Základy klinické onkologie Rozsah onemocnění v onkologii (MKN-O, TNM), staging, příznaky nádorů. Protinádorová chemoterapie MUDr. Jana Zitterbartová, Ph.D. MUDr. Karel Zitterbart, Ph.D. Klasifikace zhoubných novotvarů Pro klasifikaci nádorů existuje řada podkladů a kritérií •Klinický a patologicko-anatomický rozsah onemocnění •Histologický typ nádoru a stupeň diferenciace •Doba trvání symptomů a známek choroby •Přítomnost prediktivních či prognostických biologických znaků • • Typ nádoru a posouzení rozsahu onemocnění určuje prognózu a výběr vhodného léčebného postupu „Parametrizovaný“ popis nádoru pro klinickou praxi • International Classification of Diseases International Classification of Diseases for Oncology – ICD-0-3 •Česká verze •Mezinárodní klasifikace nemocí MKN verze 2010 •http://www.uzis.cz/katalog/klasifikace/mkn •Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii MKN-O-3, r.2004 • •Zhoubné nádory jsou klasifikovány na základě topografického a morfologického kódu • • • 6. Číslice – 5-6 imunofenotyp leukemii a lymfomů T-b, B b, null bb, NK b, buněčný typ neurčen Ki-67 je antigen vázaný na jádra buněk v buněčném cyklu, který chybí v G0 fázi. Monoklonální protilátka MIB1 detekuje Ki-67 antigen v rutinně zpracované formalinové tkáni zalité do parafinu. Detekce proliferační aktivity pomocí MIB1 protilátky je spolehlivá. Proliferační aktivita v karcinomu koreluje s gradem a s prognozou. TNM klasifikace zhoubných novotvarů •Prvořadým kritériem TNM systému je klasifikace dle anatomického rozsahu nemoci, jež je určen klinicky (popřípadě histopatologicky) • Aktuální česká verze TNM, 8. verze 2017 • •UICC- International Union Against Cancer (uicc.org) •Vznik komise pro nomenklaturu v roce 1950 (Commitee on Tumour Nomenclature and Statistics) •1958 1. doporučení (nádor prsu a hrtanu) •Od 5. vydání TNM je UICC klasifikace shodná s klasifikací American Joint Commitee on Cancer (AJJCC) V praxi se volně používají následující termíny: Lokalizované onemocnění - bez vzdálených metastáz (stadia I- III) Časný karcinom prsu – stadia I a II Lokálně pokročilý karcinom prsu – stadium III (někdy i IIB) Metastatické (diseminované) onemocnění – se vzdálenými metastázami (stadium IV) Generalizované onemocnění –jako synonymum k metastatickému onemocnění, nebo výskyt nádoru ve třech a více orgánových systémech (např. játra, plíce skelet) https://www.grada.cz/chirurgicka-lecba-karcinomu-prsu-6441/ Protinádorová léčba •Chirurgická léčba •Systémová terapie- cytostatika, cílená terapie, imunoterapie •Radioterapie • •Podpůrná terapie •Paliativní péče Chirurgická léčba •Hodnocení radikality zákroku • •RX přítomnost reziduálního nádoru nelze hodnotit •R0 bez reziduálního nádoru •R1 mikroskopicky reziduální nádor •R2 makroskopicky reziduální nádor • •Tumory mozku - GTR = gross tumor resection, NTR, STR = subtotal tumor resection •Sarkomy měkkých tkání – radikální resekce lem 1-2 cm, marginální resekce 0,1-2mm lem zdravé tkáně, intralezionální resekce < 0,1 mm Onkochirurgie oddělení Systémová terapie cytostatiky •Chemoterapeutika -cytotoxický účinek, • úzká terapeutická šíře, omezená chemická stabilita v roztoku •Syntetické látky, rostlinné alkaloidy •Specifická příprava látek, podmínky podávání pacientům •Individuální metabolismus látky- toxicita •Absorpce a biologická dostupnost léčiva, first pass effect •Biotransformace léčiva - oxidace/redukce, hydrolytické změny, P-450. acetylace, glukurinidace v játrech aktivace či inaktivace léčiva •Dávkování v přepočtu na body surface area BSA – množství látky/m², AUC area under curve images (5).jpg Akitace CMF, 5FU, cytosinarabinosid, AUC průběh plazamtické koncentrace v čase Půl století protinádorové terapie a její perspektivy. P. Klener Půl století protinádorové terapie a její perspektivy. P. Klener Protinádorová systémová léčba – konvenční chemoterapie Principy protinádorové terapie •Kombinace s jiným druhem terapie- chirurgie, radioterapie •Neoadjuvantní podání (pokročilý ca prsu, tu konečníku)- zvýšení pravděpodobnosti radikality zákroku •Adjuvantní podání (po operaci- ca prsu) k likvidaci mikroskopické choroby • •Kombinace více druhů cytostatik s odlišným mechanismem účinku a toxicitou – zvýšení účinnosti • x.jpg xx.jpg Adriamycin (doxorubicin), Bleomycin, vinblastin, dacarbazin ewing.jpg Schéma polychemoterapie u Ewingova sarkomu Vinkristin, ifosfamid, doxorubicin, etoposid Vinkristin, doxorubicin, ifosfaid •Konvenční režimy CHT jdou do maximálně tolerovatelné dávky MDT • •Režimy metronomické – každodenní podání konvečního cytostatika v malé dávce (etoposid, cyklofosfamid) spolu s anitangiogenním lékem (thalidomid) a další biologikem (COX2 inhibitor- celecoxib, PARP agonista fenofibrat) • • = ovlivnění nádorové angiogeneze, nádorového mikroprostředí • nižší toxicita, po vyčerpání aktivní léčby PARP- peroxisome proliferator-activated receptor agonist Mechanismus účinku cytostatik •Inhibice enzymů nutných pro syntézu nukleových kyselin- antimetabolity •Inkorporace falešných nukleoidů do nukleových kyselin- interkalační cytostatika •Přímé poškození struktury již hotových nukleových kyselin- alkylační cytostatika •Blokáda topoizomerázy I a II •Poškození funkce mikrotubulárního systému – vinca alkaloidy, taxany •Kombinované účinky • Transportní membránové mechanismy Primární- necitlivá k cytostatiku Sekudární- během CHT- změna farmakokinetiky –snížená resorpce, zvýšené vylučování, zrychlený katabolismus cytostatika v bb Změna buněčné populace . Bb do G0 fáze Mnohočetná léková rezistence MDR- urychlené vypzování cytostaák ven u bb poocí transportních proteinů z rodiny ABC (ATP-binding cassette)- P glykoprotein Dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) – enzyme encoded by DPYD gene, is the rate-limiting step in pyrimidine catabolism and deactivates more than 80% of standard doses of 5FU and the oral 5FU prodrug capecitabine. True deficiency of DPD affects approximately 5% of the overall population. In these patients, the lack of enzymatic activity increases the half-life of the drug, resulting in excess drug accumulation and toxicity https://emedicine.medscape.com/article/1746057-overview Pozn. Geneticky vázaná intolerance cytostatik Příznaky nádorových onemocnění- symptomy •Nádor jako náhlá příhoda •Nádor jako příčina nespecifických obtíží •Nádor jako náhodný asymptomatický nález •Nádor se specifickými příznaky • •paraneoplastické příznaky Nádor jako náhlá příhoda •Invazivní růst – obstrukce – syndrom horní duté žíly, syndrom míšního útlaku, syndrom intrakraniální hypertenze, ileus, obstrukce GIT, urotraktu, bronchů • •Infiltrativní růst – perforace -střevo, výpotek – pleura, perikard, ascites • •Metabolické/paraneoplastické projevy – syndrom nádorového rozpadu, hyperviskozní syndrom, hyperkalcémie, hypertenzní krize, syndrom inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu ADH Syndrom horní duté žíly, mediastinální komprese nádorovou masou – non Hodgkinský lymfom Nádor jako příčina ne/specifických obtíží •Ztráta váhy – za 6 měsíců 10 % váhy, nechutenství, ztráta váhy, úbytek svalové hmoty • Noční pocení a dlouhodobé subfebrilie/febrilie, především u hematologických malignit •Zvětšení lymfatických uzlin – většinou nebolestivé •Zvýšená únava, malátnost, poruchy spánku •Kašel, chrapot déle než 2 týdny •Změna charakteru vyprazdňování (střídání průjmu/zácpy, potíže s močením) •Anemie, krvácení •Bolesti – hlava, záda, kostí, změna pohybového stereotypu •Změny nálady, chování, povahy •Hmatná zduření – prs, svaly, genitál • Karcinom prsu Generalizovaná lymfadenopatie Tumor plic https://www.stefajir.cz/plicni-tumor-rtg Sarkom měkkých tkání pavel_kantorek_5.png J