GYNEKOLOGICKÉ MALIGNITY MUDr. Jana Maistryszinová, Ph.D. MUDr. Jana Folberová Anatomie ženské pánve Ca děložního těla • •Incidence: nejčastější gyn. malignita, • incidence 35/100 000 žen •mortalita 8/100 000 žen •Věkové rozložení mezi 60.-75. rokem • •I typ – hyperestrogenismus – dobře diferencované, mladší věk, lepší prognóza •II typ – bez závislosti na hormonech, nediferencované, starší pacientky • •Rizikové faktory: zvýšená hladina estrogenů - pozdní menopauza, nulliparita, ovariální poruchy s neoponovaným prolongovaným působením estrogenů, vysoký věk, obezita, diabetes, hypertenze, hormonálně aktivní nádory ovaria, imunodeficitní onemocnění a imunosuprese. Lynchův sy • •Protektivní ochranné faktory - vyšší parita, dlouhodobé užívání HAK- redukce rizika až o 50 %. • •Symptomy nemoci: • •Většinou diagnostikován časně – nepravidelné nebo postmenopauzální krvácení z rodidel tzv. metrorhagie, •bolesti podbřišku • •Diagnostika: • •gynekologické vyšetření - USG vag. sondou ( výška endometria, hranice endometrium/myometrium, invaze a infiltrace hrdla) •histologický odběr získaný separovanou abrazí, ev. při hysteroskopii •RTG plic, CT břicha + pánve •Tumor marker Ca 125, HE4 •fakultativně: cystoskopie, rektoskopie, kolonoskopie, USG či CT hrudníku a břicha, CT, MR event. PET •P53, MSH6, PMS2, mutační analýza POLE ( DNA polymerase epsilon (POLE) exonuclease domain mutations) katalytická podjednotka DNA polymerázy, mutace v exonukleázové doméně) • •Histopatologie: •I. epiteliální nádory 96-98 % (endometriální adenoca, clear cell ca, serósní papilární ca, adenosquamozní ca) •II. sarkomy (leiomyosarkom, endometrální stromální sarkom, adenosarkom) - špatná prognóza •III. nádory trofoblastu - koncentrovány celostátně do centra pro léčbu trofoblastu ve FN Motol v Praze • •Klasifikace stádií dle FIGO a TNM • https://www.patologie.info/soubory/all/Molekul%C3%A1rn%C3%AD_testov%C3%A1n%C3%AD_karcinom_endometri a_Cesk_patol_3_2021.pdf •Terapie • •1. Adekvátní chirurgický výkon - indikován u všech pacientek klinického stadia I - III, s výjimkou pacientek, u nichž jsou interní kontraindikace operačního výkonu. (hysterektomie, bilat. AE, lymfadenektomie, laváž) • Operační přístup - klasická laparotomie, laparoskopicky asistovaný vaginální výkon • •2. Radioterapie • a) adjuvantní radioterapie –u všech pokročilých nádorů od stádia I b a při nádorovém postižení uzlin. –neadekvátní operační výkony • b) primární radioterapie u pacientek s kontraindikací operačního výkonu • c) paliativní radioterapie většinou cílené ozáření recidiv • •3. Chemoterapie a biologická léčba -adjuvantní léčba u klinického stadia T3, N1, event.v kombinaci s radioterapií CBDCA/Paclitaxel •- paliativní léčba u klinického stadia IV, léčba recidiv dostarlimab (antiPD-L1,2), pembrolizumab, levantinib • •4. hormonální léčba - medroxyprogesteronacetát, megestrolacetát, tamoxifen, inhibitory aromatáz •Nádorové buňky vyzrávají vlivem gestagenů • •Indikace: inoperabilní nádor těla děložního (kurativa, paliace), •BRT (2x 7-8 Gy, 3x 6,3 Gy, 5x 7,5 Gy, 4x 8,5 Gy), většinou v kombinaci se zevní RT • -zavedení uterinního aplikátoru do dutiny děložní • a pochvy •- výkon v krátkodobé CA (cca 30 minut) Intrauterinní aplikace (IU) Vaginální aplikace, vaginální válec, lineární zářič (LZ) •Indikace: adjuvantní RT u karcinomu těla děložního, BRT samostatně nebo v kombinaci se zevní RT •primární terapie u karcinomu vaginy, •paliativní BRT poševních MTS • •- zavedení aplikátoru (vaginální válec) do pochvy •- výkon bez CA Nádory děložního hrdla •Incidence: 13,8/100 000 obyvatel k roku 2021, mortalita 5,6/100 000 •4. nejčastější nádor u žen • • 35 % pacientek mladších 45 let •Etiologie, rizikové faktory: •Perzistentní infekce humánním papilomavirem (HPV) onkopetentní typy 16 a 18 (99 % high grade prekanceróz), HPV 31,33,35 a 51 •sexuální chování, kouření, časný věk 1. těhotenství, vysoký počet porodů a potratů – lacerace děložního čípku, porucha imunitního systému, špatné socioekonomické podmínky • •Prekanceróza: cervikální intraepiteliální neoplázie CIN I.-III. nejčastěji v 25-35 letech • Carcinoma in situ v 35-44 letech • •Invazivní karcinom mezi 45.-55. rokem • •Promořenost populace HPV v 80 %, max HPV v 25 letech, po 35 roku pouze 5-10 % • Promořenost populace HPV v 80 %, max HPV v 25 letech, po 35 roku pouze 5-10 % • •Klinický obraz: lexofytický nebo endofytický růst lkrvácení po pohlavním styku, bolest, vodnatý výtok, • symptomy z prorůstání do okolních orgánů • obstrukce močovodů-hydronefróza ledviny •časná stadia jsou asymptomatická • •Šíření: lokální do děložních vazů (parametrií), do okolních orgánů, šíření lymfogenní, hematogenní • • •Diagnostika: gynekologické vyšetření, vag. UZ •Prebioptické metody -neinvazivní metody ke zjištění prekancerotického stavu- • cytologie, kolposkopie, spektroskopie a HPV testace •Cílená biopsie – minibiopsie, cílená excize, kyretáž děložního hrdla lRTG plic, cysto a rektoskopie, CT pánve a břicha l příp. MR pánve, PET/CT lTM SCC, CYFRA-21, HCG panev1.jpg panev3.jpg tumor Zvažuje se testování HR HPV u žen nad 30 let analýza DNA Cytologie - odběr z povrchu exocervixu špátlí, z endocervixu speciálním kartáčkem, nátěr na sklo www.konizace.info Kolposkopie - těžké dysplastické změny děložního čípku Rozšířená kolposkopie s 5% kyselinou octovou www.konizace.info Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) CIN v místě transformační zóny CIS https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b6/Cervix_Uteri_Normal_Squamocolumnar_Juncti on_%284796821432%29.jpg/1280px-Cervix_Uteri_Normal_Squamocolumnar_Junction_%284796821432%29.jpg Dlaždicový epitel Cylindrický epitel CIN.jpg CIS CIN jsou definovány jako alterace dlaždicového epitelu, charakterizované abnormální buněčnou proliferací, vyzráváním a cytologickými atypiemi /především jadernými - hyperchromásie, zvětšení - nárůst N/C poměru, pleomorfismus, které jsou v různé míře přítomny ve všech vrstvách epitelu, bez ohledu na stupeň cytoplazmatické maturace. Jejich grading /CIN I, II a III / je pak založen na části epitelu vykazující známky vyzrávání Terapie CIN se řídí tíží léze a výsledky kolposkopie. Pacientky s biopticky ověřenou CIN I a uspokojivým kolposkopickým nálezem mohou být pouze sledovány. Hlavními metodami léčby pro pacientky s biopticky ověřenou CIN II,III jsou pak ablace či exscize. www.sikluv-ustav-patologie.patologie.cz CIN nahrazováno pojmy L-SIL a H-SIL = Skvamozni intraepiteliální léze, L -SIL část vyzraje a regreduje, nebo dlouhá stacionární perzistence CIN nahrazováno L-SIL a H-SIL . Skvamozni intraepiteliální léze, L sil část vyzraje a regreduje, nebo dlouhá perzistence stacionární Konizace děložního čípku Krátký zákrok s odstraněním postižené části čípku Rozsah dle možností k zachování těhotenství Trachelektomie prostá či radikální u žen plánujících těhotenství – odstranění téměř celého hrdla děložního, radikální s kraniální částí pochvy a děložními vazy Simplexní hysterektomie Radikální hysterektomie www.konize.info SCREENING CA DĚLOŽNÍHO HRDLA •1x ročně cytologické vyšetření, kolposkopie, kompletní gynekologické vyšetření •Adresné zvaní •Prevence: očkováním - 3 profylaktické vakcíny proti HPV – bivalentní HPV 16,18 Cervarix, kvadrivalentní v kombinaci s HPV 6 a 11 (prevence genitálních bradavic) Silgard – ukončen prodej k r. 2023, nanovalentní Gardasil 9 •Nejlépe u dívek před zahájením pohlavního života mezi 9. -10. rokem, věkové rozmezí (9-45 let), v současné době nabízeno i chlapcům • http://hpvinfo.cz/cipku-delozniho-ockovani-proti-rakovine 2006 Silgard https://ockovaniprotihpv.cz/ockovani-proti-hpv Očkování proti rakovině čípku děložního https://ockovaniprotihpv.cz/ockovani-proti-hpv Nejvyšší riziko maligní transformace buněk děložního čípku představují především HPV typy 16 a 18 Každoročně se ve světě infikuje virem HPV asi 300 milionů žen, z toho asi 100 milionů subtypem 16 a 18. Přítomnost DNA high-risk HPV se prokazuje v 99,7% u spinocelularního karcinomu a v 95 % u adenokarcinomu. K odhalení typu HPV infekce slouží hybridizační testy. Maximum výskytu pozorujeme u sexuálně aktivních žen před dosažením 25. roku věku (15–40 %), poté incidence klesá a po 35. roce věku perzistuje virus už jen u 5–10 % žen. Perzistence HPV v epitelu čípku děložního souvisí s neschopností imunitního systému eliminovat virus Ke vzniku samotného nádoru přispívají další tzv. nádorové promotory, všeobecně známé rizikové faktory – sexuálně přenosné infekce, časné zahájení pohlavního života, pohlavní promiskuita, kouření, porucha imunity. Mouková et al.2011 Vaněček T: cervix.cz, linkos.cz Pro rutinní preventivní a diagnostický screening cervikálních lézí obvykle plně postačuje určení HPV negativity nebo HPV pozitivity, v případě pozitivity určení přítomnosti některého typu ze skupiny HR HPV, případně podle charakteru léze i LR HPV Nejpoužívanější metodou je Hybrid Capture II systém (Digene), který používá pro hybridizaci RNA sondy jak pro skupinu HR HPV typů (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 ), tak pro skupinu LR HPV typů ( 6,11,42,43,44 ) Jeho podstatou je metoda založená na přímé hybridizaci HPV DNA, detekce pomocí specifických protilátek konjugovaných s příslušným detekčním enzymem, v tomto případě nejčastěji za použití chemiluminiscenčního substrátu. Pro zvýšení citlivosti detekce se využívá metoda amplifikce signálu, tím se tato metoda stává srovnatelně citlivou s detekcí na bázi PCR. Touto metodou lze podle některých publikací detekovat přítomnost papillomavirů s citlivostí již od 1pg HPV DNA/ml. Přetrvávání viru v epitelu (v této fázi nemusí být detekovatelné cytologií nebo kolposkopií ještě žádné změny) i po 35. roce života je největším rizikem pro vznik přednádorového stavu a karcinomu. V současné době jsou screeningové programy založeny ve všech rozvinutých zemích na onkologické cytologii, řada zemí nyní doplňuje k zvýšení spolehlivosti screeningu i HPV testaci na onkogenní typy. Ženy na 30 let či s pozitivní cytologií. Screening cervikálního karcinomu je dnes ve světě uznáván jako nejefektivnější ze všech dostupných screeningových programů Samoodběrové sady na HPV v lékárnách • • • • • • • • • • • • • • • • • • • cervix.gif FIGO klasifikace- velikost tumoru + hloubka invaze Histopatologie: Spinocelulární karcinom 85-90 %, Nová klasifikace pro adenokarcinomy- Silvův systém Sarkomy, melanom Léčba: Chirurgická - konizace, hysterektomie, radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií l Radioterapie lpro stadia IIB a výše - kurativní RT v konkomitanci s CHT (cDDP) a s kombinací brachyterapie (dávka 45+6 Gy, + BRT 27,5-30 Gy), ozař. objem pánev s/bez paraaortální uzliny ladjuvantní (zevní s kombinací BRT, dávka 45 Gy+ BRT 10 Gy) l lPaliativní – prevence bolestí, krvácení, mírnění potíží z infiltrace okolních tkání, CHT s cisplatina+taxany, bevacizumab, pembrolizumab Prognóza – 5 letý OS v I st. 92 %, II st 75 %, III st 50 %, IV 12 % Radioterapie oblast dělohy, pánevních a paraaortálních lymfatických uzlin •Brachyterapie BRT (brachys = krátký) • • ozařování z krátké vzdálenosti • •Iridium 192 •- poločas rozpadu 74 dní •- energie záření 0,38 MeV •- zdroj s vysokým dávkovým příkonem • HDR (high dose rate) •- dávkový příkon nad 12 Gy/hod • •HDR BRT • The radioactive source is contained within the capsule at the end of the VariSource source wire I R I D I U M Uterovaginální aplikace (UVAG) •- zavedení uterinní sondy do dutiny děložní a ovoidů do poševních kleneb • •- výkon se provádí v krátkodobé celkové anestezii (cca 20-30 minut) • •Indikace: •kurativní léčba karcinomu hrdla děložního, lokálně pokročilá stadia FIGO IIB a IIIB • BRT (5x 6,0 Gy UVAG) v kombinaci se zevní RT (± konkom. CHT) • •paliativní BRT – hemostypticky • • • lNÚ: průjmy, potíže při močení, při RT na oblast paraaortálních uzlin nauzea a zvracení, chronické poškození ledvin, sexuální dysfunkce- fibróza pochvy Ca vaječníků a vejcovodů •Incidence: 8/100 000 obyv, mortalita 5/100 000 •průměrný věk pacientek s epiteliálním typem nádoru ovaria je 57 let, u ostatních typů 30 let. •maximum výskytu tumorů vejcovodů se uvádí kolem 50. roku života. •mortalita nejvyšší mezi gynekologickými malignitami – až 75 % nádorů diagnostikováno ve vyšším stádiu, tu vejcovodů 1,4/100 000 • •Etiologie, rizikové faktory: •vysoký počet ovulací (snížení počtu ovulací těhotenstvím, kojením a HAK má protektivní vliv), •zánětlivé procesy v malé pánvi, endometrióza, polycystická ovaria, ionizační záření na pánev, talek, azbest, vliv výživy •v 5 –10 % případů mutace v genech BRCA1 a 2 , Lynch sy • •Šíření: cestou implantačních metastáz na serózách • nebo přímým šířením do okolních orgánů, lymfogenně Výsledek obrázku pro nádory vajeÄ�nÃků 80% pacientek starších 50 let • •Klinické příznaky: •časná stádia bezpříznaková, nádory bývají odhaleny náhodně a to pouze asi v 10 % případů ( při gyn. vyšetření nebo při chirurgickém výkonu v dutině břišní). •v pozdních stádiích bývají příznaky často nespecifické (poruchy trávení, nadýmání, zvětšování břicha, pocit tlaku a tíhy v břiše, někdy se ohlásí náhlou příhodou břišní při torzi nebo ruptuře, zánět či trombóza žil DKK) • •Diagnostika: •gynekologické vyšetření, histologie •CA 125 – specifické u 80 % zvýšená hladina, Ca 19-9 (u mladých - CEA, hCG, AFP) •USG pánve, RTG plic, CT pánev+RP, metodou volby je NMR, PET, •fakultativně: cystoskopie, rektoskopie, kolonoskopie https://www.wikiskripta.eu/w/Zhoubn%C3%A9_n%C3%A1dory_ov%C3%A1ria https://www.wikiskripta.eu/w/Zhoubn%C3%A9_n%C3%A1dory_ov%C3%A1ria •Histopatologie: • •nádory epiteliální (serosní, mucinosní, endometroidní, clear cell, anaplastické, Brennerův tumor) –cca 80-90 % všech maligních ovariálních tumorů a vyskytují se především od 30. roku výše. – •nádory z gonadálního mezodermu (granulozový nádor ovaria, arrhenoblastom) –5-10 % ovariálních tumorů, vyskytují se ve všech věkových skupinách, častěji po menopause. – •germinální nádory (dysgerminom, non-dysgerminomy - z extraembryonálních tkání - nádor ze žloutkového váčku, nádory z trofoblastu - choriokarcinom, z embryonálních tkání – teratom) –5 % ovariálních tumorů a vyskytují se převážně v dětství a v mladém věku do 25 let. Často se vyskytují ve smíšené formě • •Klasifikace stádií dle FIGO a TNM • • •Prognóza - I. klinickém stadiu dosahují 5letého přežití v 70–80 %, • II. klinické stadium v 60 %, ve III. klinickém stadiu ve 23 % a ve IV. klinickém stadiu v 8 %. • Pětileté přežití v případě pánevní recidivy se pohybuje mezi 14–34 %. •Chirurgie !!! - peritoneální laváž, inspekce a palpace peritoneálních povrchů, biopsie adhezí primárního tumoru s okolím, odběr bioptických vzorků z peritonea, močového měchýře, pravého a levého parakolického prostoru, pravé klenby brániční, peritoneum pánevní stěny v místě tumoru) cytoreduktivní výkon = dosažení nulového makroskopického rezidua=nejlepší prognóza •0 cm reziduum median přežití 99 měsíců vs 1cm 36 měsíců vs více než 1cm 29 měsíců •CHT- zlatý léčebný standard u FIGO II-IV CBDCA+paklitaxel 6-9x, HIPEC (HIPEC hypertermická intraperitoneální CHT cDDP+paclitaxel) - paliace •RT – není standard, pouze paliativně • •Biologická léčba – bevacizumab solo či s CHT, catumaxomab u maligního ascitu •PARP inhibitory- posilují účinek CHT u pacientek s mutací BRCA 1 a 2 • olaparib, niraparib, rucaparib •Poly (ADP-ribose) polymerase inhibitors, which are often called PARP inhibitors, are a targeted therapies that are used to treat cancers. PARP is a protein that has a role in cellular growth, regulation and cell repair which helps the cancer cells repair themselves and survive. The PARP inhibitor stops the cancer cells being repaired which causes the cells to die and so reduces tumor growth. https://www.drugs.com/drug-class/parp-inhibitors.html HIPEC hypertermická intraperitoneální CHT cDDP+paclitaxel Ca vulvae • • • • • •Epidemiologie •ženy nad 60 let •incidence v ČR stacionární (4/100 000) •vznikající na podkladě HPV infekce nebo •atrofických změn epitelu u straších žen (lichen sclerosus) • • •je mnohdy zjištěn až v pokročilém stadiu, kdy je možná pouze léčba paliativní. Tento stav je způsoben ve větším počtu případů tím, že se pacientky dostaví na gynekologické vyšetření pozdě. • •Etiologie, rizikové faktory •dystrofické změny, chronický zánětlivý proces •prekanceróza - VIN I-III •Kouření, imunodeficience • • • •Klinika: •tuhý, vyvýšený infiltrát •tendence k povrchové ulceraci •putridní zápach, svědění, pálení, špinění, krvácení •destrukce vulvy, vaginy, perianální krajiny •metastazování - inguinálních uzliny, uzliny malé pánve, plíce, játra • •Šíření: lokální, lymfogenní, hematogenní- málo časté (plíce, játra, kosti) • •Diagnostika: •gynekologické vyšetření •vulvoskopie • posouzení hraničních lezí. •cílená biopsie •další vyšetření: RTG plic, uretrocystoskopie, rektoskopie, • UZ inquin, CT pánve, retroperitonea, vyšetření SNL a reg. uzlin • • • • •Histopatologická klasifikace nádorů vulvy •varianty dlaždicobuněčného karcinomu (90-94 %) •maligní melanom (4-8 %) •epiteliální nádory ze žlázek a adnexálních struktur (1-2 %) • (adenoca, sarkomy) • •Klasifikace stádií dle FIGO a TNM • •Prognostické faktory: klinický staging, histologický typ nádoru a grading, velikost a charakter růstu, lokalizace, celkový stav pacientky, věk, interkurence limitující terapeutické možnosti • •V prvním stadiu je pětileté přežití 75%-85%, v II. stadiu 45%-60%, v III. stadiu jen 25%, ve IV. stadiu 5%. • • •Terapie • •základní léčebnou modalitou chirurgický výkon (mutilující a technicky velmi náročný). • Hlavní podmínkou konzervativního postupu při operaci je detekce a vyhodnocení stavu uzlin. • •a) možnosti operační léčby: široká excize, hemivulvektomie u lateralizovaných lézí, radikální vulvektomie nebo exenterace s bilat. inguino-femorální lymfadenektomií • •b) radioterapie: lsamostatná RT nebo konkomitantně s CHT u prim. inop. a když odmítnou operaci, dávka 60-70 Gy ladjuvantní - dávka 45-50 Gy, v případě tu nad 4 cm, 1 a více pozit. uzlin s transkaps. propagací, resekční okraj pod 8 mm, lpaliativní ltechnika: poloha na zádech - frog leg, 3D plánování s CT, ozařovaný objem vulva s/bez ingvinálnímí a pánevními uzlinami lNÚ: vlhká deskvamační radiodermatitída, průjem, strangurie a dysurie, • •c) chemoterapie: k potenciaci účinku radioterapie nebo u pokročilých a recidivujících onemocnění. • cDDP, 5-FU, mitomycin Urologické nádory MUDr. Jana Maistryszinová, Ph.D. Nádory prostaty •nejčastěji se vyskytující nádor u mužů v ČR •Incidence 149/100 000 ob., mortalita 27/100 000 ob. •výskyt narůstá s věkem - před 40. rokem vzácný, riziko výskytu po 50. roce je 10 % •mnoho nádorů je indolentních (skrytých) – náhodné nálezy při úmrtí z jiné příčiny •Etiologie: spontánní vznik, 10 % genetika – riziko vzrůstá s počtem přímých příbuzných s ca prostaty v rodině 5-11x, mutace BRCA 1,2, chronické záněty prostaty, vysoká konzumace tuků, nízká pohybová aktivita, nedostatek vitamínů ve stravě a kouření •Příznaky: poruchy močení – obtížné a časté močení, krev v moči hematurie, noční potřeba (nykturie), bolesti LUTS („Lower Urinary Tract Symptom“) •Časná stádia bezpříznaková, pozdní - bolesti kostí, patologické fraktury • •Histologicky: v 95 % adenokarcinom, roste nejčastěji v periferní části žlázy vs benigní hyperplazie prostaty v centrální zóně Hereditární karcinom prostaty 3 příbuzní s ca, nebo 2 s ca před 55. rokem •Diagnostika: elevace PSA (prostatický specifický antigen), urologické vyšetření – palpace per rectum, transrektální UZ, biopsie, MR pánve •Staging – vstupní PSA, CT pánve, RTG plic, UZ břicha, scintigrafie kostí • 18F-cholin PET/CT nebo 68Ga-PSMA PET/CT vyšetření PSA je bílkovina produkovaná buňkami prostaty. Její hladina nebývá zvýšená pouze u karcinomu, ale u jiných onemocnění prostaty - benigní hyperplazie (u 25 % nemocných) a zánětů prostaty http://solen.cz/incpdfs/inf-990000-7900_10_016.pdf Gleason score – speciální histopatologická klasifikace pro ca prostaty, hodnotí architektonické uspořádání nádorových ložisek dle diferenciace G1-G5 - G1 (dobře diferencovaný acinární karcinom), G5 (disociovaný karcinom) karcinom prostaty obsahuje vždy minimálně dva typy různě diferencovaných okrsků buněk Součet dvou nejčastěji se vyskytujících stupňů se označuje jako Gleasonovo skóre. Např. G3+3, G5+4 Relativně příznivé skóre je v rozpětí 2–4, střední riziko 5–7, vysoké riziko 8–10. •Léčba – lokalizovaný karcinom – operace nebo radioterapie • u starších pacientů - aktivní sledování nebo „watchful waiting“ •Operace: otevřená radikální prostatektomie • laparoskopická radikální prostatektomie • robotická radikální prostatektomie •Riziko močové inkontinence po operaci 10-20 % - úprava do 12 měsíců, erektilní dysfunkce až 70 -80 % • •Radioterapie: kurativní zevní RT 76-80 Gy • brachyradioterapie – permanentní - zrny paladia nebo jodu • intersticiální BRT iridium •Poradiační cystitida 3-20 %, poradiační proktitida 2-19 %, poruchy erekce 20-44 % trvale •BRT nižší toxicita, srovnatelná léčebná odpověď Intersticiální RT prostaty, radioaktivní zrna Au, Iod Léčba: lokálně pokročilý karcinom – operace/RT + HORMONOTERAPIE Neoadjuvantní/kurativní/adjuvantní podání Androgen deprivační terapie chirurgická – bilaterální orchiektomie (trvalá deprivace) medikamentozní – LHRH analoga, antiandrogeny - bicalutamid, enzalutamid Metastatický karcinom abirateron acetát – inhibitor syntézy androgenů v nadledvinách, inhibitor CYP17 hormonálně rezistentní nádory prostaty Chemoterapie – Docetaxel + Prednison Cílená terapie – olaparib u geneticky podmíněných nádorů Symptomatické kostní metastázy – radioizotop Radium 223 Xofigo Pod pojmem ARTA preparáty (androgen receptor axis target therapy) rozumíme léky ovlivňující syntézu testosteronu inhibicí CYP 17/20 lyasy nebo inhibitory signální dráhy androgenního receptoru – látky interagující s testosteronem a jeho deriváty na androgenním receptoru (čistý antagonista), ovlivňující jeho internalizaci, translokaci do jádra a blokující vazbu androgenního receptoru na DNA. To zabraňuje transkripci na androgenním receptoru závislých genů. Obsah obrázku text, snímek obrazovky, Písmo, design Popis byl vytvořen automaticky Nádory močového měchýře •Incidence 21,8/100 000 ob., mortalita 8,2/100 000 •Častěji onemocní muži, věk 65-70 let •Rizikové faktory – kouření – primární faktor u 50 % nemocných mužů, 35 % žen, atypie urotelu •Polycyklické aromatické uhlovodíky – zvyšují proliferační aktivitu urotelu (chemický průmysl, gumárenství) •Chronické infekce – paraplegici, močové kameny, dietetické faktory, Lynch II sy • •Klinické příznaky: hematurie, dysurii, polakisurie, hydronefróza https://dspace.cuni.cz/bitstream/handle/20.500.11956/18881/120005251.pdf?sequence=1&isAllowed=y •Diagnostika – moč+cytologie, cystoskopie + random biopsie, •UZ močových cest a ledvin, CT/MR pánve a RP, CT/MR urografie, RTG plic, scintigrafie skeletu, gynekologie u žen •Mutace odlišné dle hloubky invaze, povrchové -mutace genu pro FGFR3 •p53 u hluboce invadujících nádorů •Histologie – uroteliální karcinom v 90 % (papilární nádory), spinocelulární ca, adenokarcinomy, sarkomy https://www.fnbrno.cz/nadory-mocovych-cest-foukal-v2016/f3421 Endoresekce, stratifikovaná biopsie (spodina, hrdlo, přední boční zadn stěna) FGFR3 fibroblast growt faktor receptor 3 •Léčba – lokalizované nádory •prevence recidiv a progrese transuretrální resekcí TUR + instilace CHT do 6 hod po výkonu jednorázová (mitomycin C, epirubicin) •Imunoterapie instilace BCG vakcíny - oslabené bakterie BCG působí jako nespecifické imunostimulans = aktivují různé imunitní buňky •Dle TNM - Ta neinvazivní papilární karcinom, T1 invaze do subepiteliální tkáně, pro Tis riziko invaze vysoké • •Od T2 (invaze do svaloviny) – je primární volbou radikální/částečná cystektomie •Kurativní CHT/RT + TUR – orgán záchovný postup (70 % účinnost, dosažení CR) •Neoadjuvantní CHT – režimy s cisplatinou, režim MVAC •adjuvantní CHT/imunoterapie nivolumab • •Generalizované nádory – paliativní CHT cisplatina, gemcitabin, MVAC •imunoterapie checkpoint inhibitory (atezolizumab, nivolumab, pembrolizumab, avelumab). Schéma: indukční fáze: 6 instilací v týdenních intervalech udržovací fáze: 3 instilace v týdenních intervalech vždy ve 3, 6, 12 měsících, v případě vysokého rizika fakultativně dále 3 instilace v týdenních intervalech vždy à 6 měsíců do celkové doby 3 let. Po třech nebo šesti měsících léčby je vhodné provést vícečetnou biopsii měchýře k ověření efektu instilací. (Pokud je k dispozici, je vhodné použít fotodynamickou diagnostiku – PDD). V případě selhání léčby BCG vakcínou je indikována cystektomie. U pacientů s Ta/T1 high-grade nádory nebo Tis lze v případě nedostupnosti BCG nebo po selháni intravesikální léčby individuálně zvážit intravesikální termochemoterapii nebo radiofrekvenčně-indukovanou intravesikální chemohypertermii, která se provádí na specializovaných prac •Fotodynamická diagnostika ca moč. měchýře PDD (blue light cystoscopy) - recidivy, nepravé recidivy •Intravezikální aplikace roztoku s fotosenzibilizátorem (kyselina aminolevulová ALA), akumulace ve tkáni s vysokým metabolickým obratem, po 60 min. zobrazení pod světlem 375-440 nm červenou florescencí • • • • Kyselina aminolevulová či její hexyl ester