1
Akční plán Národního antibiotického programu České
republiky (AP NAP) na období 2019-2022
2
Úvod
Antibiotika1
jsou léky, jejichž používání
přispělo zásadním způsobem k proměně
moderní medicíny. Zavedení antibiotik do
léčebné praxe snížilo počet úmrtí na infekční
choroby a prodloužilo průměrnou délku
života. Přirozeně se vyskytující rezistence2
je
u bakterií poměrně běžná. Geny antibiotické
rezistence, které se vyskytují v prostředí, se
mohou přenášet z nepatogenních bakterií na
ty bakterie, které se uplatňují u infekčních
onemocnění.
Používání antibiotik je hlavní příčinou
vzniku antibiotické rezistence. Infekce
vyvolané rezistentními bakteriemi jsou hůře
léčitelné, k jejich léčbě je třeba použití
alternativních antibiotik, která mohou být
toxická a jejich volba také nákladnější.
Následky infekce vyvolané rezistentními
bakteriemi mohou být velmi závažné, neboť
včasná a účinná antibiotická terapie je
rozhodujícím faktorem ovlivňujícím prognózu
kriticky nemocných pacientů.
Narůstající antibiotická rezistence je
celosvětovým problémem. Stoupající počet
infekcí vyvolaných multirezistentními3
bakteriemi má závažné sociální a ekonomické
dopady. Dle analýzy Evropského centra pro
kontrolu a prevenci infekcí (European Centre
for Disease Control and Prevention, ECDC)
1
Antibiotika jsou léky, které usmrcují bakterie
nebo zpomalují bakteriální růst a jsou používána
pro léčbu nebo prevenci bakteriálních infekcí.
2
Antimikrobiální rezistence je schopnost
mikroorganismu odolat účinku antimikrobik, ke
kterým byl původně vnímavý. Zatímco
antimikrobiální rezistence označuje rezistenci u
bakterií, virů a dalších mikroorganismů, termín
antibiotická rezistence se používá pro označení
bakterií rezistentních k antibiotikům.
3
Multirezistence označuje současnou rezistenci
k nejméně třem skupinám antibiotik.
umírá ročně jen v Evropské unii přibližně
25 000 pacientů v souvislosti s infekcí
vyvolanou multirezistentními bakteriemi.
Antibiotická rezistence představuje rovněž
vysokou ekonomickou zátěž, odhaduje se, že
jen v Evropské unii dosahují náklady na léčbu
infekcí vyvolaných rezistentními bakteriemi
spolu se ztrátami produktivity 1,5 miliardy
EUR ročně. Ztráta účinnosti antibiotik ve
veterinární medicíně ohrožuje také zdraví
zvířat a znamená zvýšené finanční náklady
v živočišné výrobě.
S ohledem na možné velmi nepříznivé
důsledky narůstající antibiotické rezistence je
tomuto tématu věnována pozornost
celosvětově. Mezinárodní aktivity zahrnují
politickou deklaraci Organizace spojených
národů (OSN) o antimikrobiální rezistenci
přijatou v roce 20164
, globální akční plán WHO
k antimikrobiální rezistenci přijatý v roce
20155
, který byl posléze adoptován i Světovou
organizací pro zdraví zvířat (OIE)6
a Organizací
pro výživu a zemědělství (FAO)7
a Evropský
akční plán Jednoho zdraví proti
antimikrobiální rezistenci8
přijatý v roce 2017.
4
Organizace spojených národů, 2016. Political
Declaration of the high-level meeting of the
General Assembly on antimicrobial resistance, New
York, USA.
http://www.un.org/en/ga/search/view_doc.asp?sy
mbol=A/RES/71/3
5
WHA 68/2015/REC/1, Annex 3
http://www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/r
esources/global_action_plan_eng.pdf
6
http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Media_C
enter/docs/pdf/PortailAMR/EN_OIE-
AMRstrategy.pdf
7
http://www.fao.org/3/a-i5996e.pdf
8
Evropská komise, 2017. COM/2017/0339
https://ec.europa.eu/health/amr/sites/amr/files/a
mr_action_plan_2017_en.pdf
3
Antimikrobiální rezistence byla také
opakovaným tématem jednání fór G7 a G209
.
Světová zdravotnická organizace
(WHO) označila antimikrobiální rezistenci za
globální hrozbu. Situaci komplikuje i fakt, že
vývoj nových antibiotik stagnuje a v budoucnu
se tak bakteriální infekce mohou znovu stát
významnou příčinou úmrtí.
Účinná antibiotika jsou
nepostradatelnou součástí moderní medicíny.
Hrají důležitou roli v prevenci případných
bakteriálních komplikací u řady chirurgických
výkonů, jsou nezbytná v oborech, kde infekce
může mít fatální důsledky, např. neonatologie,
onkologie a intenzivní péče.
Bakterie rezistentní k antibiotikům se
šíří stejně jako bakterie k antibiotikům
vnímavé. Znamená to, že se přenáší mezi
lidmi, zvířaty, potravinami a prostředím. Tato
vzájemná provázanost podmiňuje
interdisciplinární přístup k řešení problému
antibiotické rezistence. Je třeba, aby oba
sektory, tj. humánní a veterinární medicíny,
spolupracovaly a zabezpečily odpovědné
používání antibiotik a preventivních opatření,
která omezují potřebu antibiotik a šíření
infekcí.
9
G20 Leaders’s Declaration 2017
http://www.g20.utoronto.ca/2017/2017-G20-
leaders-declaration.pdf
Zachování účinnosti
antibiotik pro budoucí
generace je společnou
odpovědností nás všech.
4
Cíle
Motem akčního plánu je zachování účinné léčby infekčních
onemocnění u lidí a zvířat.
Akční plán naplňuje dlouhodobou strategii Národního antibiotického programu10
a navazuje na
aktivity národního akčního plánu pro období 2011-201311
. Je souborem opatření, která jsou důležitá
sama o sobě, a jejichž účinnost je vzájemně potencována, pokud jsou prováděna souběžně.
Jednotlivé aktivity akčního plánu Národního antibiotického programu k řešení problematiky
antibiotické rezistence v ČR lze shrnout do tří pilířů:
1. Zlepšení informovanosti o stavu antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik
2. Kontrola a prevence antibiotické rezistence
3. Podpora vědy a výzkumu
Cíle Akčního plánu Národního antibiotického programu na období 2018–2022 jsou následující:
Plnění cílů bude zajištěno prostřednictvím konkrétních aktivit a projektů. Rámce pro aktivity
specifikují popisy jednotlivých cílů uvedených v příloze 1) AP NAP.
10
http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c_3698_1779_11.html
11
http://www.szu.cz/uploads/AP_NAP_2011_2013.pdf
I.
Surveillance antibiotické
rezistence
II.
Zodpovědné používání
antibiotik
III.
Zlepšení informovanosti a
posílení spoluodpovědnosti
společnosti za zachování
účinnosti antibiotik a omezení
šíření antibiotické rezistence
IV.
Vytvoření metodické
infrastruktury
V.
Preventivní opatření a
kontrola infekcí
VI.
Podpora výzkumu a vývoje
5
I. Surveillance antibiotické rezistence
Tato oblast zahrnuje:
 znalost a zlepšení přístupu k datům o stavu antibiotické rezistence, prodeje a spotřeby
antibiotik v humánní a veterinární oblasti
 použití dat pro monitorování efektu národních aktivit k omezení šíření rezistence
Kontinuální surveillance antibiotické
rezistence a používání antibiotik tvoří základ
aktivit v boji s antibiotickou rezistencí. Je
nezbytná pro sledování trendů rezistence,
včasnou detekci nových mechanismů
rezistence a jejich možné šíření, umožňuje i
hodnocení dopadů aktivit pro omezení šíření
rezistence.
Vhodně nastavené programy surveillance
poskytují údaje, které vedou ke zvyšování
kvality v oblasti používání antibiotik v klinické
praxi a umožňují formulovat efektivní
antibiotickou a obecně lékovou politiku. Tyto
informace také slouží ke zvyšování povědomí
odborné i laické veřejnosti o antibiotické
rezistenci a mohou poskytovat vstupy pro
navazující programy v oblasti výzkumu, vývoje
a inovací. Vybraná data také slouží ke
srovnání na národní a mezinárodní úrovni a
označují nejdůležitější problematické oblasti
související se spotřebou a rezistencí.
Propojení informací o spotřebě a použití
antibiotik pro konkrétní diagnózu umožňuje
monitorovat a ovlivňovat preskripční návyky
lékařů a veterinářů. Základní podmínkou pro
zajištění změny preskripčního chování
praktických lékařů je faktická analýza
informací o spotřebě antibiotik. Tyto údaje
zatím v ČR nejsou běžně dostupné.
Očekáváné výstupy:
 systematický monitoring antibiotické
rezistence a spotřeby antibiotik na
úrovni všech relevantních sektorů
(humánní, veterinární) a zajištění
zpětné dostupnosti získaných dat na
lokální (okresní), národní
a mezinárodní úrovni;
 zázemí pro včasnou detekci, analýzu
a poskytování informací;
 vyhodnocování dlouhodobých trendů
zahrnujících antibiotickou rezistenci,
spotřebu a používání antibiotik
v humánní a veterinární oblasti;
 analýza preskripčního chování
a dodržování doporučených
terapeutických postupů
 sledování výskytu antibiotické
rezistence v prostředí a jeho
vyhodnocování.
Realizace:
Humánní oblast
Surveillance antibiotické rezistence v ČR
zajišťuje Národní referenční laboratoř (NRL)
pro antibiotika při Státním zdravotním ústavu
(SZÚ). NRL pro antibiotika je národním
koordinátorem evropské surveillance European
Antibiotic Resistance Surveillance
Network (EARS-Net) koordinované Evropským
centrem pro prevenci a kontrolu nemocí
(ECDC). NRL pro antibiotika zajišťuje národní
surveillance nejvýznamnějších komunitních
patogenů.
Zásadní je dostupnost moderního systému
rutinní surveillance antibiotické rezistence
odpovídajícího hlavním epidemiologickým
hrozbám s rutinním začleněním
molekulárních metod, včetně zajištění
dostupnosti jeho výstupů.
Surveillance spotřeby antibiotik je zajištěna
v návaznosti na požadavky evropské
6
surveillance spotřeby antibiotik – the
European Surveillance of Antimicrobial
Consumption (ESAC). V současné době je ČR
zapojena pouze do sledování spotřeby
antibiotik v primární péči, data spotřeby na
úrovni nemocnic chybí.
Cílem je zajištění strukturované surveillance
spotřeby antibiotik v primární a nemocniční
péči (agregovaná data strukturovaná podle
účinných látek a jejich ATC klasifikace,
odborností předepisujících lékařů,
geografických lokalit a období) a získání
podkladů pro cílené intervence a pro
hodnocení jejich účinnosti.
Veterinární oblast
Surveillance rezistence k antibiotikům je
sledována u zoonotických, komenzálních
a indikátorových bakterií (Salmonella spp., E.
coli, Campylobacter jejuni, Campylobacter
coli) izolovaných ze skotu, prasat, drůbeže
a surovin živočišného původu, v souladu
s rozhodnutím Komise 2013/652/EU
o sledování a ohlašování rezistence
k antimikrobikům u zoonotických,
komenzálních a indikátorových bakterií.
Program je garantován Národní referenční
laboratoří pro antimikrobiální rezistenci při
Státním veterinárním ústavu (SVÚ) Praha.
V roce 2015 byl zahájen národní program
monitoringu rezistence u vybraných
veterinárních cílových patogenů prasat, skotu
a drůbeže s cílem vytvořit podklady pro
racionální léčbu zvířat antibiotiky. Identifikace
cílových patogenů a vyšetření citlivosti k
antibiotikům je uskutečňováno
akreditovanými laboratořemi SVÚ Praha,
Jihlava a Olomouc.
V oblasti veterinární je do budoucna potřebné
věnovat se nejen surveillance rezistence
u hospodářských zvířat, ale postupně
vybudovat i sledování u zvířat v zájmovém
chovu.
Bude zahájena diskuse pro budoucí zajištění
monitorování výskytu antibiotické rezistence
v půdě, případně v zemědělských plodinách či
hnojivech a možnosti navázání na ostatní
programy v humánní a veterinární medicíně.
Surveillance spotřeby veterinárních antibiotik.
Od roku 2003 existuje stabilní systém sběru
dat o prodejích veterinárních léčivých
přípravků, který, v souladu s platnou národní
legislativou, je veden a rozvíjen Ústavem pro
státní kontrolu veterinárních biopreparátů
a léčiv. Každoročně jsou vyhodnocována data
z úrovně distributorů a mícháren
medikovaných krmiv. Jsou publikovány
národní přehledy spotřeb antibiotik. Data
o prodejích veterinárních léčivých přípravků
jsou poskytována do databáze European
Surveillance of Veterinary Antimicrobial
Consumption (ESVAC). Data jsou vyjadřována
v absolutních hmotnostních jednotkách či ve
vztahu k technickým jednotkám definujícím
populaci potravinových zvířat v České
republice. Takto získávané údaje jsou
rámcové a umožňují vyhodnotit meziroční
trendy spotřeb, ale nedovolují provádět
podrobnější hodnocení, ani neumožňují
hodnotit účinnost jednotlivých přijímaných
opatření.
Systém sledování objemů spotřeb antibiotik
ve veterinární medicíně by měl být postupně
rozvíjen tak, aby umožnil efektivní využívání
získaných dat pro hodnocení situace na
úrovni jednoho hospodářství či
epidemiologicky propojených hospodářství,
regionu a České republiky.
Jedním z cílů je vývoj software pro sledování
a porovnávání podmínek používání antibiotik
v jednotlivých hospodářstvích
(„benchmarking“) a nástrojů pro společnou
analýzu ukazatelů spotřeby antibiotik
v humánní a veterinární oblasti v prioritních
oblastech.
7
II. Zodpovědné používání antibiotik
Tato oblast zahrnuje:
 prosazování a podporu zásad racionálního používání antibiotik;
 určení objektivní pozice jednotlivých antibiotik v terapii a profylaxi bakteriálních infekcí,
vycházející z relevantních epidemiologických podkladů
Zvýšená spotřeba antibiotik vede k rozvoji
antibiotické rezistence. Riziko rezistence se
zvyšuje i při nevhodném používání antibiotik
zahrnující chyby v dávkování, délce podávání
či nadměrném používání širokospektrých
antibiotik. Pro zachování účinnosti antibiotik je
důležité, aby byla používána pouze
v případech, kde je jejich použití oprávněné
a je zvoleno správné antibiotikum.
Dodržování doporučených terapeutických
postupů je třeba monitorovat a zajistit, aby
preskripční data byla předložena konkrétním
předepisujícím lékařům s nabídkou odborné
interpretace.
V České republice dochází v humánní
medicíně k opakovaným výpadkům léků první
volby, které jsou dostupné v ostatních
členských státech Evropské unie. To přispívá
k používání alternativních antibiotik, která
mají často více nežádoucích účinků, jsou dražší
a mohou stimulovat rozvoj rezistence. Je proto
velmi žádoucí, aby byl i v České republice
garantován přístup k lékům první volby.
Ve veterinární medicíně by měla být
antibiotika zvláště důležitá pro humánní účely
používána obezřetně, a pouze v takových
případech, kdy není k dispozici žádná další
volba tak, aby bylo minimalizováno riziko
rozvoje rezistence vůči kritickým skupinám
antibiotik. Některé látky by potom neměly být
ve veterinární medicíně registrovány vůbec a
jejich použití by mělo být omezováno na
výjimečné individuální případy či zcela
vyloučeno.
Aby se lékař nebo veterinární lékař mohl
v indikacích orientovat, musí mít k dispozici
doporučené postupy pro léčbu. Avšak
problematika antibiotické léčby je oblastí, ve
které dochází k velmi rychlému nárůstu
objemu odborných informací, kdy navíc často
různé odborné prameny mohou vést
k odlišným odborným závěrům. To vede
k situaci, kdy je velmi obtížné se na všech
úrovních, včetně rutinní klinické praxe,
správně orientovat.
Ve veterinární medicíně bude nutné přijmout
opatření, která umožní zachovat účinnost
stávajících léčiv a zajistit jejich dostupnost na
trhu v České republice.
Očekáváné výstupy:
 preskripce antibiotik bude i nadále
vázána pouze na lékařský předpis;
 tvorba doporučených postupů pro
antibiotickou terapii prioritních skupin
infekcí v humánní a veterinární oblasti
a jejich implementace;
 zajištění dostupnosti zdrojových dat
pro individuální preskripční analýzu a
vytvoření modelů ovlivňování kvality
preskripce antibiotik;
 podpora dostupnosti léků volby
v souladu se Seznamem esenciálních
antiinfektiv v ČR;
 útlum spotřeby kriticky významných
antibiotik ve veterinární oblasti;
 podpora vybraných činností
zaměřených na zlepšování
zdravotního stavu a dobrých životních
podmínek v chovech zvířat, sdílení
správných praxí zaměřených na zdraví
a welfare zvířat a racionalizaci
používání antibiotik, včetně opatření,
která jsou součástí systémů kvality
8
v produkci potravin živočišného
původu.
Realizace:
Humánní oblast
Doporučené postupy pro antibiotickou léčbu
komunitních infekcí tvoří Subkomise pro
antibiotickou politiku (SKAP) při České
lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně
(ČLS JEP). Cílem aktivity je pravidelná
aktualizace a propagace doporučených
postupů.
Metoda analýzy i vlastní metodika preskripce
z databází zdravotních pojišťoven je
připravena k pilotnímu provozu. Každá ze
zdravotních pojišťoven České republiky má
svůj vlastní informační systém, v rámci
kterého by dokázala taková data získat.
Analýzou dat je možno získat souhrnné
informace pro celou Českou republiku
setříděné podle ATC skupin a cest podání a
také detailní informace o preskripci
jednotlivých zdravotnických zařízení až na
úroveň jednotlivých pracovišť.
Národní verzi seznamu esenciálních
antiinfektiv i dle seznamu publikovaného
WHO (EML12
) zpracovávají členové Poradního
orgánu pro antiinfektiva Státního ústavu pro
kontrolu léčiv ve spolupráci s odborníky SKAP
ČLS JEP.
Veterinární oblast
Doporučené postupy léčby infekčních
onemocnění bakteriálního původu hrají
důležitou roli pro zvýšení racionality
používání antibiotik i ve veterinární medicíně.
Až do současné doby byly publikovány pouze
pilotní doporučené postupy léčby infekčních
onemocnění vyvolaných Actinobacillus
pleuropneumoniae a Escherichia coli u prasat,
12
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/2
73826/EML-20-eng.pdf?ua=1
Mannheimia haemolytica a E. coli u skotu
a Enterococcus faecalis a E. coli u drůbeže.
Cílem této aktivity je vypracování
a propagace dalších doporučených
terapeutických postupů u nejvýznamnějších
indikací, které z pohledu ochrany veřejného
zdraví, zdraví zvířat a ochrany životního
prostředí představují na národní úrovni
největší riziko z hlediska používání antibiotik.
Doporučené terapeutické postupy budou
připraveny v souladu s podporou programů
ozdravování chovů a welfare zvířat. Součástí
doporučení budou informace o možných
preventivních opatřeních či o možnostech
náhrady antibiotik. Za tuto aktivitu bude
zodpovídat Ústav pro státní kontrolu
veterinárních biopreparátů a léčiv.
Zvláštní pozornost by měla být věnována
omezení používání kriticky významných
antibiotik humánní medicíny v medicíně
veterinární. Analýza dat o používání těchto
antibiotik a identifikace subjektů s jejich
nejvyšší spotřebou umožní cíleně ovlivňovat
spotřebu kriticky významných antibiotik.
9
III. Zlepšení informovanosti a posílení spoluodpovědnosti
společnosti za zachování účinnosti antibiotik a omezení
šíření antibiotické rezistence
Tato oblast zahrnuje:
 zvýšení povědomí a posílení spoluzodpovědnosti na úrovni všech subjektů (včetně laické
veřejnosti) o preventivních opatřeních, která omezují vznik a šíření infekcí;
 prohlubování znalostí o riziku vývoje antibiotické rezistence v souvislosti s používáním
antibiotik
V České republice jsou antibiotika vázána
na předpis a je odpovědností každého lékaře
a veterináře, aby k jejich používání
přistupoval odpovědně. Rozhodování lékaře
ovšem může být ovlivněno očekáváním
pacienta a rozhodování veterináře, potom
očekáváním chovatele či dokonce
ekonomickými podmínkami.
Posílení znalostí o přístupu k léčbě
infekcí v humánní medicíně a pochopení
důvodů pro uvážlivé podávání antibiotik je
základním pilířem pro změnu chování
společnosti. Edukace laické veřejnosti
v oblasti správného používání antibiotik sníží
tlak na jejich předepisování.
Součástí preventivních opatření je i
předcházení vzniku a šíření infekčních
onemocnění. Dodržování hygieny rukou a
implementace postupů pro předcházení
infekcím pomáhá omezit šíření infekcí a ve
svém důsledku pak snižuje spotřebu
antibiotik.
Posílení znalostí o aktuálním stavu
antibiotické rezistence a jejím významu ve
veterinární medicíně i dopadů v oblasti zdraví
zvířat, zdraví člověka a životního prostředí je
ve veterinární oblasti základním
předpokladem pro změnu každodenní
veterinární praxe a přístupu k řešení infekcí a
dále předpokladem pro změnu na nahlížení
na potraviny a jejich vlastnosti a hodnotu.
Edukace odborné i laické veřejnosti a
schopnost srozumitelně problematiku
antibiotické rezistence komunikovat přispěje i
ve veterinární medicíně ke snížení spotřeby
antibiotik.
Očekávané výstupy:
 masmediální edukační kampaně
laické veřejnosti cílené na prevenci
nevhodného používání antibiotik,
hygienické návyky, zejména pak
hygieny rukou;
 vzdělávání odborníků v oblasti
antibiotik, antibiotické rezistence,
hygieně, prevenci a kontrole infekcí;
 posílení úsilí na předcházení infekcím
pomocí vakcinačních programů.
Realizace:
Humánní oblast
Masmediální kampaně zaměřené na laickou
veřejnost s cílem omezit nevhodné používání
antibiotik jsou efektivním nástrojem
snižujícím spotřebu antibiotik. V České
republice doposud nebyla taková kampaň
realizována. Předpokladem úspěšnosti
kampaně je výběr nejproblematičtější oblasti
a cílové skupiny, pro kterou bude kampaň
organizována. Pro úspěšnost kampaně je také
důležitý soulad a koordinace šíření
informačních výstupů, aby byl zajištěn
jednotný vizuální i obsahový styl.
Vzdělávání odborníků v oblasti antibiotik,
antibiotické rezistence, hygieně, prevenci
10
a kontrole infekcí je v současnosti zajišťováno
na několika úrovních. Cílem aktivity je
nalezení efektivního modelu koordinace
vzdělávacích aktivit v pregraduálním,
postgraduálním a kontinuálním vzdělávání
zdravotníků i laické veřejnosti.
Veterinární oblast
Masmediální kampaně zaměřené na laickou
veřejnost sehrávají velmi důležitou úlohu i ve
veterinární medicíně. V rámci konceptu
„Jedno zdraví“ by měly být takové kampaně
realizovány ve spolupráci a úzké koordinaci
s humánní oblastí. V samotné veterinární
oblasti bude kampaň zaměřena na ty cílové
skupiny, které mohou vytvářet pozitivní
motivační tlak na omezování používání
antibiotik v celém řetězci produkce
živočišných potravin a podporovat opatření,
které směřují k dosažení cílů stanovených
v akčním plánu. Jednou z cílových skupin
budou i chovatelé zájmových zvířat.
V oblasti veterinární medicíny a rezortu
zemědělství bude pokračovat vzdělávání
veterinárních lékařů i chovatelů v oblasti
antibiotické rezistence.
11
IV. Vytvoření metodické infrastruktury
Tato oblast zahrnuje:
 provádění a řízení činnosti v oblasti antibiotické rezistence
 konzistentní podporu mezisektorového mechanismu v oblasti antibiotické rezistence
Prevence antibiotické rezistence vyžaduje
multioborovou spolupráci na různých
úrovních. Zásadním předpokladem pro
implementaci národního akčního plánu je
existence struktury, zajišťující a koordinující
spolupráci a komunikaci jednotlivých
odpovědných složek programu. Koordinace
umožňuje efektivnější využívání zdrojů
a omezuje případnou duplicitní práci.
Výstupy činností národního akčního plánu
musí být účelně předávány všem cílovým
subjektům, které je mohou využít ve prospěch
uvážlivého používání antibiotik, prevence
a kontroly antibiotické rezistence.
Efektivita práce vedoucí k omezení
antibiotické rezistence je závislá na
implementaci individuálních opatření a není
možná bez existence podpůrných struktur.
Očekávané výstupy:
 podpora zavádění nemocničních
antibiotických programů
 vytvoření lokálních struktur pro
implementaci akčního plánu;
 státem garantované ukotvení činnosti
antibiotických středisek;
 vytvoření akreditačního systému pro
laboratoře vyšetřující veterinárně
významné patogeny;
 nastavení systému zajišťujícího sdílení
informací a koordinaci s dotčenými
zájmovými skupinami.
Realizace:
Humánní oblast
Ačkoliv ustanovení § 47 odst. 4 zákona
č. 372/2011 Sb., stanoví pro poskytovatele
lůžkové péče povinnost zpracovat program
prevence a kontroly infekcí spojených se
zdravotní péčí, je zřejmé, že v řadě nemocnic
jsou jednotlivé prvky tohoto programu (např.
nemocniční antibiotické programy - antibiotic
stewardship) implementoványčástečně.
Síť antibiotických středisek existuje v České
republice od počátku 70. let. Většina
stávajících antibiotických středisek (cca 60) je
zřízena v rámci pracovišť klinické
mikrobiologie a jejich síť je rovnoměrně
rozprostřena ve všech regionech ČR.
Antibiotická střediska rutinně poskytují
konzultační služby zaměřené na optimalizaci
používání antibiotik v nemocniční, ambulantní
i primární péči, provádějí schvalování použití
vázaných antibiotik podle jejich kategorizace,
a poskytují pravidelně data pro potřeby
národní a evropské surveillance antibiotické
rezistence. Pravidla pro činnost antibiotických
středisek nejsou v současnosti legislativně
stanovena.
Veterinární oblast
Ve veterinární oblasti jsou zřízena
certifikovaná pracoviště veterinárních
laboratoří (od roku 1999), která mají v náplni
práce diagnostiku původců infekčních
onemocnění zvířat a stanovování citlivosti
k antibiotikům včetně kvalifikované
interpretace výsledků. V roce 2017 jich v rámci
České republiky působilo celkem 15: v rámci
státního sektoru (SVÚ Praha, VÚVeL, VFU
Brno) i sektoru soukromého.
Systém veterinárních laboratoří však dosud
není formálně ustanoven a z tohoto důvodu
nejsou ani stanoveny jednotné odborné
standardy na činnost pracovišť. V dalším
období bude nezbytné systém vhodným
12
způsobem formalizovat a definovat
požadavky na kontrolu kvality a odborné
standardy. Zárukou metodické koordinace
činnosti těchto laboratoří je fungování
Referenční laboratoře – antibiotického centra
pro veterinární klinickou praxi (SVÚ Jihlava).
13
V. Preventivní opatření a kontrola infekcí
Tato oblast zahrnuje:
 identifikaci a implementaci preventivních opatření omezujících vznik a šíření rezistentních
bakterií
Infekce spojené s poskytováním zdravotní
péče významně ohrožují pacienty
hospitalizované v zdravotnických zařízeních,
mají nezanedbatelný podíl na morbiditě
a mortalitě pacientů a zvyšují náklady na péči.
Podstatná část těchto infekcí je vyvolána
multirezistentními bakteriemi, které se
v nemocničním prostředí mohou velmi rychle
šířit. Jejich prevence a kontrola je možná za
předpokladu systematického používání
postupů s ověřenou účinností.
Dostupnost doporučení ohledně opatření
prevence a kontroly infekcí v nemocnicích
vycházející z již existujících národních
a mezinárodních dokumentů umožňuje riziko
infekcí snížit a zabránit jejich přenosu.
Potřebu antibiotik v chovech zvířat je
možno omezit zlepšováním zdraví a dobrých
životních podmínek zvířat a to zejména
prostřednictvím preventivních opatření, která
mohou zahrnovat ozdravné programy,
podporu dostupnosti a využívání vakcín,
úpravy v chovatelských postupech a praxích,
zavádění nových moderních technologií,
investice a další opatření vedoucí ke
zlepšování hygieny prostředí zvířat, opatření v
oblasti biologické bezpečnosti a začlenění
těchto opatření do zaváděných systémů
kvality. Tyto nástroje jsou účinným
prostředkem prevence šíření mikroorganismů
a infekcí.
Očekávané výstupy:
 podpora zavádění nemocničních
antibiotických programů;
 tvorba aimplementace doporučení
pro prevenci a kontrolu infekcí;
 implementace opatření vedoucích ke
zlepšování zdraví a dobrých životních
podmínek zvířat.
Realizace:
Humánní oblast
Problematiku prevence a kontroly infekcí
zajišťuje metodicky Národní referenční
centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí
(NRC-HAI) při Státním zdravotním ústavu.
NRC-HAI pravidelně organizuje kurzy
vzdělávání v oblasti prevence a kontroly
infekcí. Součástí práce centra je propagace
a podpora vzniku lokálních nemocničních
programů prevence a kontroly infekcí. V rámci
jednotlivých programů prevence a kontroly
infekcí spojených se zdravotní péčí
poskytovatel zdravotních služeb účinně
spolupracuje s orgány ochrany veřejného
zdraví v rozsahu požadovaném platnou
legislativou.
Existující struktury nejsou vždy dostatečné
a nedokáží účinně využít dostupné informace
poskytované například mikrobiologickou
surveillance. Česká republika se
prostřednictvím řady nemocnic každoročně
aktivně připojuje ke Světovému dni hygieny
rukou.
Veterinární oblast
Cílem je podpora zdraví a dobrých životních
podmínek zvířat v souladu s principem
„prevence je lepší než léčba“. Toto řešení
bude zahrnovat investice do modernizace
chovů, změnu přístupu chovatelů k řešení
problémů (od reaktivního k proaktivnímu
přístupu), efektivní využívání dotačních
14
prostředků, které se budou více zaměřovat na
opatření přinášející efekty ve středně
a dlouhodobém výhledu, ozdravné programy
a využívání moderních metod řízení chovů.
Opatření v oblasti biologické bezpečnosti by
se měla do budoucna zabývat i riziky
spojenými se zavlékáním rezistentních
mikroorganismů či determinant rezistence ve
spojení s přesuny zvířat a obchodováním se
zvířaty, kdy tyto aktivity mohou být zásadním
zdrojem antibiotické rezistence.
Opatření musí navazovat na strategii MZe
a sledovat jako jeden z cílů udržitelnost
českého zemědělství a zlepšení
konkurenceschopnosti při snižování používání
antibiotik v chovech.
15
VI. Podpora výzkumu a vývoje
Tato oblast zahrnuje:
 Výzkum zaměřený na objasnění příčin vzniku a šíření antibiotické rezistence a možnosti
jejího tlumení;
 vývoj nových metod a rychlých diagnostických testů pro detekci antibiotické rezistence;
 vývoj alternativních strategií pro prevenci a terapii infekcí
Výzkum může významně přispět
k monitorování a tlumení antibiotické
rezistence. V současnosti existuje stále řada
neobjasněných otázek v oblasti vzniku a šíření
mechanismů antibiotické rezistence, přenosu
rezistentních patogenů a mobilních
genetických elementů nesoucích antibiotickou
rezistenci mezi lidmi, zvířaty a prostředím
a faktorů, které rozvoji a šíření antibiotické
rezistence napomáhají nebo je naopak
omezují. Znalost ekologie rezistentních
patogenů je nezbytná pro pochopení vzniku
a šíření rezistentních bakterií.
Posílení výzkumu a vývoje v humánní
a veterinární sféře je nezbytné ve všech jeho
oblastech. Důležitá je podpora základního, ale
i aplikovaného výzkumu s ohledem na
přenesení znalostí do klinické praxe s důrazem
na soulad s potřebami ochrany veřejného
zdraví ve spolupráci se zdravotnickým,
veterinárním a chovatelským sektorem.
Vývoj a aplikace nových diagnostických
metod je důležitou oblastí, která umožňuje
přesnější a rychlejší diagnostiku infekčních
onemocnění či antibiotické rezistence a tím
i vhodnější léčby antibiotiky. Včasná
identifikace rezistentních bakterií pomáhá
optimalizovat léčbu a vede i k omezení šíření
rezistence.
Důležitý je i výzkum alternativních
možností léčby nebo prevence infekcí pomocí
vakcinace, protože může poskytnout další
preventivní či terapeutické možnosti a tím
snížit spotřebu antibiotik. Alternativní
strategie nacházejí uplatnění zejména ve
veterinární medicíně a pomáhají omezovat
použití antibiotik kriticky významných pro
humánní použití.
V souvislosti se stagnací vývoje nových
antibiotik se objevuje potřeba výzkumu
nových indikací a způsobů využití známých
antibiotik.
Efekt opatření tlumících vznik a šíření
antibiotické rezistence musí být také
objektivizován z ekonomického hlediska.
Dopady omezení preskripce antibiotik
v produkci zvířat musí být vyhodnoceny tak,
aby přínos přijímaných opatření kompenzoval
náklady či úsilí na jejich zavedení.
Očekávané výstupy:
 studium prevalence a mechanismů
rezistence, možnosti přenosu a šíření
rezistentních bakterií;
 podpora vývoje nových metod
detekce infekčních agens
a antibiotické rezistence;
 podpora vývoje alternativních
preparátů pro prevenci a léčbu
infekcí;
 podpora získání nových poznatků
k antibiotikům již v praxi zavedeným
s cílem nastavení správného
dávkování, způsobu a délky podávání
a inovativních lékových forem;
 studium in vitro a in vivo modelů
k určení antibiotické léčby
rezistentních infekcí;
 studium kontaminace životního
prostředí antibiotiky, environmentální
zdroje a cesty šíření rezistentních
bakterií.
16
Realizace:
Humánní oblast
Výzkum zahrnující řadu aspektů antibiotické
rezistence obsahují oba koncepční dokumenty
(Koncepce zdravotnického výzkumu do roku
2022“ a „Program na podporu zdravotnického
aplikovaného výzkumu a vývoje na léta 2015 –
2022“) Ministerstva zdravotnictví schválené
vládou České republiky pod č. 49/2014
a č. 50/2014. Koncepce je realizována
prostřednictvím jednotlivých veřejných
soutěží Agentury pro zdravotnický výzkum
České republiky. Česká republika je také
součástí iniciativy Joint Programming Initiative
on Antimicrobial Resistance (JPIAMR), ve
které participuje dalších 28 států. Účelem této
iniciativy je harmonizace a efektivní využívání
zdrojů v oblasti výzkumu antibiotické
rezistence. V roce 2017 se Česká republika
prostřednictvím Ministerstva školství,
mládeže a tělovýchovy aktivně zapojila do
JPIAMR a umožnila vědecko-výzkumným
organizacím faktické zapojení do projektových
výzev JPIAMR.
Podpora výzkumu a vývoje v oblasti
antibiotické rezistence by měla i nadále
probíhat prostřednictvím veřejných soutěží
nebo v programech účelové podpory. Je třeba
zajistit dostatečné zdroje pro financování
výzkumu. Česká republika nevyhlašuje
tématické výzvy, není tedy možno jasně
kvantifikovat míru podpory výzkumu
související s antibiotickou rezistencí. Podpora
by měla směřovat zejména do rozvoje
spolupráce v rámci nadnárodních aktivit a
zabezpečení případného spolufinancování a
propagace mezinárodních projektů s tématy
antibiotické rezistence, (např. JPIAMR,
Horizon 2020, apod.).
Veterinární oblast
V Koncepci výzkumu, vývoje a inovací
Ministerstva zemědělství na léta 2016 –
2022“, schválené usnesením vlády České
republiky č. 82, jsou definovány základní
výzkumné směry zahrnující především
preventivní medicínu, kontrolu antibiotické
rezistence, biologickou bezpečnost a další
oblasti. V rámci aplikovaného výzkumu,
podpořeného např. programy Národní
agentury pro zemědělský výzkum, je potřebná
podpora propojení aktivit univerzitních
a výzkumných pracovišť s tuzemskými výrobci
veterinárních léčivých přípravků a výrobci
diagnostických a veterinárních přípravků.
Kromě fenotypové charakteristiky citlivosti
veterinárních patogenů a původců zoonóz
hraje čím dál větší význam molekulární
epidemiologie mikroorganizmů a jejich
mobilních genetických elementů, která
umožňuje identifikovat jejich zdroje a cesty
šíření. Jedním z nejrobustnějších nástrojů
molekulární epidemiologie je celogenomové
sekvenování, které umožní přispívat
vstupními daty k hodnocení rizika založeného
na důkazech.
Přesah mezi oblastmi humánní, veterinární a
životního prostředí: Porovnávání genetické
informace bakteriálních izolátů z člověka,
zvířat i životního prostředí pomocí
celogenomového sekvenování by zásadní
měrou posunulo porozumění ekologii
rezistence (poznání zdrojů a cest šíření
rezistentních mikroorganizmů) v souladu
s principem Jednoho zdraví. Vybudování
společné platformy celogenomového
sekvenování pro oblast humánní i veterinární
by mělo navazovat na výzkumné aktivity
tuzemských výzkumných a univerzitních
pracovišť. Konkrétně se jedná o spolupráci
Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
a Lékařské fakulty v Plzni University Karlovy,
se kterými byla jejich participace na podpoře
a vývoji v oblasti AMR konzultována.