Použití biomarkerů v klinických studiích
Etické aspekty
Jan Kučera
150663@recetox.cz
Morálka (z latinského mos – původně vůle, potom mrav, předpis, zákon, vlastnost, charakter,
vnitřní podstata) je systém regulativů lidského jednání, který je založený na rozlišení správného a
nesprávného a schopnosti v těchto intencích prakticky jednat.
Etika (z řeckého éthos - mrav, zvyk, obyčej, charakter) je teorií morálky (tj. teorie správného a
nesprávného jednání). Je to věda o morálce jako stránce společenského života člověka, o původu a
podstatě morálního vědomí a jednání - zabývá se tedy studiem morálky.
„Etika se snaží objasnit principy a hlediska, která vedou člověka k odpovědnému jednání.
Studium etiky může pomoci najít řešení v případě etického dilematu. Díky etické reflexi bývá
rozhodnutí informovanější.“
https://is.muni.cz/el/1423/jaro2005/SPP807/um/438359/etika_skripta_Dr._Necasova.pdf
Etika a morálka
„Bioetika je kritickou reflexí morálky s ohledem na etické, právní a sociální aspekty biomedicíny a
biotechnologií.“
https://www.uhk.cz/file/edee/pedagogicka-fakulta/pdf/pracoviste-fakulty/ustav-socialnich-studii/dokumenty/studijni_opory/socialni_patologie_a_prevence_2020/eticka-vychova.pdf
https://is.muni.cz/el/1411/podzim2014/AETIc/um/kapitoly-z-lekarske-etiky.pdf
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/32/Hippocrates_rubens.jpg
• Základy moderního lékařství, důraz na přírodovědně orientovanou medicínu
• Dílo (jeho žáků a pokračovatelů) Corpus Hippocraticum,
součástí je Hippokratova přísaha
• Základní etické principy
Hippokratés z Kóu
cca. 460 – 370 př.n.l.
Přísahám při Apollonovi, bohu lékařství, při Aeskulapovi, Hygieia Panaceii při všech bozích a bohyních a dovolávám se
jejich svědectví, že podle svých sil a svědomí budu tuto přísahu a tyto závazky řádně zachovávat.
Svého učitele v tomto umění budu ctít stejně jaké své rodiče a vděčně mu poskytnu všechno nutné, ukáže-li se toho
potřeba; také jeho potomky budu pokládat za bratry, a budou-li se chtít naučit tomuto umění, vzdělám je v něm bez
nároku na odměnu a jakékoliv závazky. Rovněž umožním jak svým synům a dětem svého učitele, tak žákům, kteří se
slavnostně zavázali lékařskou přísahou, aby se podíleli na výuce a přednáškách i na celé vědě, jinému však nikomu.
Způsob svého života zasvětím podle svých sil a svědomí prospěchu nemocných a budu je chránit před každou úhonou
a bezprávím. Ani prosbami se nedám pohnout k podání smrtícího léku, ani sám k tomu nedám nikdy podnět. Stejně
tak neposkytnu žádné ženě prostředek k vyhnání plodu; zachovám vždy svůj život i své umění čisté a prosté každé
viny. Neprovedu řez u žádného nemocného, který trpí kameny, ale odevzdám ho mužům v tomto oboru zkušeným. Ať
přijdu do kteréhokoliv domu, vejdu tam jen ve snaze pomoci nemocným, vyhýbaje se všemu podezření z bezpráví
nebo z jakéhokoliv ublížení. Stejně tak budu vzdálen touhy po smyslových prožitcích se ženami a muži, jak se
svobodnými, tak s otroky. Uvidím-li nebo uslyším-li při své lékařské praxi nebo v soukromém životě lidí něco, co by
mělo být utajeno, pomlčím o tom a zachovám to jako tajemství.
Budu-li tuto přísahu zachovávat a řádně plnit, nechť je mi dopřáno žít navždy šťastně, požívat úcty u všech lidí a těšit
se z plodů svého umění. Jestliže ji však poruším a poskvrním, staniž se mi pravý opak."
Inspirace pro další např. Asafova přísaha
https://www.csvv.cz/index.php/sprava-setkavani/zakladni-dokumenty/303-kluby/klub-mudr/903-prisahy-lekaru
Thomas Percival
1740 – 1804
https://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_Percival#/media/File:Portrait_of_T._Percival_Wellcome_M0014299.jpg
• Stěžejní dílo Medical Ethics; or, a Code of Institutes and Precepts Adapted to the
Professional Conduct of Physicians and Surgeons (1803)
• Základ novodobého etického kodexu vyhlášeného Americkou lékařskou asociací
(1847)
• Zásluhy v oblasti epidemiologie, veřejného zdraví, bezpečnosti a ochrana zdraví při
práci včetně reforem týkajících se práce dětí
• Z dnešního pohledu se zabýval spíše profesní lékařskou etiketou
• J. W. Willcock : The laws relating to the medical profession : with an account of
the rise and progress of its various orders (1830)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6502118/ https://wellcomecollection.org/works/n9b2hfmt/items?canvas=1
Člověk jako předmět výzkumu
• S rozvojem medicíny a později biomedicínského výzkumu dochází k experimentům prováděným na lidech
• 18. století: Lady Mary Wortley Montagu a Edward Jenner
• Prevence pravých neštovic, variolace a vakcinace
• Z hlediska bioetiky značně problematické (pokusy na vězních, pokus na dítěti)
• Léčebné úkony, které nepomáhají, ale jsou dělány v dobré víře
• léčba cholery poléváním vařící vodou, pouštění žilou (The Lancet), elektrošoky, ricinovým olejem…
• Auto-experimenty v 19. století
• Max von Pettenkofer (cholera, teorie miasmatu spor s Robertem Kochem)
• James Young Simpson (objev účinků chloroformu)
• Johann Christian Gottfried Jörg: Future Pharmacology by Trials of Drugs on Healthy Humans
20. století
• Joseph Goldberger (pelagra)
• Werner Forssmann
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6753169/
Základy experimentální medicíny a fyziologie
Claude Bernard
1813 – 1878
• Průkopník vědecké metody
• Průkopník vivisekce
„principle of medical and surgical morality was never to perform on a human
subject an experiment whose outcome could only be harmful in some degree,
even though the result could be very interesting scientifically“
„experiments that can only have harmful results are forbidden: those that are
harmless are permitted: those that can do good are obligatory”
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6753169/
https://issuu.com/conflictgypsy/docs/animallibgraphicguide?e=3660395/2287279
Cesta ke zkáze… Eugenické hnutí
• Aplikace mendelovské genetiky a darwinismu na lidskou populaci za účelem jejího „zkvalitnění“
• Pozitivní (rozšíření žádaných znaků v populaci ) vs. negativní eugenika (vymýcení znaků nežádoucích)
Francis Galton
1822 – 1911
• Antropolog, statistik, psycholog, cestovatel…
• Výzkum inteligence, „Inteligence je dědičná“
• Negativní korelace inteligence a fertility (skvělé rodiny mají málo potomstva…)
• Hereditary Genius: An Inquiry Into Its Laws and Consequences (1869)
• Inquiries into Human Faculty and Its Development (1883), první použití slova eugenika
• Nature vs. Nurture
• „Nature is all that a man brings with himself into the world; nurture is every
influence from without that affects him after birth.”
„Much more care is taken to select appropriate varieties of plants and animals for plantation in foreign
settlements, than to select appropriate types of men“
https://dp.la/primary-source-sets/eugenics-movement-in-the-united-states/sources/1626 https://rarehistoricalphotos.com/fittest-family-eugenics-1925/
Eugenické hnutí v USA
https://www.sciencephoto.com/media/600294/view/eugenics-posters-at-public-fair-1920s
• Negativní eugenika
• Nucené sterilizace (70 000 lidí)
• Segregace
• Imigrační zákony (Immigration Act of 1924)
• Institucionalizace (Eugenics Record Office, Cold Spring Harbor, NY, Charles Davenport, Harry H. Laughlin)
Nejprve převažovala sterilizace mužů
Postupná změna narativu sterilizace (mendelismus u komplexních trajektorií byl vědecky neudržitelný
=> děláme to pro jejich dobro)
• Legalizace
• 1907 (Indiana, kastarce vězňů)
• 1924 Virginia Sterilization law
• „sexual sterilization of inmates of State institutions in certain cases“
• 1927 Bucková vs. Bell, Nejvyšší soud Spojených států amerických potvrdil že sterilizační zákon není protiústavní
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e9/Kallikak_Family_caricature.png https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3987907/
Eugenické hnutí v Německu, teorie rasové hygieny…
• Nucené sterilizace (~400 000 lidí)
• Program Euthanasia (likvidace duševně nemocných dětí), později i dospělých Aktion T4 (~250 000) (Karl Brandt)
• Pokusy na lidech
• …
• Institucionalizace (Deutsche Gesellschaft für Rassenhygiene - Alfred Ploetz; Kaiser Wilhelm Institute of
Anthropology, Human Heredity, and Eugenics - Fritz Lenz, Eugen Fischer, Otmar von Verschuer; Kaiser Wilhelm
Institute of Psychiatry - Ernst Rüdin)
• Legalizace (1934, Úřad pro rasovou politiku, Zákonu o sterilizaci či Norimberské zákony)
Vyzdvihnutí nadřazenosti nordické rasy, antisemitismus
https://encyclopedia.ushmm.org/content/en/article/euthanasia-program
https://www.auschwitz.org/en/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199005173222006
• Experimenty zkoumající přežití v extrémních podmínkách (podchlazení, desalinizace, vliv nadmořské výšky)
• Experimenty s novými léčivy a léčebnými přístupy (malárie, žloutenka, tuberkulóza, tyfus)
• Experimenty ideologické, rasové
„Nepřirozené a stále se zvyšující množství slabomyslných a duševně chorých spolu s
trvalým snižováním počtu všech úspěšných, aktivních a inteligentních představuje pro
národ i rasu nebezpečí, které nelze podceňovat. Mám za to, že pramen, z něhož je
napájena řeka šílenství, by měl být ucpán a zastaven dřív, než se rok s rokem sejde.“
Účtování… a co z něj vzešlo
The doctors' trial (United States of America v. Karl Brandt, et al., 1946–1947), součást poválečných Norimberských procesů
• 23 obviněných, 7 rozsudků smrti
• Norimberský kodex
https://www.ushmm.org/information/exhibitions/online-exhibitions/special-focus/doctors-trial/nuremberg-code https://collections.ushmm.org/search/catalog/pa1058520 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121268/
1. Dobrovolný souhlas lidské osoby je absolutně nevyhnutelný.
2. Pokus by měl být takový, aby přinesl plodné výsledky pro dobro společnosti, nebyl zjistitelný jinými metodami nebo studijními prostředky
a neměl by být ve své podstatě náhodný a zbytečný.
3. Pokus by měl být navržen a založen na výsledcích experimentů na zvířatech a na znalosti přirozené historie onemocnění nebo jiného
studovaného problému tak, aby očekávané výsledky ospravedlňovaly provádění pokusu.
4. Pokus by měl být prováděn tak, aby se zabránilo veškerému zbytečnému tělesnému a duševnímu utrpení a zranění.
5. Neměl by být prováděn žádný pokus, pokud lze předpokládat, že dojde ke smrti nebo poranění. Snad kromě pokusů, kde experimentující
lékaři slouží jako pokusné objekty.
6. Stupeň rizika, které je třeba podstoupit, by nikdy neměl překročit míru určenou humanitárním významem problému, který má být
pokusem vyřešen.
7. Měly by být provedeny vhodné přípravy a zajištěno náležité vybavení na ochranu účastníků pokusu proti sebemenší možnosti zranění,
zdravotního postižení nebo smrti.
8. Pokus by měly provádět pouze vědecky kvalifikované osoby. Měl by být vyžadován nejvyšší stupeň dovedností a péče při všech fázích
pokusu u všech účastníků pokusu.
9. Během pokusu by měl mít účastník možnost pokus ukončit, pokud se dostal do takového tělesného nebo duševního stavu, kdy mu
pokračování v pokusu přijde nemožné.
10.Odpovědný vědec musí být připravený ukončit pokus v kterékoli fázi, má-li, na základě svých nejlepších zkušeností, důvod věřit, že by
pokračování v pokusu mohlo mít za následek zranění, postižení nebo smrt pokusného objektu.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4487829/
• Unit 731
• Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male
• The US Sexually Transmitted Disease Experiments in Guatemala
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3828982/
Meanwhile somewhere else…
• Helsinská deklarace (1964, Světová zdravotnická asociace, WMA)
• Pravidelně aktualizovaná
• Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Research (1978)
• Respekt k osobám
• respektování autonomie a svobody na sebeurčení těch, na nichž je výzkum prováděn
• Přínosnost
• přínos a prospěšnost výzkumu
• Spravedlnost
• spravedlivé rozdělení rizik, která účastníci výzkumu podstupují, i prospěchu, který daný
výzkum přináší.
• Principles of Biomedical Ethics (Tom L. Beauchamp and James F. Childress, 1977)
https://is.muni.cz/el/med/jaro2010/DSETz01/um/Etika_biomedicinskeho_vyzkumu.pdf
Regulace biomedicínského výzkumu
Etická přijatelnost výzkumu na lidském subjektu
• Naplnění zákonných norem
• Informovaný souhlas
• Jaký je účel tohoto projektu?
• Musím se projektu zúčastnit?
• Co pro mě účast v projektu znamená?
• Jak budou údaje v projektu utajeny?
• Rizika spojená s výkony ve studii
• Kontakt pro další informace
• Etická přijatelnost
• Úcta k lidské důstojnosti
• Svoboda jednotlivce
• Respektování lidských práv
• Svoboda bádání
• Étos odpovědnosti (vědce, výzkumné instituce)
• Princip proporcionality (Přínos musí převyšovat rizika. Velké riziko musí nést velké přínosy)
• Ochranu lidského zdraví a životního prostředí
• Právo na informace
• Schválení etickou komisí
https://is.muni.cz/el/med/jaro2010/DSETz01/um/Etika_biomedicinskeho_vyzkumu.pdf
Personalizované zdravotnictví, etické výzvy
• možná diskriminace ze strany pojišťoven a zaměstnavatelů
• možná diskriminace v přístupu k personalizované péči
• náhodné nálezy při genetickém testování
• nedostatečná „zdravotní gramotnost“ nebo „genetická gramotnost" pro získání informovaného souhlasu
• nedostatek vědeckých důkazů o účinnosti a snášenlivosti léčby
• možnost změny vztahu mezi pacientem a lékařem zaměřením se na údaje
• rostoucí očekávání, že pacienti přispějí svými údaji, časem, úsilím a vlastní péčí
https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-021-00682-8
• Precizní medicína je přístup k léčbě a prevenci nemocí, který zohledňuje individuální variabilitu genů, prostředí a
životního stylu.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29710180/ https://www.nature.com/articles/d41586-018-07535-2
https://www.scielo.br/j/bioet/a/fcxHwrCvndVNv4zRWS74WWt/?lang=en
Placebo
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6381056/#B6
https://knowablemagazine.org/article/health-disease/2020/single-subject-design
https://lsspjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40504-021-00113-x https://www.mdpi.com/2075-4426/11/8/745/htm
Koncept digitálního dvojčete
https://lsspjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40504-021-00113-x
https://link.springer.com/article/10.1007/s40142-013-0017-3
Farmakogenomika
Biopredikce a biomarkery kriminálního chování?
https://www.gutenberg.org/files/29895/29895-h/29895-h.htm#Page_236 https://www.sciencephoto.com/media/805418/view/skulls-of-criminals-19th-century
https://www.researchgate.net/publication/23133475_Brain_anatomy_of_persistent_violent_offenders_More_rather_than_less/figures?lo=1