Jak a kdy podat antibiotika? Faktory a úvahy před podáním ATB Farmakokinetika Lékové formy a aplikace Kombinace Profylaxe a prevence Faktory a úvahy ovlivňující použití antibiotika při léčbě Volba antibiotik a způsob antibiotické léčby •… se řídí různými hledisky : •Klinický stav nemocného (akutnost onemocnění, závažnost z hlediska ohrožení života ) •Prokázaný nebo typický původce a jeho citlivost (kultivace a laboratorní nález x empirie) •Základní onemocnění a také výchozí anamnestické údaje (předchozí onemocnění, stáří, alergie, snížená fce ledvin, onemocnění jater aj.) •Vlastnosti antibiotika (účinná látka, léková forma, kinetika, možné nežádoucí a toxické účinky, kontraindikace a možnosti kombinace) •Komunitní nebo nozokomiální infekce •Náklady na léčbu Zodpovědnost lékaře za léčbu •velmi prosazován názor, že pro volbu antibiotika je rozhodující antibiogram, •volba (antibiotika, ale i další související léčby) je na ošetřujícím lékaři • –ten zvažuje všechna výše uvedená hlediska a predikuje výsledek léčby – –potřebuje pro svá rozhodnutí především následující informace od klinického mikrobiologa: INFO z „LABORATOŘE“ •Výsledky vyšetření léčeného pacienta: •co nejrychleji •správné, komentované výsledky •získané na základě správného odběru vzorků •konzultace s AS (eventuelně konzilium u lůžka pacienta v závažných případech) • •Výsledky pro relevantní terapii - empirickou •přehled o rezistenci původců onemocnění v dané lokalitě (nebo možnost jej získat po konzultaci s AS) • •Na lékaři však je : •Správná indikace odběru ještě před zahájením nezbytné iniciální léčby! •Správná technika odběru, odběrové soupravy •rychlého odeslání k mikrobiologickému vyšetření (správný způsob uložení a transportu) • EMPIRICKÁ LÉČBA •nejčastěji •je běžná především u běžných komunitních infekcí vyžadujících léčbu antibiotikem •volba antibiotika podle očekávaného spektra původců •bakteriostatické nebo baktericidní atb (v závislosti na klinice - život ohrožující inf - cidní atb) •podle farmakokinetiky a snášenlivosti atb •velkou úlohu hraje klinické vyšetření • •intervenční léčba •postupná léčba podle určitého schématu, uvádí se v ní jakými atb se má pokračovat, v případě neúčinné iniciální terapie •příkladem léčba horečky u nemocných s leukémií •sekundární infekce u nemocných s AIDS • •širokospektrá léčba u život ohrožujících infekcí •sepse, endokarditis, peritonitis, infikovaná gangréna, rozsáhlé infikované popáleniny, nebezpečné pooperační infekce, endometritis, adnexitis, febrilní abort •je možné zvolit buď jednotlivý preparát nebo kombinaci •např. kombinace cefotaxim + piperacilin CÍLENÁ LÉČBA •je ideálním druhem atb terapie • •není většinou prvotní, ale následuje až po iniciální empirické terapii • •opírá se : o správnou diagnozu s indikovaným odběrem • •správný odběr a transport vzorků • •izolaci etiologického agens onemocnění • •stanovení citlivosti etiologického agens k sadě atb • •interpretaci a komentování výsledků mikrobiologického vyšetření • •z navržené sady výběr pokud možno úzkospektrého atb, s dobrou citlivostí • •atb dobře snášeného z hlediska pacienta s dobrými farmakokinetickými parametry Farmakokinetika •Farmakokinetika = pohyb antimikrobního léčiva od jeho •podání do organismu až po jeho vyloučení • •Obecně je platné, že pro zabezpečení účinnosti antibiotika v cílovém místě je nutné, aby zde koncentrace antibiotika převýšila hodnotu MIC. • •Základní vztahy lze vyjádřit pomocí chemoterapeutického vzorce: • MIC < koncentrace v místě účinku = účinná terapie • MIC = koncentraci v místě účinku = sporný výsledek terapie • MIC > koncentrace v místě účinku = neúčinná terapie Slabá místa „MIC vzorců“ : •nebere v úvahu účinek subinhibičních koncentrací • •nebere v úvahu PAE • •nebere v úvahu individuální úpravy dávkovacího schématu • (renální insuficience) • •některá atb mají účinek závisly na čase (nikoliv na koncentraci) • •Vztah: AUC vs MIC Vztah: T vs MIC Farmakokinetika !!! •absorpce (vstřebávání) – v závislosti na fyzikálně-chemické povaze látky, lékové formě, způsobu podání, kompatibilitě s dalšími podanými látkami atd.; •distribuce – transport léčiva do tkání, přestup přes biologické bariéry; •metabolismus (biotransformace) – biochemické přeměny léčiva v tkáních, zejména pak v játrech • - biotransformace (metabolismus), přeměna •na aktivní (účinnou formu – př. enrofloxacin – ciprofloxacin) •na neaktivní (neúčinnou formu – př. rozštěpení molekuly na metabolity, které nejsou mikrobiologicky účinné) •eliminace (vyloučení) – atb nejčastěji: –Ledviny : močí, –GIT: žlučí, stolicí, • • Ovlivnění farmakokinetiky - I •Pro základní pochopení farmakokinetiky je nutno uvažovat o těchto kategoriích: •vazba na bílkoviny -tkáňové -plazmatické -detritické (vznikající v ložisku zánětlivého procesu) • •pouze volný, na bílkoviny nenavázaný preparát je aktuálně antimikrobně účinný •pokud nepřesáhne 50 % nemá zásadní terapeutický dopad, kde je však vyšší než 80 %, je nutno k tomuto údaji přihlédnout a upravit dávkování, pro dostatečné dosažení účinné koncentrace v extravaskulárním prostoru. Ovlivnění farmakokinetiky - II •rozpustnost v tucích •rozpustnost v tucích určuje průnik biologickými membránami (např. průnik hematoencefalickou bariérou a přístup do likvoru), čím je rozpustnost vyšší, tím lépe pronikají přes membrány •metabolismus antimikrobních látek •metabolity po zpracování v játrech jsou už většinou méně účinné nebo zcela neúčinné •Odlišné - enterohepatální recirkulace ! Lékové formy a aplikace •Parenterální aplikace (i.v. intravenózně i.m. intramuskulárně i.a. intraarteriálně) •- spolehlivější a vyšší koncentrace po tomto podání •- život ohrožující infekce bezpodmínečně použití této aplikace •- perioperační profylaxe •- jakmile je možno je dobré převést parenterální formu na perorální • •Perorální podání •- nezatěžuje tolik pacienta, ale ztěžuje kontrolu vstřebávání a dávkování •- podávat většinou před jídlem (1/2 - 1 hodinu) • •Lokální podání •- možnost alergizace •- zvýšení rizika nárůstu rezistence •- baktericidní atb, nevstřebávající se Parametry podstatné pro účinnost : -Dávka antibiotik -Délka podávání -Aplikační interval • -Biologická dostupnost (F) -Distribuční objem Vd -Clearance -Sérový (biologický) poločas T1/2 -Dosažení cílového místa infekce v dostatečné koncentraci (Cmax)účinné formy antimikrobika v určitém čase (Tmax) -PAE = Postantibiotický efekt -PALE = Postantibiotic leucocyte enhancement •- Subinhibiční koncentrace antibiotika • Vylučování atb •převážně močí •důležitá fce ledvin –uvážení event. ledvinové nedostatečnosti (RI) (event. u novorozenců a nedonošenců nevyzrálosti tubulárního systému) –fce ledvin vyjádřená hodnotami clearance endogenního kreatininu –existují výpočetní rovnice pro snížení dávek atb při RI •atb vylučovaná játry •při poruše jaterních fcí nutno upravit dávkování, otázka je jak přesně Rozdělení dle nutnosti úpravy při insuficiencích Kolistin, aminoglykosidy Kombinace Profylaxe vs prevence vs metafylaxe •Prevence (profylaxe) •zejména veterina ve smyslu -Prevence při stresu (transport, odstavení) •Perioperační profylaxe •Metafylaxe •prokázané onemocnění u individuálních případů ve stádě, podání celé skupině , tedy i doposud klinicky zdravým zvířatům •