SPECIÁLNÍ METODY Seznam speciálních metod n nScreeningový test - HLAR nCefoxitin (oxacilin) – MRSA nMakro E-test GISA a GRSA nBetalaktamázy (standardní testy, inducibilní BLA) nESBL testy (screen + konfirmace) nScreen karbapenemázy nD – zóny (inducibilní rezistence ke klindamycinu) nKolistin – vícenásobná rezistence Klebsiella spp. a Pseudomonas aeruginosa HLAR High-Level Aminoglycoside Resistance nPři "jednolékové" terapii systémových onemocnění způsobených kmeny enterokoků (např. endokarditis) nejsou efektivně baktericidní ani antimikrobiální látky působící na buněčnou stěnu bakterií ( jako betalaktámová antibiotika nebo vankomycin) ani aminoglykosidy. n nEFEKTIVNÍ SYNERGIE (a zabití bakterií) lze dosáhnout kombinací: n n látky působící proti buněčné stěně bakterií + aminoglykosidu n penicillinu gentamicinu n ampicillinu + streptomycinu n vankomycinu n nje -li prokázána vysoká rezistence k aminoglykosidům ( HLAR = High-Level Aminoglykoside resistance), nemohou tyto látky synergisticky působit spolu s látkou zasahující buněčnou stěnu. n nS ohledem na vysoký nárůst klinických případů plasmidově nesené HLAR enterokoků => laboratoře by měly vyšetřit vzorky krve a cerebrospinální tekutiny (CSF = Cerebrospinal Fluid = mozkomíšní mok) Detekce HLAR nI. Princip nHLAR je všeobecně detekována zkoumáním růstu při vysokých koncentracích gentamicinu (500 mg / ml) a někdy streptomycinu ( 1000 mg / ml v tekuté půdě nebo 2000 mg / ml v agaru ). n nU kmenů, které vykazují HLAR ke gentamicinu –nebude synergistický účinek v kombinaci gentamicinu s antibiotiky působícími na buněčnou stěnu (stejně jako pro gentamicin to většinou platí pro tobramycin, netilmicin nebo amikacin) – nHLAR ke streptomycinu –odpovídá rezistenci v kombinaci s antibiotiky působícími na buněčnou stěnu bakterií jen pro streptomycin. Detekce HLAR nII. Vzorky nČistá kultura ze čtyřech nebo pěti morfologicky identických izolovaných kolonií vykultivovaných přes noc (za 18 - 24 hod) na krevním agaru nebo jiném neselektivním médiu. n nIII. Kontrola kvality nKmeny pro kontrolu kvality n 1. Enterococcus faecalis ATCC 29 212 , citlivý kmen n 2. Enterococccus faecalis ATCC 51 299 , n gentamicin a streptomycin rezistentní kmen Detekce HLAR nMetodiky používané pro detekci : nAgarová diluční metoda §metoda „čtvrtinových misek“ §gentamicin 500 a streptomycin 2000 mcg/ml – nBujónová mikrometoda §v bujónu (Brain Heart Infusion) §gentamicin 500 a streptomycin 1000 mcg/ml § nDisková difúzní metoda §disky gentamicin 120 mcg a !!! § streptomycin 300 mcg !!! nE-test §Proužky gentamicin 0,064 – 1024 mcg/ml !!! § streptomycin 0,064 – 1024 mcg/ml !!! HLAR INTERPRETACE u agarové diluční metody nŽádný růst v přítomnosti gentamicinu a / nebo streptomycinu – = není přítomna "high level resistance" nRůst v přítomnosti gentamicinu n = přítomna "high level resistance" ke gentamicinu nRůst v přítomnosti streptomycinu n = přítomna "high level resistance" ke streptomycinu HLAR INTERPRETACE u E-testu n n nVysoká rezistence ke gentamicinu –MIC > 512 mcg/m – nVysoká rezistence ke streptomycinu –MIC > 1024 mcg/ml HLAR amikacin nChcete -li testovat HLAR k amikacinu, použijte kanamycin - 120 mg disk pro diskový difúzní test nebo 2000 mcg kanamycinu na ml pro agarovou metodu. Interpretace je stejná jako pro gentamicin a streptomycin (amikacin je totiž in vitro považován za „slabý“ substrát). HLAR nVětšina izolátů kmenů Enterococcus faecium produkuje aminoglykosidy modifikující enzym (6 acetyltransferázu), která je činí přirozeně rezistentní k amikacinu, kanamycinu, netilmicinu a tobramycinu. nTato rezistence může i nemusí být vyjádřena jako HLAR . Proto gentamicin určuje pouze rezistenci ke gentamicinu a streptomycin určuje jen rezistenci ke streptomycinu u E. faecium. HLAR interpretace obecně na. Nemají-li izoláty vysokou rezistenci ani ke gentamicinu ani ke streptomycinu: n"Pravděpodobně synergismus mezi gentamicinem , streptomycinem, tobramycinem, netilmicinem,nebo amikacinem a ATB působícími na buněčnou stěnu /jako penicillin, vankomycin, ampicillin)". nb. Má-li izolát vysokou rezistenci ke gentamicinu: n" Není pravděpodobně žádný synergismus mezi gentamicinem, streptomycinem, tobramycinem, netilmicinem,nebo amikacinem a ATB působícími na buněčnou stěnu /jako penicillin, vankomycin, ampicillin)". nc. Mají-li vysokou rezistenci ke streptomycinu: n" Není pravděpodobný žádný synergismus mezi streptomycinem a ATB působícími na buněčnou stěnu /jako penicillin, vankomycin, ampicillin)". nd. Má -li izolát vysokou rezistenci ke gentamicinu a streptomycinu: n" Není pravděpodobný žádný synergismus mezi mezi jakýmkoliv aminoglykosidem a ATB působícími na buněčnou stěnu /jako penicillin, vankomycin, ampicillin)". PCR potvrzení HLAR a rezistence k aminoglykosidům nPotvrzení HLAR a detekce genů n AMEg – (Aminoglycosidy modifikující enzymy)… n n Detekce MRSA meticilin rezistentní Staphylococcus aureus nMeticilin rezistentní ntradiční název pro kmeny S. aureus rezistentní k oxacilinu n ngeneticky podložené, –gen mecA, kóduje transpeptidázu PBP2a ntypicky rezistentní ke: –všem betalaktamům, –kombinaci betalaktamu s inhibitorem betalaktamáz, –karbapenemům MRSA a sdružené rezistence nsamostatná rezistence na betalaktamy je však velmi výjimečná, většinou sdruženě s rezistencí na atb z jiných farmakologických skupin (makrolidy, aminoglykosidy, tetracyklin, rifampicin, fluorochinolony, chloramfenikol aj.) n nzcela vzácně sdružení rezistence s glykopeptidy, linezolidem a kombinaci dalfopristin/quinupristin) n Populace MRSA nHomorezistentní populace MRSA > 1 buňka vysoce rezistentní / 100 buněk populace n nHeterorezistentní populace MRSA < 1 buňka vysoce rezistentní / 100 buněk populace n nnení zcela jasné jaký je interakční mechanismus způsobující heterorezistenci, tj. menší počet vysoce rezistentních buněk v populaci (zřejmě interakce PBP2a a produkty genu fem (factor essential for meticilin resistance). n LABORATORNÍ PRŮKAZ MRSA nRUTINNÍ LABORATOŘ – použití kombinace metod nkombinovat např. metody (diskové, screeningové, MIC detekující) n s oxacilinem (1 mcg) a cefoxitinem (30 mcg) npodezřelé kmeny zasílat ke konfirmaci genu mec A prostřednictvím PCR. n nMRSA kmeny lze detekovat i běžnými (tzv. fenotypovými) metodami –diskovou difúzní a stanovením MIC (např. E-testem) –pokud jsou přesně dodrženy standardní postupy i tyto výsledky korespondují a odpovídají stanovením PCR a latexovým aglutinacím. n nVYSOCE SPOLEHLIVÁ se jeví metoda s CEFOXITINEM (30 mcg/ml) n za standardních podmínek vytvářejí kmeny MRSA kolem disku s cefoxitinem inhibiční zóny : n < 20 mm ( u kmenů St.aureus) a n < 25 mm (u koaguláza-negativních stafylokoků) n (+ oxacilin (1 mcg) inhibiční zóny n < 13 mm ( u kmenů St.aureus) a n < 18 mm (u koaguláza-negativních stafylokoků) n LABORATORNÍ PRŮKAZ MRSA nproblém v případě extrémně nízkého počtu vysoce nrezistentních buněk => špatné výsledky : ns disky OXA (1μg) – veliké zóny, jeví se jako citlivá populace, nnení patrný nárůst jednotlivých kolonií nu mikrodetekce - MIC většinou menší než 4 μg/ml OXA nu vyhledávací půdy se 6 μg/ml OXA nerostou n… tudíž se celkově populace jeví jako citlivá, ale není !!! LABORATORNÍ PRŮKAZ MRSA nPrůkaz genu mec A - tzv. zlatý standard je metoda PCR (amplifikace genu) nPrůkaz produktu genu mec A - proteinu PBP 2a - latexová aglutinace nVýsledky obou metod + detekce pomocí cefoxitinu dobře korespondují, navíc jsou obě metody rychlé (několik hodin) a spolehlivé, nevýhoda je asi jediná – nákladnost – zejména v případě PCR. n n LABORATORNÍ PRŮKAZ MRSA n LABORATORNÍ PRŮKAZ MRSA LABORATORNÍ PRŮKAZ MRSA Detekce GISA a GRSA nGISA glykopeptid intermediárně rezistentní St.aureus –izoláty MRSA necitlivé k vankomycinu resp. také k teikoplaninu, – ale s pouze intermediárním stupněm rezistence –populace se navíc jeví jako heterorezistentní –charakteristické pro tyto kmeny je nezvykle silná vrstva peptidoglykanu (zřejmě jako reakce na prostředí s glykopeptidy) – nGRSA glykopeptid rezistentní Staphylococcus aureus n –nově až od II. poloviny roku 2002 –vysoká rezistence k vankomycinu –obsahují gen van A , zřejmě získaný od enterokoků konjugací GISA a GRSA nGISA resp. heterorezistentní GISA –upozorní na ně až selhání léčby vankomycinem nebo teikoplaninem u pacienta s MRSA kmenem. –Potřeba naočkovat na běžné laboratorní půdy, event. na půdu s nízkým obsahem vankomycinu, inokulum musí být husté. – nGRSA pro vyhledání postačí půda s obsahem vankomycinu 6 mg/l n Detekce GISA a GRSA nRutinní vyšetření MRSA, GISA, GRSA : nvyhledání těchto kmenů nsestavení antibiogramu (s kompletní sadou atb) nsestavení kvantitativních výsledků (MIC, E-test, nebo alespoň velikosti inhibičních zón) n nAnalýza základních dat + nadstandard PFGE : nporovnání hodnot a antibiogramů jednotlivých kmenů + epidemiologická data => zjištění příslušnosti kmene k určitému klonu npotvrzení předchozích dat PFGE (pulsed field gel electrophoresis) => zjištění dynamiky šíření klonů Metody vyhledávání GISA a GRSA nVyhledávací metoda pro GISA a GRSA s n 5 mg/l teikoplaninu n nVyhledávací metoda pro GISA a GRSA s n 6 mg/l vankomycinu n nE test s vankomycinem a teikoplaninem –Negativní : §MIC vankomycinu < 8 mg/l, MIC teikoplaninu < 12 mg/l –Pozitivní : §MIC vankomycinu a teikoplaninu > 8 mg/l, nebo §MIC teikoplaninu > 12 mg/l (bez ohledu na MIC van) n Makro E-test Vankomycin rezistentní St. aureus Kriteria: vanko + teiko >8 ug/ml nebo teiko samostatně >12 ug/ml 2 McFarland BHI agar inkubace 48 hodin n VRE – vankomycin rezistentní enterokoky nE. faecium nebo E. faecalis nMIC >4 mg/L nGeny Van A, Van B nejčastěji… dále pak VanD, VanE, VanG, VanL, VanM and VanN nE. raffinosus, E. gallinarum a E. casseliflavus také detekovány vanA, vanB nebo jiné van geny raritní … nChromosomálně kódované VanC E. gallinarum a E. casseliflavus –VanC low-level vancomycin resistance (MIC 4-16 mg/L) Metody detekce VRE nMIC ndisk difúze či nbreakpoint agar metoda nNUTNÉ : kultivace plných 24 hod ( izoláty s inducibilní VRE) Testování produkce betalaktamázy nJe používáno několik odlišných technik pro určování produkce betalaktamázy . n nMetody nejvíce používané v klinických laboratořích: §chromogenní cefalosporinovou metodu §acidimetrickou metodu §jodometrickou metodu § nVšechny tyto testy jsou založeny na: §vizuální detekci konečného produktu hydrolýzy betalaktamu, který je zvýrazněn barevnou reakcí. n nNe všechny metody jsou však uspokojivé pro detekci betalaktamázy pro všechny bakteriální druhy, u kterých je detekce betalaktamázy nutná. Detekce betalaktamázy nChromogenní cefalosporinová metoda nNejčastěji je využíváno papírových disků napuštěných nitrocefinem, chromogenním cefalosporinem. nBetalaktamázy některých mikroorganismů hydrolyzují amidovou skupinu vázanou v betalaktamovém kruhu a způsobují barevnou změnu ve vznikající látce . nPozitivní reakce je charakterizována barevnou změnou disku ze žluté na červenou v oblasti rozmístění bakterií. nTato metoda je upřednostňována v klinické praxi pro svou jednoduchou proveditelnost a proto, že pomocí ní lze detekovat většinu známých betalaktamáz, včetně nejnověji popsaných betalaktamáz enterokoků. Detekce betalaktamázy nAcidimetrická metoda nTato metoda může být uskutečňována pomocí disků, proužků nebo zkumavek. nRoztok nebo disky obsahující benzylpenicillin a pH indikátor( obvykle bromkresolovou nebo fenolovou červeň). nbetalaktamázy hydrolyzují penicillin na kyselinu penicilánovou, která způsobí pokles pH a následuje barevná změna. nTento test je také velmi jednoduše proveditelný, ale jeho nevýhodou je, že jím nelze stanovit všechny známé betalaktamázy. nPozitivní reakce fialová se mění na žlutou Detekce betalaktamázy nJodometrická metoda n nJe založena na reakci kyseliny penicilánové nebo cefalosporinové se škrobem a jodem. nbetalaktamázy štěpí penicilliny na kyselinu penicilánovou, která redukuje jod a brání tvorbě komplexu jod a škrob. nNení-li betalaktamáza přítomna, není produkována žádná kyselina a jod vytváří komplex se škrobem za vzniku modrého zbarvení. nTento test není tak citlivý a specifický a je používán méně často v klinických laboratořích. Tato metoda bývá někdy zahrnuta do komerčních panelů s testy. nPozitivní reakce modrá až fialová se odbarví Detekce induktivní betalaktamázy nU gramnegativních tyček nMetoda je vhodná zejména pro testování kmenů, u nichž je předpoklad produkce chromozomálně řízené induktivní betalaktamázy (např. na základě rutinního testování kmene diskovou difúzní metodou s betalaktamovými antibiotiky). nTest pro průkaz induktivní betalaktamázy má omezený význam a jeho využití je možné jen v souladu s klinickými a epidemiologickými údaji. Detekce induktivní betalaktamázy nCitrobacter freundi, Enterobacter ssp., Proteus vulgaris, Providentia ssp., Pseudomonas aeruginosa nebo Serratia ssp. mohou produkovat b-laktamázy, které jsou chromozomálně řízené (nejsou zakotveny v plazmidech ). nJednoduchý diskový test k určení produkce induktivní betalaktamázy založený na indukci betalaktamázy v přítomnosti nízkých koncentrací betalaktamového antibiotika jako je např. cefoxitin. nTestování zahrnuje přípravu kultur bakterií a aplikaci antibiotických disků. Induktor difunduje do agaru a překrývá se se substrátovým antibiotikem. nV důsledku indukce betalaktamázy vzniká deformovaná zóna inhibice v místě, kde jsou bakterie vystaveny účinkům induktoru. Jako reprezentativní substrátové antibiotikum se používá cefamandol popř. se využívá i jiné betalaktamové antibiotikum vyžadované lékařem. Způsob odečtu induktivní betalaktamázy: - jako substrát cefamandol - indukce nízkou koncentrací cefoxitinu Pokud je rozdíl větší nebo roven 4 mm => produkce induktivní betalaktamázy. Detekce induktivní betalaktamázy nPokud je rozdíl větší nebo roven 4 mm =>produkce induktivní betalaktamázy. n nPodávání výsledků by mělo být s určitým komentářem - např.: V testu se izolát prokázal jako producent induktivní betalaktamázy, což může in vivo způsobit rezistenci k betalaktamovým n antibiotikům. Detekce ESBL §Průkaz betalaktamáz se širokým spektrem účinku (ESBL=Extended Spectrum Beta-Lactamases u gramnegativních tyček n nMetoda je vhodná zejména pro testování kmenů, u nichž je předpoklad produkce širokospektré betalaktamázy (např. na základě rutinního testování kmene diskovou difúzní metodou s betalaktamovými antibiotiky). nTest pro průkaz širokospektré betalaktamázy má omezený význam a jeho využití je možné jen v souladu s klinickými a epidemiologickými údaji. Princip detekce ESBL nŠirokospektré betalaktamázy jsou schopné rozkládat cefalosporiny 3. generace, aztreonam a další betalaktamová antibiotika. nVyskytují se zejména u druhů Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli. nKmeny produkující širokospektré betalaktamázy jsou obvykle rezistentní i k dalším antibiotikům. nPři rutinním testování citlivosti diskovým difúzním testem se tyto kmeny mohou jevit jako citlivé k betalaktamovým antibiotikům. nNa rozdíl od induktivní betalaktamáz je většina širokospektrých betalaktamáz inhibována kyselinou klavulanovou. nSynergie účinku mezi kyselinou klavulanovou a určitým betalaktamovým antibiotikem je využívána při laboratorním průkazu širokospektré betalaktamázy. nOdečítání a hodnocení nSynergie mezi inhibitorem betalaktamázy a substrátem se projeví zvětšením inhibiční zóny v oblasti společné difúze a zesiluje podezření na produkci širokospektrých betalaktamáz. nzvětšení inhibiční zóny v oblasti společné difúze - kmen je producentem ESBL ninhibiční zóna není zvětšena v oblasti společné difúze - kmen není producentem ESBL ESBL – enterobakterie - EUCAST-XII/2013 ESBL a E-test Pozitivní ESBL CT = cefotaxim CTL = cefotaxim + kyselina klavulanová TZ = ceftazidim TZL = ceftazidim + kyselina klavulanová Zdroj:ZPRÁVY EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2009; 18(3) http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/Zpravy_EM/18_2009/3_brezen/100_betal.pdf Konfirmace ESBL genetickými metodami nPCR a ESBL gene sequencing nDNA microarray-based method: nRecent evaluations of the Check-KPC ESBL microarray (Check-Points, Wageningen, The Netherlands) with different collections of organisms covering the majority of known ESBL genes showed good performance nTest results are usually obtained within 24 hours. nIt should be noted that sporadically occurring ESBL genes and new ESBL genes are not detected by this microarray. ESBL … a další širokospektré betalaktamázy vs citlivost ke kombinaci s inhibitorem betalaktamázy (I) nESBL (CTX-M, TEM, SHV) : –hydrolyzují většinu pnc a cefalosporinů,včetně oxyimino-beta-laktamy (cefuroxim, 3. A 4.generace cefalosp a aztreonam) ... nikolv však cefamyciny a karabapenemy … nDle klasifikace podle Amblera patří do A skupiny (např. CTX-M ... jsou (většinou?) inhibovány klavulanovou (či jinými inhibitory beta-laktamáz jako sulbaktamem a tazobaktamem...) a tudíž by měly být amox/clav dle fenotypového rozlišování (a klinických breakpointů) považovány většinou za citlivé ? či nelze takto generalizovat a jiný mechanismus rezistence, který může být současně přítomen může způsobit ve finále amox/clav rezistenci (teď nemáme na mysli faktory organismu pacienta (např. biologickou dostupnost léčiva do místa infekce či PK parametry ) : –u těchto izolátů se projevuje efekt inokula. –Hrabák a kol. dělal jednu studii na toto téma, kde změna MIC v případě různé koncetrace bakterií byla opravdu velká. Jde o to, že se k. klavulanová kovalentně naváže na beta-laktamázu. V případě vyšší exprese není koncentrace k. klavulanová dostatečná. ESBL … a další širokospektré betalaktamázy vs citlivost ke kombinaci s inhibitorem betalaktamázy (I) nAmpC, které hydrolyzují pnc, cefalosporiny (většinu) i cefamyciny, monobakt ... nejsou inhibovány klavulanovou (či jinými inhibitory beta-laktamáz ...) a tudíž by měly být amox/clav rezistentní => –u producentů AmpC jsou kombinace beta-laktamu s inhibitorem neefektivní vždy (snad pouze při nízké expresi mohou být MIC nižší). nMBL(=metalobetalktamázy) : nejsou inhibovány klavulanovou (či jinými inhibitory beta-laktamáz ...) a tudíž by měly být amox/clav rezistentní –u producentů MBL je kombinace rezistentní vždy. nKPN: inhibovány velmi slabě klavulanovou (či jinými inhibitory beta-laktamáz ...) a tudíž by měly být amox/clav (klinicky) rezistentní. –Inhibice k. klavulanovou se většinou významně fenotypově neprojevuje. Lze jí prokázat pouze na základě kinetických měření, ale ne fenotypově. nOXA: nejsou inhibovány klavulanovou (či jinými inhibitory beta-laktamáz ...) a tudíž by měly být amox/clav rezistentní VIM, NDM a další . –Rezistence se i tady projevuje poměrně jednoznačně. n AmpC detekce … Detekce inducibilní rezistence ke klindamycinu u stafylokoků nKlindamycin je perorální antimikrobikum začalo se více používat pro komunitní MRSA nProblém:Mnoho erythromycin rezistentních a klindamycin citlivých má: ninducibilní rezistenci ke klindamycinu nermA ermA/B/C /C nJiné zůstávají citlivé ke klindamycinu msrA nPotřeba otestovat, které kmeny lze ještě léčit klindamycinem nŘešení: “D-zone” test =umístit ERY a KLI disky 15-26 nmm od sebe => snadné a levné, odečíst po 24 hodinách Zdroj EUCAST 2009 Algoritmus detekce karbapenemáz dle EUCAST XII/2013 Karabapenemázy EUCAST 2013 CLSI screen pro producenty karbapenemáz EUCAST Polymyxin test … nefunguje u všech druhů mikroorganismů ! Penicilin necitlivé kmeny Streptococcus pneumoniae nS. pneumoniae – snížená C k PNC (MICs větší než u divoký(wild type) kmenů tj. >0.06 mg/L nPřítomnost modifikovaných penicillin-binding proteins (PBPs) s nižžší afinitou k betalaktamům Interpretace a reportování ! http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/NRLs/atb/EUCAST/Casto_kladene_otazky_eucast.pdf EUCAST news 2019 EUCAST News 2020 Video k novým definicím S,I,R a ATU (Area of technical Uncertainty): https://www.youtube.com/watch?v=QX5jtbpsbgI&feature=youtu.be Rychlé AST z krevních kultur (2019) nPřímo z lahviček s krevní kulturou, kde je zjištěn nárůst nEUCAST metodika – krátká inkubace (4, 6 a 8 hod) nInoculace přímo na PM pro diskovou difuzní metodu (MH, MH-F) nInokulační objem 100 - 150 µL z pozitivní kultivace krve – ze systémů: BD, bioMerieux and Thermo Fisher. nBez centrifugace nebo ředění inokula - naočkování misek metodicky shodně jako bujónem/fyz roztokem standardně jako u jiných EUCAST disk diffuzí nZkrácená inkubace 4, 6 a 8 hod – adaptovaná klinická interpretační kritéria pro každý čas inkubace a každou bakteriální species !!! nIdentifikace tedy nutná, abychom mohli správně odečíst výsledky pro jednotlivé species bakterií nPrůměry zón odečítat po sejmutí víčka z lícové strany n n Rychlé AST z krevních kultur (II) nMetodika v současnosti validována pro: –Escherichia coli –Klebsiella pneumoniae –Pseudomonas aeruginosa –Staphylococcus aureus –Streptococcus pneumoniae –Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium –Acinetobacter baumannii (added 2 May, 2019) nPozitivní krevní kulturu zpracovat do 0 - 18 hod po rozpoznání pozitivity. nKaždá species má sekce v interpretační tabulce (4, 6 a 8 hod) nNe všechny odečty zón lze provádět již po 4 hod ! Znovu odečet po 6 a 8 hod! Odečet pouze mohou-li být identifikovány jasné okraje inhibičních zón. Nelze prodloužit jednoduše inkubaci – pokud je pro nejednoznačnost výsledků nutné udělat standardní kultivaci. nSpecifické interpretace dle EUCAST Rapid AST- nesmí se používat interpretace AST pro standardní přípravu inokula z pevných médií - kolonií EUCAST latest changes: – rychlý proklik Upozornění n Prezentace je určena výslovně pro účely výuky, použité fotografické materiály pocházejí z citovaných zdrojů: n nWeb stránky EUCAST nWeb stránky ABBIODISC a nE-test reading guide (vybrané slidy s fotografiemi E-testů) nPrezentace není určena k dalšímu šíření. n