Nádory hlavy a krku MUDr. Jana Maistryszinová, Ph.D. Doc. MUDr. Tomáš Kazda, Ph.D. Klinika radiační onkologie MOÚ Odkazy na zdroje obrázků u autora Výsledek obrázku pro head and neck cancer • •Nádory hrtanu 4,2/1,9 na 100 000 ob. •Nádory oropharyngu 1/0,8 na 100 000 ob. • Nádory krční mandle 4,07/1,07 na 100 000 ob. • Nádory kořene jazyka 1,7/0,75 na 100 000 ob. •Nádory jazyka 2,14/1,2 na 100 000 ob. •Nádory hypopharyngu 1,2/0,9 na 100 000 ob. •Nádory nasopharyngu 0,58/0,28 na 100 000 ob. • •Nádory 2-5 x častější u mužů, věk nad 60 let •HPV+ 4-5x častější u mužů, 10 let po expozici viru, kolem 50. roku • • www.svod.cz Nádory hlavy a krku (head&neck cancer) • obecně poměrně časté nádory (cca 6 % všech nádorů), stoupající incidence, mortalita klesá • etiologie je známá (kouření, alkohol, infekce HPV - oropharynx, toxické látky v zaměstnání, malhygiena dutiny ústní, špatná výživa) • • symptomy dle lokalizace: slizniční léze (exofyt nebo vřed), chrapot, kašel, dysfagie, odynofagie, foetor ex ore=zápach z úst, hemoptýza, bolest v krku, nebolestivá zduření na krku • Oral Cancer SouvisejÃcà obrázek nikl, chrom, olovo, azbest, fluor, arzén, uhlovodíky v sazích, dehtu a průmyslových olejích) a expozice na radiační záření. Může zde sehrát roli i nízká hygiena dutiny ústní a špatná výživa. Dle randomizované studie stoupá incidence benigních i maligních nádorů parotis s počtem hovorových hodin mobilním telefonem až trojnásobně^5. Často lokálně pokročilá onemocnění https://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2012/05/03.pdf HPV+ - mladší pacienti, s dobrým sociálním zázemím, nádory odpovídají lépe na léčbu - senzitivní, doporučeno podávat cetuximab Odlišná nádorová biologie HPV+ nádorů HPV – DNA virus, onkogenní transformace hostitelské buňky, high risk HPV 16,18 Onkogenní potenciál proteinů E6 a E7 po začlenění HPV DNA do genomu bb. – afinita k p53, RB, interakce s adhezními molekulami E6 interferuje s reparačními mechanizmy E7 indukce strukturálních a numerických chromozomů. Abnormality narušením synt centrozomu, Ztráta imunitního dozoru na n.bb. HPV u 90%nádru haNzrůst prevalence HPV+ nádorů orofarnygu o 40%, orofarynx- mladší, vzdělaní, nekouří, nepijí, dobré soc. zázemí, velké uziny u malého primárního tumoru- lepší prgnoza, lépe léčitelné, -, v 60-80% redukc mortality, odlišnánárnádorová biologie – méně genetických alterací, mutací, E6 intereference s reparačními mechanizmy, eý indukce strukturálnívha numerických chroozo. Abnormalit narusšnim synt centrozomu Ztráta imunitního dozorz •Diagnostika: ORL vyšetření, endoskopie s biopsií •Staging: UZ krčních uzlin, CT/MR hlavy a krku, RTG plic, UZ jater, PET/MR •Stomatologie, nutriční skríning, endokrinologie • •Histologicky- spinocelulární ca v 90 % •Nádorové markery - vyšetření onkoproteinu p16 u nádorů oropharyngu - průkaz aktivity HPV, pozitivita spojena s lepší prognózou •Detekce p16 imunohistochemicky >70 % buněk + • • (p16 produkt tumor supres. genu, který se podílí na inhibici b. dělení, normálně je potlačována produkce p16 RBp, u HPV dochází k degradaci RBp- zvýšená exprese p16 v jádře i cytoplazmě) • •Nové molekulární markery - např. mikroRNA •Podrobnost v článku https://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2012/05/03.pdf • • • • Druhotné nádory ve 40 %, kteří nepřestali kouřit Lokální recidiva- riziko 66 % Endoskopie vedená nosem - rinoskopie, epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, tracheobronchoskopie Endoskopie vedená ústy - rinoskopie retrográdní, epifaryngoskopie retrográdní, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, mikrolaryngoskopie, tracheobronchoskopie, ezofagoskopie Flexibilní x rigidní endoskopie Nepřímá laryngoskopie https://ose.zshk.cz/vyuka/diagnostika.aspx?id=243 Nepřímá laryngoskopie Přímá laryngoskopie v celkové anestezii Zobrazovací diagnostika patologických stavů v ORL - ppt stáhnout https://slideplayer.cz/slide/14118268/ Nádory nasopharyngu •- odlišná etiologie •virus EBV (Epstein-Baarové), nitrosaminy – sušené solené ryby, •výskyt JV Asie, jižní Čína, mladší pacienti •Multifaktoriální vznik • •Příznaky – jako infekce HDC, chronický zánět středouší, pocit zalehnutí ucha •Lokálně pokročilá onemocnění s uzlinovým postižením • •Léčba- vyšší riziko vzdálené diseminace – více CHT •neoadjuvance, operace, RT+CHT, protonová terapie Obsah obrázku mapa Popis byl vytvořen automaticky https://emedicine.medscape.com/article/988165-overview •Léčba obecně: dle lokalizace , stavu pacienta, ohled na přání nemocného (laryngektomie=trvalá ztráta hlasu) •Chirurgie – 40 % lze léčit pouze operací, odstranění tumoru+LU •Radioterapie- předoperační, pooperační, konkomitantní s CHT pro inoperabilní stavy, RT+ cílená terapie (cetuximab) •Chemoterapie – v kombinaci s RT, paliativní podání (deriváty platiny, 5-FU+ taxany), indukční CHT •neoadjuvance u nasopharyngeálního ca, pokročilých nádorů hypopharyngu • • Cílená léčba – cetuximab (antiEFGR moAB), imunoterapie (nivolumab, pembrolizumab) • • Upregulace receptoru pro EGFR u nádorových buněk – aktivace buněčného dělení, inhibice apoptózy, angiogeneze, mts, aktivní proliferace buněk • •Podpůrná péče- tracheostomie trvalá či dočasná, PEG perkutánní endoskopická gastrostomie, RHB polykacích cest, masáže • Výsledek obrázku pro total laryngectomy Nácvik jícnového hlasu, hlasová protéza, elektrolarynx Filtr prachových částic + zvlhčení vdechovaného vzduchu do průdušnice HME filtr Eliminace kouření! Radikalita vs kvalita života pacienta, záchovný protokol (hrtan, jazyk) V místě přechodu hltanu v jícen dochází k rozkmitání sliznice a podslizniční vrstvy 20-30 %pac. Hlasová protéza- nasávání vzduchu umělým spojením trachey a jícnu, kde je jednocestný venitl, pseudoglottis 80% se naučí hovořit Elektrolarynx je elektromechanický převodník, oscilátor tvoří vibrace rozechvávajcí hltan a dutinu ústní – artikulace Nejdelší doba přežití a dobrá kvalita života https://www.lf.upol.cz/fileadmin/userdata/LF/VaV/SVOC/postery/chirurgicke/Ponizilova_Reedukacehlasu pototalnilaryngektomiipomocihlasovychprotez.pdf https://is.muni.cz/th/iag64/4._12._2009_Dis._prace_Skv.pdf Princip tvorby hlasu pomocí hlasové protézy je takový, že do tracheoezofageální fistuly se zavede jednocestný ventil, který je při vdechu a polykání uzavřen, ale při výdechu s uzavřeným tracheostomatem dojde k jeho otevření a rozkmitáním stěn neofaryngu vzniká hlas Elektrolarynx Tracheostomie https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2017/05/10.pdf https://www.fnol.cz/pdf/pacientske_brozurky/1CHIR_Peg.pdf IMG_2743 RT – fixační maska, depresor jazyka Kurativní dávky do 70 Gy Tolerance míchy však 50 Gy!! Adaptivní RT E:\FOTKY PACIENTŮ - nálezy dle dg\Cxx hlava a krk\Cimbálníková (495331112)\03 Cimbálníková 16.06.10.JPG kurativa vs. paliace NÚL radiodermatitida gr II-III After 14 days E:\FOTKY PACIENTŮ - nálezy dle dg\Cxx hlava a krk\Cimbálníková (495331112)\07 Cimbálníková 29.06.10.JPG After 2 months E:\FOTKY PACIENTŮ - nálezy dle dg\Cxx hlava a krk\Cimbálníková (495331112)\11 Cimbálníková 25.01.11.JPG Není alkoholik jako alkoholik… http://www.kultx.cz/wp-content/uploads/kultx-michael-douglas-small.jpg vs. Stadium Pětileté přežití % I 91% II 77% III 32% IVa 25% IVb 4% Druhotné nádory přítomny ve 40 %, u těch, kteří nepřestali kouřit Lokální recidiva- riziko 66 % Paliativní péče • •Snaží se o prodloužení života pro pacienta v přijatelné kvalitě. Umírání ale za každou cenu neoddaluje (ale ani ho neurychluje), vnímá jej jako přirozenou součást života. •Soustředí se na efektivní léčbu bolesti a dalších tělesných i duševních symptomů. •Stojí na mezioborové spolupráci řady specialistů (onkolog, chirurg, algeziolog, neurolog, rehabilitační lékař, psycholog). •Snaží se vytvořit podmínky pro aktivní život, jak nejdéle je to možné a následně podmínky pro důstojné umírání v blízkosti rodiny a blízkých. •Důsledně respektuje individuální přání a preference pacienta, snaží se zachovat jeho důstojnost. Do péče cíleně zahrnuje i psychologické, sociální a spirituální potřeby člověka. •Poskytuje podporu i pro příbuzné. Péče o ně nekončí smrtí blízkého. Paliativní péče se snaží pomáhat i v období zármutku a truchlení. • • • https://www.mou.cz/paliativni-pece/t1600 Historie – 1.hospic 1847 Lyone 1967 Hospic sv. Kryštofa v Londýně 1975 1. oddělení paliativní péče v Kanadě Rozvoj v ČR až 90. léta https://www.nembv.cz/obrazky-soubory/paliativni-pece-prezentace-02929.pdf?redir Paliativní péče Paliativní protinádorová léčba- aktivní terapie, zmenšení nádoru, zpomalení růstu, zmírnění potíží spojených s nádorovým onemocněním, prodloužení života. Zahrnuje všechny modality onkologické léčby včetně cílené léčby, jejich cílem již však není dlouhodobá kompletní remise. Terminální fáze onemocnění– „poslední měsíce života“ (End of Life Care) Terminální stav - řádově dny/hodiny, důstojná smrt (péče o umírajícího) https://www.nembv.cz/obrazky-soubory/paliativni-pece-prezentace-02929.pdf?redir Indikace paliativní péče https://www.cestadomu.cz/sites/default/files/soubory/standardy_a_normy_hospicove_a_paliativni_pece_ v_evrope.pdf https://paliativnicentrum.cz/paliativni-pece Forma paliativní péče Obecná paliativní péče Specializovaná paliativní péče https://paliativnicentrum.cz/paliativni-pece Filozofie paliativní péče Institut dříve vysloveného přání – respekt k přání pacienta i v době, kdy již není schopen sám o sobě rozhodovat „Kvalitou života lze nazvat to, jak pacient vnímá rozdíl mezi realitou a svým očekáváním“ •Léčba bolesti •Léčba dušnosti •Nevolnost a zvracení •Výživa u onkologického pacienta •Deprese a úzkost •Únava a celková slabost • •https://www.youtube.com/watch?v=uVCHz25Yf0U •https://www.youtube.com/watch?v=cLLJZu2vqD0 • •https://www.csfd.cz/film/1049097-jednotka-intenzivniho-zivota/prehled/ • (https://www.youtube.com/watch?v=Pq9DTHKGfyg) • https://static.mou.cz/d/mou.cz/files/3818.pdf/s-2cc98feaea0d?_ts=1712234343