Antimikrobiální terapie v praxi MUDr. Lenka Černohorská, Ph.D. Základní pravidla • ATB podáváme dostatečně dlouho • Cíleně na mikroba • Jsou-li ATB nasazena empiricky je nutná následná úprava dle citlivosti • Baktericidní preparáty u imunokompromitovaných/bakteriostatické u zdravých • Správná profylaxe • Správná interpretace nálezu Proč někdy neúčinkují? ü Zachycen jiný mikrob ü Úkryt do makrofágů, tvorba biofilmu ü Poddávkování léku ü Interakce s jinými léky ü Nesprávná interpretace výsledku např. močové kontaminace aj. Co neporušujeme? ü Pacientům s poruchami ledvin a jater se snažíme nepodávat preparáty toxické pro tyto orgány, v nutném případě nutno upravovat interval či dávku ü ! U těhotných žen a dětí nepodávat chloramfenikol a tetracyklin ü Úprava dávek dle kg či ledvinných funkcí ü V případě nutnosti použití kombinací nemíchat statické preparáty, osvědčené kombinace beta-laktamy + chinolony či aminoglykosidy ATB střediska ü Řídí antibiotickou politiku dané oblasti ü Radí a upravují terapii rizikových pacientů ü Spolupracují na tvorbě profylaxe ü Sledují antibiotické profily bakterií v čase ü Potvrzují vázaná antibiotika – tj. antibiotika drahá, širokospektrá a zásobní ü Věnují se spolupráci s kliniky a přednáškové činnosti, sledují světové terapeutické trendy Profylaxe ü Tam, kde chceme sterilní prostředí – cévní náhrady, chlopenní náhrady, kyčelní náhrady, transplantace ü Tam, kde je již přítomna flóra a nechceme, aby byla zanesena jinam – operace na střevě, trhání zubů u osob s implantáty ü Hematoonkologičtí pacienti – profylaxe proti Pneumocystis jiroveci Případy z praxe - vakcíny (1) Pacient trpí několik let angínami a sinusitidami Opakovaně nalezen streptokok a S. aureus Nasazen nejprve PNC, pak erytromycin, nakonec klindamycin Lékař požaduje terapii, pacient se dočetl se o možnosti vytržení mandlí, ale zákroku se obává Řešení: příprava vakcíny z vlastního kmene tzv. autovakcíny !!! na partnera (2) Žena s opakovanými záněty pochvy způsobené kvasinkami (cca 3 roky) Postupně léčena různými preparáty lokálního charakteru, vč. autovakcíny, bez efektu, nyní opět kvasinky Navržena terapie laktobacilem např. jogurty, kysané zelí, laktobacilové kapsle, probiotická strava + vyšetření partnera a jeho přeléčení, které doposud nebylo provedeno!!!! ARO na stopě (3) Utonulá, zachráněna z přehrady Asi týden terapie Meronem, Avrazor aj. bez efektu, začíná selhávat jaterně, po domluvě s ATB střediskem ARO zjišťuje množství aspirované tekutiny asi 0,5 l !!! Rozbor přehradní vody: sinice a řasy (cyanotoxiny) – hepatotoxické látky Po konzultaci s ATB střediskem - nasazen Silymarin s efektem (hepatoprotektivum) Chirurgické konsilium (4) Akutní pankreatitida vzniklá po břišní operaci, na CT tekutina, CRP přes 200 Očekáváme anaeroby, enterokoky, E. coli Nasazen Meronem + Amikacin + Avrazor Nevykultivováno nic: neznamená, že neléčíme, v případě pankreatitid sáhneme vždy k ATB s maximálním efektem a kryjeme celé spektrum možných původců 5. Rány Rána po operaci hnije, mokvá, třaská Odběr na anaeroby zatím není hotový, nelze čekat – hrozí amputace Podáme PNC – očekáváme clostridia Kultivace C. perfringens potvrdila citlivost na PNC Závěr – správná predikce zabránila amputaci Rozkoš s rizikem (6) Kapavka - opakovaně léčený pacient Postupně PNC aj. – léčil se vždy doma Za další měsíc znovu kapavka Hospitalizován + podán ceftriaxon, vyhledána přítelkyně, která byla negativní Následně „načapán“ staniční na WC, kde prováděl intimnosti s utajovanou přítelkyní - přeléčena i utajovaná přítelkyně – zdroj! Pacient pak už negativní, co 1. přítelkyně – nevíme… Diabetická noha (7) Pahýl po amputaci, pacient s DM Různé bakterie, široká škála antibiotik, selekce MRSA kmene Možná terapie pouze vankomycinem, teicoplaninem, linezolidem, pacient má ale poškozeny ledviny a nemá zavedenu i.v. linku - ?Linezolid per os (drahé), v případě nutnosti lze použít co-trimoxazol či bacitracin – někdy je lokální terapie účinnější než celková 8. Salmonella útočí Pacient před transplantací ledviny dostane průjem Nalezena S. enteritidis, operace odložena, neléčeno, pouze úprava flóry jogurty, ale po několika týdnech stále přítomna Pacientovi podán cefuroxim – baktericidní preparát, s ohledem na předpokládanou citlivost bakterie Zdroj nezjištěn 9. Dědečkovi s láskou vnučka Muž s prasklým bubínkem po potápění v bazénu, praštila ho vnučka Očekáváme P. aeruginosa Podány kapky s ciprofloxacinem popř. doporučena i celková terapie Nalezeny P. aeruginosa a S. agalactiae – oboje citlivé na ciprofloxacin Atypická aktinomykóza (10) 4letý chlapec s bolestí břicha v Mc Burneově bodě – provedena APE, po operaci domů Za 3 měsíce neurčité obtíže - nechutenství, subfebrilie, hubnutí - podezření na tumor, nepotvrzeno Revize oblasti, biopsie: tumor vyloučen, ale mikroskopicky zvl. nález Mikrobiologie: materiál z biopsie negativní, hnis z drénu o několik dní později: mikroskopicky + kultivačně A. israelii Přeléčen 5 týdnů PNC i.v., poté 6 měsíců PNC V p.o. Pacient se obtíží zbavil Není houba jako houba (11) Pacient po transplantaci srdce, horečky, opakovaně kolonizace dých. cest P. aeruginosa, K. pneumoniae – podáno postupně 8 antibiotik bez efektu, pak antimykotika a vyšetřen serologicky na atypické pneumonie, TBC, pneumocystu Podezření na anaerobního původce se nepotvrdilo, na SABA však za 3 týdny od začátku terapie roste Aspergillus fumigatus, nasazen Amfotericin, pacient zlepšen Katetrové sepse na závěr (12) • Pacient s močovým katetrem – v moči 6 bakterií, katetrizovaná moč 3 bakterie, vyhozeno jako kontaminace • Za dva dny opět v moči 3 bakterie otestováno – na prosbu lékaře, E. faecalis, P. aeruginosa, K. pneumoniae ESBL+ – Imipenem + gentamicin, s ohledem na prostatu i Avrazor • CRP stoupá, teplota též, vyměněn katetr, léky vysazeny, teplota klesla, bakterie vymizely • Než začneš léčit hledej zdroj, méně je někdy více!!!