruchy zejména společně ff. II, VII, IX, X
-u těžkých poruch synthetické funkce hepatocytu
-Trombocytopenická purpura ( mimo rámec lekce )
-Autoimunní choroby, nádory, leukemie a podobné stavy.
Trombofilní stavy
Vrozené mutace
- F.Va Leiden G 1691 A s následkem resistence f.Va na APC (=
na aktivovaný protein C-bodová mutace v genu pro protein C)
- Protrombinové molekuly (II) G20210 A
- Nedostatek AT III
- Nedostatek PC
- Nedostatek PS
- Nedostatek F.XII (posunovač p. Hagemann v USA)
- Mutace fibrinogenu
- Poruchy fibrinolýzy (polymorfismy PAI-1 G4/G4,G4/G5)
- Lepivé destičky
--------------------------------------------------------------------
tendence k trombózám a emboliím plicnice
za zátěžových stavů, jako operace, imobilizace, těžké
infekce, POAK, nádorů atp.
Trombofilní stavy
Druhotné poruchy
- Trombocytemie
- Zhoubné nádory
-Antifosfolipidový syndrom (APS )– diagnosa pomocí LA, APA
( ACLA IgG, IgA, IgM, anti-beta 2 GP)
- Získaná aktivace srážení, tzv. DIC
(u septických stavů, zejména meningokokové sepse,
polytraumat, atd.)
Polymorfismy PAI-1 genu
• Varianta 4 G = zvýšený přepis genu =
zvýšení inhibitoru plasminogen-aktivátoru
PAI 1
• Genotyp 5G/5G nerizikový, G4/G5
rizikovější, G4/G4 nejrizikovější ( obvykle
při současné jiném trombofilním markeru,
vyšší riziko trombozy po OP, IM atd.)
Diseminovaná intravaskulární
koagulace (DIC)
• Buněčné trauma, zánět nádor a např.těhotenství
(CRP, složky KOMPLEMENTU, CERULOPLASMIN, alfa-1-ATry, FBG, vWF,
VIII, V, VII, PAI-1 ale i t-PA, PLG, alfa-2-makroglobulin)
zvyšují se hladiny tzv. reaktantů ( proteinů) akutní fáze
možnost spoluúčasti aktivace Mono ( IL -1,TNF, oxid.stressem, oběhovým
šokem, katecholaminy
rovněž
• Stress, včetně psychického, věk, přílišná tělesná námaha
( FBG, vWF, VIII, VII ) zvýšená tvorba trombinu, Thc,
ale i aktivace Fbl ( zvýšení t-PA, pokles Plg a alfa-1-AP, vyšší FDP)
• Možnost aktivace postprandiálně F VII na VIIa prostř.Triglyceridů
a F.IX-IXa (nejvíce večer a pozdě večer)
Koagulace u stressu a zánětu atp.
Antikoagulancia
Pro laboratorní (in vitro) potřebu
- nefrakcionovaný heparin (m.h.kolem 30 000 daltonů)
- Natrium citrát
- Natrium oxalát
- Na2 EDTA
- K2 EDTA
Používaná léčebně
- nefrakcionovaný heparin-UFH- anti-IIa
-frakcionovaný-nízkomolekulární-anti-Xa (m.h.3000-6000)
- heparansulfát
-Hirudoidy
- nepřímá antikoagulancia kumarinového typu
(kumarin,Markumar,Pelentan, Warfarin) ( způsob účinku )
-Nová perorální antikoagulancia =NOAK
Heparin
Heparin je glykosoaminoglycan – v němž alternuje
kyselina glukuronová a zbytky N-acetyl-Dglukosamin
sulfátu - a acetylové skupiny. Prům mol.
hmotn - 12.000 daltonů
•
Heparin – Původ a funkce
 Heparin – původně izolován z jater
• Nacházen v žírných buňkách (mast cells)skladování
histaminu a proteáz
• Rychle odbouráván makrofágy
• Normálně se v krvi nenachází
• Heparan sulfate – podobný heparinu, ale méně
polymerizován – obsahuje méně sulfátových
skupin
• Nachází se na povrchu endotheliálních buněk a
v extracelulární matrix
• Interaguje s cirkulujícím antitrombinem, čímž
zajišťuje přirozený antithrombotický mechanismus
Nízkomolekulární hepariny (LMWH)
průměrná mol. hmotnost 4,500 daltonů - 15
monosacharidových jednotek
 lepší absorpce - vyšší biologická dostupnost
 delší biologický poločas
 lepší prediktabilita odezvy na podanou dávku
 neváží se na plasmatické proteiny, makrofágy,
endotheliální buňky
 mohou být aplikovány podkožně (subkutánně=s.c.)
bez laboratorního monitorování u ambul.nemocných
 jsou vylučovány nezměněny ledvinami (nepoužívat u
selhání ledvin!)
 Menší riziko trombocytopenie a krvácení
LMW heparins
 Dalteparin (FRAGMIN)
 Enoxaparin (CLEXANE)
Nadroparin (FRAXIPARINE)
Reviparin (CLIVARIN)
Uses:
1. prevention of venous thromboembolism
2. Treatment of venous thrombosis,
pulmonary embolism and unstable angina
pectoris
3. prophylaxis in total knee
arthroplasty
Heparinem-indukovaná
thrombocytopenie
 50% pokles počtu trombocytů - <150,000/μl)
 Protilátky proti komplexům heparinu s destičkovým
faktorem 4
 U 3-5% pacientů 5 až 10 dnů od začátku
heparinové terapie
 Nižší incidence při použití nízkomolekulárních
heparinů (LMWH)
 U 1/3 of patients je předcházena trombózou
 Může být životohrožující
 Nutno okamžitě zastavit léčbu heparinem
 Použít alternativní anticoagulas – lepirudin nebo
danaparoid
Jiná parenterální antikoagulancia
Danaparoid (ORGARAN)
 Neheparinový glykosoaminoglykan ( 84% heparan
sulfát)
 Podporuje inhibici Xa antithrombinem
 Prophylaxe hluboké žilní trombózy
 U pacientů s heparinem indukovanou
trombocytopenií (HIT)
Lepirudin (REFLUDAN)
 recombinantní derivát hirudinu (přímého inhibitoru
thrombinu, přítomného u pijavic)
 U pacientů s heparinem indukovanou
trombocytopenií
Selektivní inhibitory F.Xa
Nepřímé (působí prostř. komplexu s AT III, který se
kovalentně váže na Xa a inaktivuje ho):
• Fondaparinux-první biosyntetický selektivní
pentasacharid (nepůsobí heparinem indukovanou
trombocytopenii = HIT, ale nemá specifické antidotum) –
použití: profylaxe TrombEmbolické Nemoci = TEN
• další preparáty:
• Idraparinux, Idrabiotaparinux, SSR126517
Selektivní inhibitory Xa
přímé - váží se přímo na aktivní místo F. Xa a
to i když je vázaný v komplexu nebo na fibrin
• Rivaroxaban (Xarelto) první perorální (prevence trombózy
a trombembolie,ortopedické operace - endoprotézy,
prevence CMP u srdeční fibrilace síní)
• Apixaban p. o.(Eliquis) použití totéž
• -----------------------------------------------------------------------
• Betrixaban p. o.
• Razaxaban p .o.
• a LY517717 p. o.
• YM150 p. o. (zatím se prakticky neužívají)
• -----------------------------------------------------------------------
• DX9056a parenterální, nepeptidický argininový derivát s
reverzibilní vazbou na Xa
• Otamixaban parenterální.
Přímý inhibitor trombinu
• Dabigatran etaxilát ( Pradaxa ) - inhibuje
přímo selektivně TROMBIN = F. IIa
• Spojuje výhody perorálního podání a působení inhibice až
na hlavní konečný prokoagulační enzym na konci kaskády =
aktivovaný trombin
• (praktické užití např. jako prevence žilní trombózy a
embolie, ortopedické operace, prevence CMP u fibrilace
síní,)
Místa působení Warfarinu a
přímých inhibitorů F.Xa a IIa
Aktivátory fibrinolysy a ostatní
inhibitory
. Sulodexid-syntetický aktivátor fbl
(Vessel due F)
• Tenektepláza - synt.aktivátor PLG, odvozený od t -PA
(Metalyse)
• Rekombinantní TFPI- tifacogin
. Syntetický PC (Ceprotin) a aktivovaný PC
(Xigris)
Coumarins
act here
Coumarins are
competitive inhibitors
(vitamin K
antagonists)
Oral anticoagulants – 4-hydroxycoumarins
Gamma glutamic acid residues of clotting factors
must be carboxylated for enzyme activity
Vit.K epoxide
reductase
ctors II,
I, IX, X,
rot. C and
carboxylation
reduced
Oxid.
residua k.glutamové residua k.karb
činek
Karboxylace glutamové kyseliny
-rozhoduje o neaktivitě a aktivitě faktoru
K. glutamová K.gamakarboxyglutamová
neaktivní faktory aktivní faktory
gama-glutamyl-karboxyláza
faktor karboxylace koag.faktorů
Redukovaný účinný oxidovaný neúčinný
K vitamin epoxid reduktáza K vitamin
hydrochinon epoxid
inhibice epoxid reduktázy Warfarinem
Warfarin - klinické užití
 Prevence akutní hluboké žilní trombózy a plícní
embolie, perif. žilní trombózy
 Perioperační prevence žilního throboembolismu,
zejména u pacientů po ortopedických nebo
gynekologických operacích)
 Prevence systémové embolizace u pacientů s
myokardiálním infarktem, umělou srdeční chlopní,
nebo chronickou fibrilací srdečních síní
Warfarin – má antidotum
Vitamin K (oralně, nebo parenterálně)
Factor IIa
Blood coagulation cascade-inhibition/inactivation
II
Effect of
Warfarin
Způsoby vyšetřování
hemokoagulace
• Metody zejména koagulační (měření doby
vzniku koagula)-aktivita
• Pomocí chromogenních substrátů-aktivita
• (Stanovení manuální (vodní lázeň,
zachycení vzniklého koagula háčkem) )nyní
• Koagulometry - poloautomaty, automaty
(mechanické, optické, elektromechanické)
• Imunologické - koncentrace
Základní metody vyšetřování
koagulace
 Krev ve skleněné zkumavce se sráží za 4-8 min
 Chelace Ca2+ zabraňuje srážení
 ---------------------------------------------------------------------
 Rekalcifikace plasmy vede ke srážení krve za 2-4 min
 Přidání negativně nabitých fosfolipidů a kaolinu
(aliminium silikát) vede ke srážení plasmy za 26-33
sec
 = aktivovaný parcielní tromboplastinový čas
 Přidání tromboplastinu (mozkový extrakt – tkáňový
faktor a fosfolipidy) vede ke srážení plasmy za 12-14
sec = protrombinový čas
Skupinové testy
• Protrombinový test-PT (nebo
protrombinový čas): zachycuje poruchy ff.
II,VII, IX, X a silný pokles FBG.
• výsledek v R = ratio
• výsledek pro antikoagul.léčbu v INR
Parcielní tromboplastinový čas-APTT:
zachycuje poruchy ff. VIII, IX, XI, XII,
(prekalikrein, HMWK , APL)
výsledek v R = ratio
International normalized ratio (INR)
INR = protrombinový čas plasmy pacienta /
protrombinový čas referenční plasmy umocněno
hodnotou ISI (používá se pro p.p.antikoag.léčbu)
ISI (international sensitivity index) = hodnota
citlivosti tromboplastinu ve srovnání s mezinárodní
tromboplastinovou standartou WHO
Cílové hodnoty pro perorální antikoagulační léčbu
jsou mezi 2 a 3.
INR = (PTpt / PTref)ISI
Stanovení jednotlivých faktorů
srážení
• II, V, VII, X
• Faktory vnější (extrinsic) cesty aktivace protrombinu
• Princip:
vyšetřovaná plasma
• deficitní plasma
• kalciový tromboplastin koagulační čas - fibrinové koagulum
•
Stanovení jednotlivých faktorů
srážení
• Faktory vnitřní (intrinsic) cesty aktivace protrombinu:
VIII, IX, XI, XII
• Princip
• vyšetřovaná plasma
• deficitní plasma
• aktivátor+fosfolipid
(inkubace) koagulační čas
• Ca ++ do vytvoření
• fibrinové ho koagula
•
Obvyklé důvody
hemokoagulačního vyšetření
1. k odhalení příčiny krvácivého stavu
( vrozeného,získaného )
2. vyšetření před invazivními výkony
3. vyšetření hyperkoagulačního stavu
( DIC,sklon k trombózám )
4. kontrola antitrombotické léčby
Konec presentace
• Děkujeme za pozornost