Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
1
EKG – Elektrokardiografie
Praktické cvičení z fyziologie (jarní semestr: 4. – 6. týden)
Studijní materiály byly vytvořeny za podpory projektu MUNI/FR/1474/2018

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
2
Elektrokardiografie
̶Definice: záznam elektrické aktivity srdce z povrhu těla
(záznam el. aktivity srdce se dá pořídit i z jícnových svodů nebo samotného povrchu srdce, ale tyto
metody jsou požívána jiná pojmenování)
̶
̶Pojmy
̶převodní systém srdce
̶potřeby pro záznam EKG
̶končetinové a hrudní svody
̶unipolární a bipolární svody
̶srdeční vektor, elektrická osa srdce

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
3
Převodní systém srdeční
Purkyňova vlákna
Sinoatriální uzel (SA)
Preferenční síňové dráhy
Atrioventrik. uzel (AV)
Hisův svazek
Tawarova raménka
SA uzel
síňový myokard
AV uzel
Hisův svazek
Tawarova raménka
Purkyňova vlákna
komorový myokard

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
4
Převodní systém srdeční
̶Funkce: Rytmické vytváření AP a preferenční vedení vzruchu
̶Síně jsou od komor oddělené nevodivou vazivovou přepážkou – jediná cesta přes AV
̶
̶Sinoatriální uzel (SA) –  vlastní frekvence 100 bpm (většinou pod tlumivým vlivem parasympatiku),
rychlost vedení 0,05 m/s
̶Preferenční internodální síňové spoje – rychlost vedení vzruchu 0,8 – 1 m/s
̶Atrioventrikulární uzel – jediný vodivý spoj mezi síněmi a komorami, vlastní frekvence 40 – 55
bpm, rychlost vedení jen 0,05 m/s (nodální zdržení)
̶Hisův svazek – rychlost vedení 1 – 1,5 m/s
̶Tawarova raménka – rychlost vedení 1 – 1,5 m/s
̶Purkyňova vlákna – rychlost vedení 3 – 3,5 m/s
̶
̶Sinusový rytmus – vzruch začíná v SA uzlu
̶Junkční rytmus – vzruch se tvoří v AV uzlu nebo Hisově svazku
̶Terciální (komorový) rytmus – vzruch je tvořen od Hisova svazku dále
̶
̶Aktivace komorového myokardu – z vnitřní strany k vnější, výrazně synchronizovaná, určená
příchodem vzruchu
̶Repolarizace komorového myokardu – opačným směrem, méně ostrá, repolarizační ostrůvky, určená
buňkami samotnými
̶Pozn: vlastní frekvence je frekvence vzniku AP  neovlivněná nervovým a hormonálním řízením
̶
̶
vlastní frekvence 20 – 40 bpm, mají pomalou spontánní depolarizaci, která je tak pomalá, že na
obrázcích není moc patrná

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
5
Elektrický dipól
̶Elektroda: snímá elektrický potenciál (Φ)
̶Elektrický svod: spojení dvou elektrod
̶Snímá napětí mezi elektrodami
̶Napětí: rozdíl el. potenciálů
(V= Φ1- Φ2)
7354523
elektroda
svod
Φ1
Φ2

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
6
Einthovenův trojúhelník
(standardní, končetinové, bipolární svody)
̶Bipolární svody:
obě elektrody jsou aktivní
(obě mají proměnný el. potenciál)
̶Barvy elektrod:
R: červená, L: žlutá, F: zelená
I
II
III
R
L
F

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
7
Goldbergerovy svody
(augmentované, končetinové, unipolární svody)
̶Unipolární svody:
jedna elektroda je aktivní  (proměnný el. potenciál) a druhá je neaktivní (konstantní el.
potenciál, obvykle 0 mV)
̶
̶Aktivní elektroda je vždy kladná
aVF
aVL
avR
R
L
F

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
8
Wilsonova svorka (W)
̶Vzniká spojením končetinových elektrod přes odpory
̶elektricky představuje střed srdce (reálně je vyvedena stranou nebo dopočítána)
̶Neaktivní elektroda (konstantní potenciál)
Wilsonova svorka
-
+
+
+
-
Wilsonova svorka
reálně

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
9
Hrudní svody
̶Hrudní svod: spojení hrudní elektrody a Wilsonovy svorky
̶
̶Unipolární svody:
aktivní je hrudní elektroda (kladná) a neaktivní je Wilsonova svorka (el. potenciál 0 mV)
1
2
3
4
5
6
hrudní elektroda

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
10
Rozměření EKG
1.Srdeční akce
2.Srdeční rytmus
3.Srdeční frekvence
4.Vlny, kmity, úseky a intervaly
̶P vlna
̶PQ interval
̶QRS komplex
̶ST úsek
̶T vlna
̶QT interval
5.Elektrická osa srdeční
P
Q
R
S
T
depolarizace síní
depolarizace komor - QRS
repolarizace komor
Svod II

Adobe Systems
11
Rozměření EKG
̶Milimetrový papír pomůže v rychlém rozměření
̶Podívejte se, jaká je rychlost posunu papíru (zde 25 mm/s)
̶Kontrolní otázka: kolik ms je jeden mm?
̶Hodí se vědět, i kolik mV je jeden mm
̶
̶
̶Samozřejmě, počítač dnes již dokáže vyplivnout výsledky, aniž byste nad tím museli přemýšlet.
Ale nikdy bezhlavě nevěřte počítači. Výpočet je závislý na kvalitě signálu. Pokud nedoléhají
elektrody, hýbe se vám pacient atd, vzniklé artefakty v signálu snadno počítač zmatou. Ale Vás to
zmást nemá J
Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
12
1) Srdečné akce
̶Pravidelnost vzdáleností mezi QRS komplexy – RR intervaly
̶Spočítejte rozdíl: RR – průměrné RR
(stačí, když si vyberete nejkratší a nejdelší RR v záznamu)
̶
̶Pravidelná akce: rozdíl < 0,16 s
̶Nepravidelná akce: rozdíl > 0,16 s
̶Obvykle patologická
̶Pozor na významnou sinusovou respirační arytmii – tak je naopak velmi fyziologická. Pokud si
nejste jistí, poproste pacienta, ať zadrží dech.
̶
̶Pozn: je-li přítomná jedna extrasystola, ale jinak je akce pravidelná, tak ji za pravidelnou
označujeme
̶
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg
RR

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
13
2) Srdeční rytmus
̶Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor
depolarizace komor je klíčová, protože ta určuje srdeční výdej
̶Sinusový rytmus
̶Vzruch začíná v sinoatriální uzlu
̶Na EKG: přítomná vlna P (depolarizace síní), která předchází QRS
̶Junkční rytmus
̶Vzruch vzniká atriovenrikulárním uzlu nebo Hisově svazku, frekvence obvykle 40 – 60 bpm
̶Před QRS není přítomná plna P, QRS má normální tvar (je úzký)
̶Srdeční frekvence je nízká
̶Depolarizace síní se může na EKG projevit, pokud se vzruch z komor převede na síně
- vlna je po QRS a má opačnou polaritu, protože probíhá opačným směrem (takže např ve svodu II bude
dolů)
̶Terciální rytmus
̶Vzruch vzniká v dalších částech převodního systému, frekvence 30-40 bpm
̶QRS má divný tvar, je širší, protože se v komorách šíří nestandardním směrem

Adobe Systems
Sinusový rytmus – před každým QRS je přítomna vlna P – vzruch začíná v SA uzlu, ne na něj navázaná
depolarizace komor
Junkční rytmus – nejsou přítomné normální vlny P před QRS – vzruch začíná v AV uzlu nebo Hisově
svazku, nízká srdeční frekvence, ale normální QRS (v komoře se vzruch šíří normálně)
Terciální (komorový) rytmus – nejsou přítomné vlny normální P vázané na QRS, vzruch začíná někde v
komorách – deformované QRS, hodně nízká srdeční frekvence, například AV blok III. stupně
AV blok III. stupně – komory si jedou terciální rytmus, síně si jednou svůj rychlejší rytmus určený
SA uzlem, který se ale nepřevádí do komor
P – depolarizace síní
repolarizace síní
2) Srdeční rytmus
zpětná depolarizace síní
nebo

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
15
3) Srdeční frekvence
̶Frekvence stahu komor (protože ta určuje srdeční výdej)
na EKG – frekvence depolarizací komor
̶HR (heart rate) = 1 / RR (jednotky bpm: beat per minute)
̶Fyziologická: 60 – 90 bpm v klidu
̶
̶Tachykardie: > 90 bpm v klidu
̶Může být sinusová (vyšší aktivita sympatiku, léky, …)
̶Tachyarytmie: rytmus není sinusový
̶Pokud je > cca 180, rytmus s největší pravděpodobností sinusový nebude
̶Bradykardie: < 60 bpm
̶Může být sinusová (vyšší aktivita parasympatiku, sportovní bradykardie - fyziologická)
̶Pokud je < 50 bpm, rytmus pravděpodobně sinusový nebude (junkční, komorový)
̶

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
16
4) Vlny, kmity, úseky, intervaly
Pozor na pojmy interval a úsek
Název
Norma
Vlna P
80 ms
Interval PQ (PR)
120-200 ms
Úsek PQ (PR)
50-120 ms
Kmit Q
-
Komplex QRS
80-100ms
Kmit R
-
Kmit S
-
Úsek ST
80-120 ms
Interval QT
< 420ms
Vlna T
160 ms

Adobe Systems
5) Elektrická osa srdeční
Elektrická osa srdeční: průměrný směr elektrického vektoru srdečního v průběhu depolarizace komor :
QRS komplexu
(lze určit i pro depolarizaci síní: P, nebo repolarizaci komor: T, ale v praktiku budeme řešit jen
depolarizaci komor)
I
aVF
II
III
aVR
aVL
–
+
–
+
+
+
+
+
–
–
–
–
120°
90°
60°
30°
0°
-30°
Srdeční osa fyziologicky směřuje dolu, doleva, dozadu – odkazuje na reálné uložení srdce v hrudníku
-Zde řešíme pouze frontální rovinu (končetinové svody)
-Osu k sobě „táhne“ největší hmota depolarizující se svaloviny, tedy hlavně LH. Jakékoliv
hypertrofie osu odklání k sobě.
Rozmezí fyziologické:
Střední typ 0° – 90°
Levý typ -30° - 0°
Pravý typ 90° - 120°
Rozmezí nefyziologické:
Deviace doprava: > 120 ° (např. hypetrofie PK, dextrokardie)
Deviace doleva: < -30° (např. hypetrofie LK, těhotenství, obezita)
El. osa srdeční
vektokardiogram
osa je změněna i při blokádě Tawar. ramenek nebo po IM, chybí el. aktivita části komor

Adobe Systems
̶Spočítáme součet kmitů QRS v těchto svodech. Když je kmit dolů, je záporný. Když je kmit nahoru,
je kladný. Využije milimetrového papíru. Velikost kmitu bude v mm.
̶Svod I: QI=-1; RI=6; SI=0;
QRSI=5
̶
̶
̶Svod II: QII=-1; RII=17; SII=-1;
QRSII=15
̶
̶Svod IIII: QIII=0; RIII=10; SIII=-1;
QRSIII=9
̶
̶
Elektrická osa srdeční - výpočet
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg
̶Protože se el. osa týká depolarizace komor ve frontální rovině, k výpočtu použijeme QRS komplexy
končetinových svodů: I, II, III
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg

Adobe Systems
Elektrická osa srdeční - výpočet
̶Nakreslete si Einthovenův trojúhelník i s Goldbergerovy svody (těžnicemi)
̶Kolem trojúhelníku si vyznačte úhly
̶Zakreslení Svodu I:
̶0 na svodu I je ve středu svodu
̶QRSI=5, takže od 0 si odměřte 5 mm směrem ke kladné elektrodě, udělejte si značku (nebo
jakýchkoliv jiných jednotek, důležité jsou poměry)
̶Pokud by byl součet QRS záporný, tak půjdete směrem k záporné elektrodě
̶Od značky veďte přímku kolmou na I svod (rovnoběžnou se svodem aVF)
̶
0°
30°
60°
90°
-30°
120°
I
II
III
–
+
–
–
+
+
0
0
0
15
9
5

Adobe Systems
Elektrická osa srdeční - výpočet
̶Zakreslení Svodu II:
̶0 na svodu II je  opět ve středu svodu
̶QRSII=15, takže od 0 si odměřte 15 mm směrem ke kladné elektrodě, udělejte si značku (opět, pokud
by byl součet QRS záporný, tak půjdete směrem k záporné elektrodě)
̶Od značky veďte přímku kolmou na II svod (rovnoběžnou se svodem aVL)
̶Nakreslete šipku, která začíná ve středu trojúhelníku a prochází spojnicí zakreslených přímek
̶
0°
30°
60°
90°
-30°
120°
I
II
III
–
+
–
–
+
+
0
0
0
15
9
5
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg

Adobe Systems
Elektrická osa srdeční - výpočet
̶Zakreslení Svodu III:
̶Analogicky pro QRSIII=9 zakreslíme přímku
̶
̶Nakreslete šipku, která začíná ve středu trojúhelníku a prochází spojnicí zakreslených přímek
̶Tato šipka ukazuje směr elektrické osy srdeční ve frontální rovině
̶
̶Pozn. Pro výpočet el. osy stačí logicky jen přímky ze dvou svodů
̶
0°
30°
60°
90°
-30°
120°
I
II
III
–
+
–
–
+
+
0
0
0
15
9
5
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg
C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg
Elektrická osa srdeční pro depolarizaci komor ve frontální rovině je 70°

Adobe Systems
22
Diagnostické využití EKG
Arytmie: porucha srdečního rytmu
síňová fibrilace
(chybí P, „zubatá“ izolinie,  RR nepravidelné, frekvence 80 – 180 bpm)
komorová fibrilace
(srdce nefunguje jako pumpa, poškození mozku po 3 – 5 minutách fibrilace)
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/64/Afib_ecg.jpg/400px-Afib_ecg.jpg
http://www.qureshiuniversity.com/Ventricular%20Fibrillation.gif
https://ekg.academy/ekgtracings/313.gif
Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů
fibrilace
normal
AV blok I. stupně
(prodloužení převodu vzruchu ze síně na komory, prodloužený PQ int.)
Atrioventrikulární blokáda: porucha převodu vzruchu ze síní na komory
(některé vzruchy se nepřevedou: výskyt P,
po kterých nenásleduje QRS)
AV blok
II. stupně
AV blok
III. stupně
Kompletní blokáda převodu vzruchů ze síní na komory, P a QRS se objevují nesynchronizovaně
P
P
P
P
P
P

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
23
Diagnostické využití EKG
ischemie srdce, infarkt myokardu
A
B (elevace ST)
elektrolytová nerovnováha - hyperkalémie

Adobe Systems
Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
24
Diagnostické využití EKG
AEE89E4D
24-hodinové monitorování EKG (Holter)