Urologické nádory MUDr. Jana Maistryszinová, Ph.D. Nádory prostaty • nejčastěji se vyskytující nádor u mužů v ČR • Incidence 149/100 000 ob., mortalita 27/100 000 ob. • výskyt narůstá s věkem - před 40. rokem vzácný, riziko výskytu po 50. roce je 10 % • mnoho nádorů je indolentních (skrytých) – náhodné nálezy při úmrtí z jiné příčiny • Etiologie: spontánní vznik, 10 % genetika – riziko vzrůstá s počtem přímých příbuzných s ca prostaty v rodině 5-11x, mutace BRCA 1,2, chronické záněty prostaty, vysoká konzumace tuků, nízká pohybová aktivita, nedostatek vitamínů ve stravě a kouření • Příznaky: poruchy močení – obtížné a časté močení, krev v moči hematurie, noční potřeba (nykturie), bolesti LUTS („Lower Urinary Tract Symptom“) Časná stádia bezpříznaková, pozdní - bolesti kostí, patologické fraktury • Histologicky: v 95 % adenokarcinom, roste nejčastěji v periferní části žlázy vs benigní hyperplazie prostaty v centrální zóně • Diagnostika: elevace PSA (prostatický specifický antigen), urologické vyšetření – palpace per rectum, transrektální UZ, biopsie, MR pánve • Staging – vstupní PSA, CT pánve, RTG plic, UZ břicha, scintigrafie kostí 18F-cholin PET/CT nebo 68Ga-PSMA PET/CT vyšetření http://solen.cz/incpdfs/inf-990000-7900_10_016.pdf Gleason score – speciální histopatologická klasifikace pro ca prostaty, hodnotí architektonické uspořádání nádorových ložisek dle diferenciace G1-G5 - G1 (dobře diferencovaný acinární karcinom), G5 (disociovaný karcinom) karcinom prostaty obsahuje minimálně dva typy různě diferencovaných okrsků buněk Součet dvou nejčastěji se vyskytujících stupňů se označuje jako Gleasonovo skóre. Např. G3+3, G5+4 Relativně příznivé skóre je v rozpětí 2–4, střední riziko 5–7, vysoké riziko 8–10. • Léčba – lokalizovaný karcinom – operace nebo radioterapie u starších pacientů - aktivní sledování „watchful waiting“ Operace: otevřená radikální prostatektomie laparoskopická radikální prostatektomie robotická radikální prostatektomie Riziko močové inkontinence po operaci 10-20 % - úprava do 12 měsíců, erektilní dysfunkce až 70 -80 % Radioterapie: kurativní zevní RT 76-80 Gy brachyradioterapie – permanentní - zrny paladia nebo jodu intersticiální BRT iridium Poradiační cystitida 3-20 %, poradiační proktitida 2-19 %, poruchy erekce 20-44 % trvale BRT nižší toxicita, srovnatelná léčebná odpověď Léčba: lokálně pokročilý karcinom – operace/RT + HORMONOTERAPIE Neoadjuvantní/kurativní/adjuvantní podání Androgen deprivační terapie chirurgická – bilaterální orchiektomie (trvalá deprivace) medikamentozní – LHRH analoga, antiandrogeny - bicalutamid, enzalutamid Metastatický karcinom abirateron acetát – inhibitor syntézy androgenů v nadledvinách, inhibitor CYP17 hormonálně rezistentní nádory prostaty Chemoterapie – Docetaxel + Prednison Cílená terapie – olaparib u geneticky podmíněných nádorů Symptomatické kostní metastázy – radioizotop Radium 223 Xofigo Pod pojmem ARTA preparáty (androgen receptor axis target therapy) rozumíme léky ovlivňující syntézu testosteronu inhibicí CYP 17/20 lyasy nebo inhibitory signální dráhy androgenního receptoru – látky interagující s testosteronem a jeho deriváty na androgenním receptoru (čistý antagonista), ovlivňující jeho internalizaci, translokaci do jádra a blokující vazbu androgenního receptoru na DNA. To zabraňuje transkripci na androgenním receptoru závislých genů. Screening karcinomu prostaty – muži 50-70 let – odběr PSA + MR prostaty Nádory ledviny • Relativně vzácné, 2-3 % všech malignit • Incidence 28,8/100 000 ob, mortalita 8/100 000 • Častěji postižení muži 3:1, věk 65 let Etiologie: přesně není známo, kofaktory - imunosuprese, kouření, obezita, chronická hypertenze Klinické příznaky- krev v moči (hematurie), bolesti v bederní krajině, hmatný nádor, varikokéla u mužů, v 70 % diagnostikován náhodně Diagnostika – vyšetření moči, krevní tlak, UZ břicha/ledvinného systému, CT/MR břicha a pánve, RTG plic, scintigrafie kostí Histologie – světlobuněčný renální karcinom RCC 75 % - Papilární karcinom 10 % - Chromofobní karcinom 5 % https://www.cus.cz/pro-pacienty/diagnozy/karcinom-ledviny/ • Léčba – dle klinického stadia Lokalizované postižení - chirurgie- parciální/radikální nefrektomie - radiofrekvenční ablace, kryoterapie - stereotaktické ozáření SBRT - aktivní sledování (tu do 3 cm, špatný celkový stav) • Lokálně pokročilá nemoc – radikální nefrektomie, embolizace přívodných cév Adjuvance pembrolizumab u vybrané skupiny • Metastatické onemocnění – cytoreduktivní nefrektomie metastasektomie paliativní radioterapie Systémová léčba u M+ - cílená léčba inhibitory tyrosinkináz TKI (sunitinib, axitinib, pazopanib,..) mTOR inhibitory temsilorimus, everolimus Imunoterapie – pemborlizumab, nivolumab, avelumab, ipilimumab v kombinaci Z éry TKI je známo, že pacienti s dobrou prognózou (bez rizikových faktorů) mají medián přežívání 43,2 měsíců. multiple potent and well-tolerated TKIs—targets including EGFR, ALK, ROS1, HER2, NTRK, VEGFR, RET, MET, MEK, FGFR, PDGFR, and KIT https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-00977-0 Nádory močového měchýře • Incidence 21,8/100 000 ob., mortalita 8,2/100 000 • Častěji onemocní muži, věk 65-70 let • Rizikové faktory – kouření – primární faktor u 50 % nemocných mužů, 35 % žen, atypie urotelu Polycyklické aromatické uhlovodíky – zvyšují proliferační aktivitu urotelu (chemický průmysl, gumárenství) Chronické infekce, močové kameny, dietetické faktory, Lynch II sy • Klinické příznaky: hematurie, dysurii, polakisurie, hydronefróza https://dspace.cuni.cz/bitstream/handle/20.500.11956/18881/120005251.pdf?sequence=1&isAllowed=y • Diagnostika – moč, cystoskopie, UZ močových cest a ledvin, CT/MR pánve a RP, CT/MR urografie, RTG plic, scintigrafie skeletu, gynekologie u žen Mutace odlišné dle hloubky invaze, povrchové mutace genu pro FGFR3 p53 u hluboce invadujících nádorů • Histologie – uroteliální karcinom v 90 % (papilární nádory), spinocelulární ca, adenokarcinomy, sarkomy https://www.fnbrno.cz/nadory-mocovych-cest-foukal-v2016/f3421 • Léčba – lokalizované nádory prevence recidiv a progrese transuretrální resekcí TUR + instilace CHT do 6 hod po výkonu jednorázová (mitomycin C, epirubicin) Imunoterapie instilace BCG vakcíny - oslabené bakterie BCG působí jako nespecifické imunostimulans = aktivují různé imunitní buňky Dle TNM - Ta neinvazivní papilární karcinom, T1 invaze do subepiteliální tkáně, pro Tis riziko invaze vysoké Od T2 (invaze do svaloviny) – je primární volbou radikální/částečná cystektomie Kurativní CHT/RT + TUR – orgán záchovný postup (70 % účinnost, dosažení CR) Neoadjuvantní CHT – režimy s cisplatinou, MVAC adjuvantní CHT/imunoterapie nivolumab Generalizované nádory – paliativní CHT cisplatina, gemcitabin, MVAC imunoterapie checkpoint inhibitory (atezolizumab, nivolumab, pembrolizumab, avelumab). • Fotodynamická diagnostika ca moč. měchýře PDD (blue light cystoscopy) - recidivy, nepravé recidivy Intravezikální aplikace roztoku s fotosenzibilizátorem (ALA), akumulace ve tkáni s vysokým metabolickým obratem, po 60 min. zobrazení pod světlem 375-440 nm červenou florescencí