Nádory hlavy a krku MUDr. Jana Maistryszinová, Ph.D. Doc. MUDr. Tomáš Kazda, Ph.D. Klinika radiační onkologie MOÚ Odkazy na zdroje obrázků u autora Head and Neck Cancer Regions Pharynx us Oo*tiwiIriw • Nádory hrtanu 4,2/1,9 na 100 000 ob. • Nádory oropharyngu 1/0,8 na 100 000 ob. Nádory krční mandle 4,07/1,07 na 100 000 ob. Nádory kořene jazyka 1,7/0,75 na 100 000 ob. • Nádory jazyka 2,14/1,2 na 100 000 ob. • Nádory hypopharyngu 1,2/0,9 na 100 000 ob. • Nádory nasopharyngu 0,58/0,28 na 100 000 ob. Nádory častější u mužů, věk nad 50 let www.svod.cz Nádory hlavy a krku (head&neck cancer) • obecně poměrně časté nádory (cca 6 % všech nádorů), stoupající incidence, mortalita klesá •etiologieje známá (kouření, alkohol, infekce HPV - oropharynx, toxické látky v zaměstnání, malhygiena dutiny ústní, špatná výživa) • symptomy dle lokalizace: slizniční léze (exofyt nebo vřed), chrapot, kašel, dysfagie, odynofagie, foetor ex ore hemoptýza, bolest v krku, nebolestivá zduření na krku HPV - DNA virus, onkogenní transformace hostitelské buňky, high risk HPV 16,18 Onkogenní potenciál proteinů E6 a E7 po začlenění HPV DNA do genomu bb. -afinita k p53, RB, interakce s adhezními molekulami Tabwtka I. Hlavni' rozdíly mezi HPV-pozitiv nimi á. HPV-ftEga ti vním i orofaryngealnirni karcinomy HPV-nEgativni nádory HP V-pozitiv n ŕ n ád ory Incidsnce NezrnĚnĚna Vzrůstá Věk > 60 lei <ůQIeI Rizikové faktory Kouřeni' a konzumace alkoholu Sesuälni chováni Prognóza DIe stagingu Příznivá Histologie Keralinizujľď d laždicový NEkeratinizLijici dlaždicový HPV+ - mladší pacienti, s dobrým sociálním zázemím, nádory odpovídají lépe na léčbu - senzitivní, doporučeno podávat cetuximab Odlišná nádorová biologie HPV+ nádorů E6 interferuje s reparačními mechanizmy E7 indukce strukturálních a numerických chromozomů. Abnormality narušením synt centrozomu, Ztráta imunitního dozoru na n.bb. https://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2012/05/03.pdf • Diagnostika: ORL vyšetření, endoskopie s biopsií • Staging: UZ krčních uzlin, CT/MR hlavy a krku, RTG plic, UZ jater, PET/MR • Histologický- spinocelulární ca v 90 % • Nádorové markery - vyšetření onkoproteinu pl6 u nádorů oropharyngu - průkaz aktivity HPV, pozitivita spojena s lepší prognózou • Detekce pl6 imunohistochemicky >70 % buněk + (pl6 produkt tumor supres. genu, který se podílí na inhibici b. dělení, normálně je potlačována produkce pl6 RBp, u HPV dochází k degradaci RBp- zvýšená exprese pl6 v jádře i cytoplazmě) Nové molekulární markery - např. mikroRNA Podrobnost v článku https://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2012/05/03.pdf Flexibilní x rigidní endoskopie Endoskopie vedená nosem - rinoskopie, epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, tracheobronchoskopie Endoskopie vedená ústy - rinoskopie retrográdní, epifaryngoskopie retrográdní, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, mikrolaryngoskopie, tracheobronchoskopie, ezofagoskopie Nepřímá laryngoskopie https://ose.zshk.cz/vyuka/diagnostika.aspx?id=243 CT-spinoCA tonsily https://slideplayer.cz/slide/14118268/ Nádory nasopharyngu • - odlišná etiologie - virus EBV (Epstein-Baarové), nitrosaminy - sušené solené ryby, výskyt JV Asie, jižní Čína, mladší pacienti • Příznaky-jako infekce HDC, chronický zánět středouší, pocit zalehnutí ucha • Lokálně pokročilá onemocnění s uzlinovým postižením • Léčba- operace, RT+CHT, protonová terapie MRI SCAN (A) SAGITTAL (B) CORONAL SLICES SHOWING NASOPHARYNGEAL TUMOR (BLUE ARROWS) AND CERVICAL ADENOPATHY (WHITE ARROWS) https://emedicine.medscape.com/article/988165-overview Léčba: dle lokalizace , stavu pacienta, ohled na přání nemocného (laryngektomie=trvalá ztráta hlasu) Chirurgie - 40 % lze léčit pouze operací, odstranění tumoru+LU Rádioterapie- predoperační, pooperační, konkomitantní s CHT pro inoperabilní stavy, RT+ cílená terapie (cetuximab) Chemoterapie - v kombinaci s RT, paliativní podání (deriváty platiny, 5-FU+ taxany), indukční CHT neoadjuvance u nasopharyngeálního ca, pokročilých nádorů hypopharnygu Cílená léčba - cetuximab (antiEFGR moAB), imunoterapie (nivolumab, pembrolizumab) Upregulace receptoru pro EGFR u nádorových buněk - aktivace buněčného dělení, inhibice apoptózy, angiogeneze, mts, aktivní proliferace buněk Podpůrná péče- tracheostomie trvalá či dočasná, PEG perkutánní endoskopická gastrostomie, RHB polykacích cest, masáže Radikalita vs kvalita života pacienta, záchovný protokol (hrtan, jazyk) Nácvik jícnového hlasu, hlasová protéza, elektrolarynx Filtr prachových částic + zvlhčení vdechovaného vzduchu do průdušnice HME filtr Eliminace kouření! Obr. 1 Znázorněni mechanismu funkce tsorbx hlasu Mastnou protézou Princip tvorby hlasu pomocí hlasové protézy je takový, že do tracheoezofageální fistuly se zavede jednocestný ventil, který je při vdechu a polykání uzavřen, ale při výdechu s uzavřeným tracheostomatem dojde k jeho otevření a rozkmitáním stěn neofaryngu vzniká hlas https://www.lf.upol.cz/fileadmin/userdata/LF/VaV/SVOC/postery/chirureicke/Ponizilova Reedukacehlasupototalnilarvngektomiipomocihlasovychprotez.pdf https://is.muni.ez/th/iag64/4._12._2009_Dis._prace_Skv.pdf Tracheostomie ■ Obr. 5 - Bjórkův lalok, 7 - 3. tracheálnf prstenec, 2 - trache-álnírourka, 3 - chrupavka prstencová, 4 - trachea)'niháček RT-fixační maska, depresor jazyka Kurativní dávky do 70 Gy Tolerance míchy však 50 Gy!! kurativa vs. páliace NÚL radiodermatitida gr II-III After 14 days After 2 months Není alkoholik jako alkoholik... Stadium I II III IVa IVb vs. Pětileté přežití % 91% 77% 32% 25% 4% Druhotné nádory přítomny ve 40 %, u těch, kteří nepřestali kouřit Lokální recidíva- riziko 66 % Paliativní péče • Snaží se o prodloužení života pro pacienta v přijatelné kvalitě. Umíráni ale za každou cenu neoddaluje (ale ani ho neurychluje), vnímá jej jako přirozenou součást života. • Soustředí se na efektivní léčbu bolesti a dalších tělesných i duševních symptomů. Stojí na mezioborové spolupráci řady specialistů (onkológ, chirurg, algeziolog, neurolog, rehabilitační lékař, psycholog). • Snaží se vytvořit podmínky pro aktivní život, jak nejdéle je to možné a následně podmínky pro důstojné umírání v blízkosti rodiny a blízkých. Důsledně respektuje individuální přání a preference pacienta, snaží se zachovat jeho důstojnost. Do péče cíleně zahrnuje i psychologické, sociální a spirituální potřeby člověka. Poskytuje podporu i pro příbuzné. Péče o ně nekončí smrtí blízkého. Paliativní péče se snaží pomáhat i v období zármutku a truchlení. Léčba směrující k uzdravení nebo prodloužení života Hospicová péče Truchlení Diagnóza Smrt Paliativní péče začíná v momentě diagnózy a končí podporou rodiny během zármutku. https://www.mou.cz/paliativni-pece/tl600 Paliativní péče * Definice doporučená EAPC (Evropská asociace pro paliativní péči ) 2009- Paliativní péče představuje aktivní celkovou péči o pacienta, jehož onemocnění neodpovídá na kurativní léčbu. Zásadně důiežité je mírněni boiesti a dalších příznaků a sociálních, psychologických a duchovních problémů. Paiiativnipéče je ve svém přístupu interdisciplinární a do své působnosti zahrnuje pacienta, rodinu a komunitu. V jistém smyslu nabízí paliativní péče nejzákladnějši koncepci péče - péči zaměřenou na naplněni pacientových potřeb a to bez ohledu no místo, kde pacient pobývá, ať doma, nebo v nemocnici. Paliativní péče ctí a chrání život. Umíráni a smrt považuje za normální proces, smrt však ani neurychluje, ani neoddaíuje. Usiluje o zachování maximální možné kvality života až do smrti. Paliativní protinádorová léčba- aktivní terapie, zmenšení nádoru, zpomalení růstu, zmírnění potíží spojených s nádorovým onemocněním, prodloužení života. Zahrnuje všechny modality onkologické léčby včetně cílené léčby, jejich cílem již však není dlouhodobá kompletní remise. Terminálni fáze onemocnění- „poslední měsíce života" (End of Life Care) Terminálni stav - řádově dny/hodiny, důstojná smrt (péče o umírajícího) https://www.nembv.cz/obrazky-soubory/paliativni-pece-prezentace-02929.pdfPredir Indikace paliativní péče Onemocnenia stavy, které v pokročilých stádiích obvykle vyžadují paliativní péči 1. nádorová onemocnění, 2. neurodegenerativní onemocnění typu roztroušené sklerózy, Parkinsonovy nemoci, demence, amyotrofická laterální skleróza 3. konečná stádia chronických orgánových onemocnění: srdečních, plícních, jaterních a ledvínných 4. geriatričtí pacienti s pokročilým syndromem křehkosti (frailty) 5. pacienti po úrazech a mozkových příhodách s výrazným neurologickým deficitem 6. HIV/AIDS 7. některé vrozené pediatrické syndromy a onemocnění 8. kriticky nemocní pacienti s nevratným multiorgánovým selháváním v prostředí intenzivní péče Dle různých zdrojů více než 95% pacientů, kterým je v současné době poskytováno specializovaná paliativní péče, má nádorové onemocnění. Pro adekvátní poskytování paliativní péče pacientům s neonkologickým onemocněním jsou nutné datší zdroje, protože s prodloužením průměrné défky života umírá více ľtdí v důsledku závažné chronické nemoci a jejich počet se bude v průběhu příštích let dále zvyšovat. ČR v současné době více než 95% potřebných pacientů s neonkoíogickou dg. na péči v hospici nedosáhne, většina nemocných zejména v oblasti křehké geriatrie žije ve své nemoci doma, v domovech pro seniory v LDN a v nemocničních zařízeních akutní péče. Základní cíle rozvoje paliativní péče v ČR-Ná rodní program paliativní péče, blíže viz www.np https://www.nembv.cz/obrazky-soubory/paliativni-pece-prezentace-02929.pdfPredir Forma paliativní péče Obecná paliativní péče Specializovaná paliativní péče Paliativní peče Obecná Specialisovaná Akutní pŕfie NemocnicE • Jednotka paliativní péče • Nemocniční podpú rne týmy paliativní pece Dlouhodobá péče LDN (Léčebna dlouhodobé ostrova tulské peče) Domovy pro seniory, domovy se zvláštnym reiimem * Lů Jkový hospic • Paliativní ambulance □omáci péče Praktičtí lekáni, komun ľtn ľ ošetřovatelské týmy Mobilní specialisovaná paliativní péče (mobilní hospic) https://www.cestadomu.cz/sites/default/files/soubory/standardv a normy hospicove a paliativni pece v evrope.pdf https://paliativnicentrum.cz/paliativni-pece Mobilní hospic Poskytuje specializovanou paliativní péči v domácím prostředí pacienta dostupnou 24 hodin denně. Multidisciplinární tým dochází za pacienty domů a umožňuje ve spolupráci s rodinou, aby nemocný mohl důstojně a bezbolestně zemřít v prostředí, kde se cítí dobře. Nemocniční paliativní péče V nemocničním prostředí se s paliativní péčí můžeme setkat ve formě konzíliárních paliativních týmů, které pomáhají s péčí o pacienty na různých odděleních nemocnice, slouží jako expertní poradenský tým pro kolegy z jiných oddělení a často pracují s rodinou pacienta. Druhou možností jsou lůžková oddělení paliativní péče, která mají podobu klasických oddělení s hospicovými lůžky. Nemocniční paliativní péče zatím není v České republice běžná součást služeb nemocnic. První systémový krok v tomto směru představoval program Spolu až do konce, na kterém jsme se podílelo i Centrum paliativní péče. | Lůžkový hospic Je vhodný pro pacienty, kteří nemohou nebo nechtějí prožít závěr života doma. Lůžkové hospice nabízejí komplexní péči multidisciplinárního paliativního týmu a snaží se přitom o co největší přiblížení domácímu prostředí. Poskytují podporu i příbuzným pacientům, kteří mají neomezené návštěvní hodiny a mohou být se svými blízkými ubytováni přímo v hospici. https://paliativnicentrum.cz/paliativni-pece Filozofie paliativní péče * autonomie: pacient by mál mít možnost se podílet na rozhodování, pokud si to přeje. Předpoklad: dostatek informací o dq> prognóze, možnostech léčby i o všech daišich souvisejících aspektech léčby. Dřivé vyslovené přánl-od roku 2001 součást právního řádu ČR * důstojnost: paliativní péče má být prováděna s úctou, otevřeně a citlivě s ohledem na osobní, kulturní a náboženské hodnoty, přesvědčení a zvyklosti pacienta Jakož i na zákony každé jednotlivé země. * kvalita života: cílem paliativní péče je dosáhnout, podpořit, zachovat a posílit nejvyšší možnou kvalitu života. Péče se řídí kvalitou života tak, jak ji definuje osoba, které se týká. * individuální plánování: pacient a jeho rodina jsou důležití partneři při plánování péče (tzv. shared decision making proces). Úleva a léčba symptomů má nejvyšší prioritu. Je třeba upustit od dg. metod, pokud nemají terapeutický efekt, stejně tak od léčby, která nemá vliv na zlepšení kvality života. * komunikace : základní předpoklad kvalitní paliativní péče. Interakce no různých úrovních: pacient- zdravotníci, pacient-přibuznfj zdravotník-zdravotnfk různě odbornosti, zdravotník - různé služby podílející se na péčij komunikace v rámci týmu. Předpoklady:odpovídající dovednosti, vhodné prostorově podmínky, ČAS * m u 11 i pr of es n í tým a i nte rd isc i pl i n á rn í/ce I ist vý/h o lištičky p rístu p; zach ovat konti n u i t u péče * péče o truchlící a pozůstalé * postoj k životu a smrti: smrt je nahlížena na stejné úrovni, jako život, neoddělitelně od něj a jako je ho součást. Paliativní péče se nesnaží smrt ani uspíšit, ani oddálit. Poskytování eutanazie a lékařské asistence při sebevraždě nepatří do odpovědnosti a náplně paliativní péče. Institut dříve vysloveného přání - respekt k přání pacienta i v době, kdy již není schopen sám o sobě rozhodovat „Kvalitou života lze nazvat to, jak pacient vnímá rozdíl mezi realitou a svým očekáváním" Léčba bolesti Léčba dusnosti Nevolnost a zvracení Výživa u onkologického pacienta Deprese a úzkost Únava a celková slabost