NA STOPĚ PACHATELE Díl devátý: Pachatelé stočení do spirály Mikrobiologický ústav uvádí Opět začneme testíkem… n Jaké je složení G+ buněčné stěny? Peptidoglykan (murein), řetěžce kys. teichoové n Jaké je složení G- buněčné stěny? Tenká vrstva mureinu, nad ní vnější membrána n Co obsahuje buněčná stěna mykobakterií? Mykolové kyseliny, proto je hydrofobní n Jaké jsou tvarové možnosti bakterií? Koky, kokotyčinky, tyčinky, vláknité tyčinky až vlákna, spirochety, beztvaré (mykoplasmata) Testík pokračuje… a končí n Jaké znáte způsoby získání anaerobiózy? Mechanický ve VL bujónech, fyzikální u anaerobních boxů, chemický u anaerostatů n Na kterých půdách se pěstují mykobakteria? Šula, Banič, Ogawa, Löwenstein-Jenssen n Co se musí učinit před kultiací mykobakterií? Mořit louhem, abys se odstranily jiné mikroby n Které jsou kroky Ziehl-Neelsenova barvení? 1. Gabbet zahorka, 2. kyselý alkohol, 3. pozadí Úvod: Z medické hymny „Diabetes mellitus, icterus et vomitus“ (Druhá sloka) Treponema pallidum Gonococcus ruber Ulcus molle, ulcus durum Molle est reparaturum Nos curabit … (doplní se jméno vhodného urologa či dermatovenerologa) Ulcus durum (tvrdý vřed) Příběh první n Růžence Flekové naskákaly po těle růžové skvrny. Vzpomněla si, že by to mohla být… No ano, to by odpovídalo, před několika týdny byla na táboře a několikrát během tábora měla klíště. n Obvodní lékař ji poslal na dětskou infekční kliniku, kde zkušená infekcionistka potvrdila, že opravdu s největší pravěpodobností jde o to, co si myslela Růženka. Pro jistotu ještě odebrala sérum na průkaz protilátek… Viníkem byla Lymeská nemoc – zoonóza, přenášená klíšťaty Návratná horečka Spirochety Příběh druhý (vymyšlený, ale základ vychází ze skutečného příběhu) n Když Leona zjistila, že „perník“ opravdu potřebuje, a čím dál víc, nebylo pro ni daleko k rozhodnutí vydělávat si vlastním tělem. Konec konců, sex měla vždycky ráda. n Když si zákazník připlatil, vyspala se s ním i bez kondomu, brala přece antikoncepci a samotné jí to víc vyhovovalo… n Pak se ale zamilovala a rozhodla se mít dítě. Vysadila antikoncepci a byla celá šťastná, Helmut bude určitě ten pravý otec… Příběh druhý – pokračování n A tak tedy Leona byla těhotná. Zároveň si ale našla vředy na genitáliích a gynekoložka jí odebrala krev na serologické vyšetření. To vyšlo pozitivní. Leona odmítla interrupci ze zdravotních důvodů, jednak se na vše přišlo dost pozdě, jednak touha po dítěti byla silnější. n Leona byla léčena, bohužel nevhodně zvoleným antibiotikem. Dítě se narodilo nemocné a po dvou týdnech zemřelo na sekundární klebsielovou sepsi Viníkem zde bylo n Treponema pallidum, původce syfilis n Syfilis je klasická pohlavní nemoc. Přenáší se výhradně sexuálně. Jde ovšem o systémové onemocnění – v pokročilých stádiích postihuje celé tělo postiženého člověka (gummata, disekce aorty, neurolues, psychické příznaky) n Některé poddruhy T. pallidum a některá jiná treponemata způsobují jiné choroby (framboesie – yaws, T. pertenue) n Některá treponemata jsou i nepatogenní Gramatická poznámka n Treponema je slovo řeckého původu. V řečtině je středního rodu a leží vedle slov jako je aróma, magma, sperma, smegma, miasma. n Ovšem současnost slovo Treponema (ale i třeba slovo plasma) rozkolísala, a proto se často používá i ženský rod (ta Treponema) n Slovenčina urobila všetkým historickým reminiscenciám dôrazný koniec, a preto všetky tieto slová sú v slovenčine ženského rodu. Průběh syfilis Terciární syfilis Syfilis Yaws (framboesie) Příběh třetí n Pan Krysařík byl pracovníkem firmy KVAK (Kocourkovské vodovody a kanalizace, a. s.) n Jeho denním chlebem byla údržba kanálů. Nebylo kanálu, který by neznal. Znal i zvyky potkanů, měl je docela rád a rozuměl si s nimi. n Přesto jednou došlo mezi ním a vůdcem tlupy potkanů k jakémusi nedorozumění a pan Krysařík byl kousnut do lýtka n Netrvalo dlouho, a pan Krysařík ležel se žloutentkou a krvácivými stavy v nemocnici… Tohle sice není pan Krysařík, ale jeden jeho venezuelský kolega s.podobným osudem Viníkem je… Defilé zločinců: Spirochety Treponemata: jak pátrat přímo n Přímý průkaz se dělá zřídka už proto, že málokdy je co odebrat. Jen pokud má pacient(ka) zrovna tvrdý vřed, lze provést seškrab z něj. n Mikroskopie: Používá se nativní preparát – zástin. Zvláštností je, že ač jde o nativní preparát, používá se imerze (treponemata jsou velmi subtilní. Mimo to lze provést fluorescenční barvení n Kultivace ani biochemická identifikace se nepoužívají n Průkaz antigenu lze provést přímou IMF n Pokus na zvířeti: Existuje tzv. RIT – Rabit infectivity test (test infekčnosti na králíkovi n PCR diagnostika se stává čím dál důležitější Treponemata: jak pátrat nepřímo n Používají se netreponemové testy, kde antigenem je zpravidla kardiolipin z hovězích srdcí, a treponemové testy, kde antigen je získán opravdu z Treponema pallidum n Diagnostika se skládá ze screeningu a konfirmace. Konfirmuje se vše, co ve screeningu vyšlo pozitivní či aspoň hraniční, a dokonce i to, co bylo negativní, je-li důvod. n Screeningově se zpravidla použije jeden netreponemový a jeden treponemový test n Konfirmace se provádí pomocí velmi spolehlivých treponemových testů Přehled nejdůležitějších testů na syfilis TPHA - připomenutí Připomenutí TPHA II (www.medmicro.info) Borrelie a leptospiry – průběh pátrání n Borrelie: Používá se zpravidla ELISA jako screening, Western blotting jako konfirmace n Leptospiry: Je možný přímý mikroskopický průkaz, jinak se opět používají různé metody průkazu protilátky, popřípadě též průkazu protilátek Úkol 1: ELISA – borrelie n Odečtěte výsledky reakce ELISA. n Pozitivní jsou pacienti s hodnotami vyššími, než je hodnota v kalibračním důlku. Ten je umístěn v poloze A1. n Vzorky S1 až S5 se nehodnotí. Nejsou to vzorky pacientů, ale vzorky zaslané do naší laboratoře v rámci externí kontroly n Uvědomte si, jaký význam mají protilátky IgM a jaký protilátky IgG Úkol 2: Borrelie – konfirmace WB n Konfirmují se pouze ty výsledky, které vyšly pozitivní reakcí ELISA. Za pozitivní se u IgM považuje pozitivita alespoň v jednom specifickém pruhu, u IgG alespoň ve dvou specifických pruzích (ty jsou zvýrazněny) Úkol 4 a b c – přímý průkaz syfilis n 4 a Králík se nezanítil, náhradou vám nabízíme obrázek novozélandského bílého králíka, používaného k k těmto pokusům (viz další stránka) n 4 b Zástin – prohlédněte si obrázek, který následuje za obrázkem králíka, a obkreslete si je do protokolu (princip i vzhled Treponema pallidum) n 4 c Přímá IMF – prohlédněte si ještě další obrázek a zakreslete New Zealand Rabbit Zástinová mikroskopie FTA-ABS Úkoly 5 a 6 – serologie syfilis (screening a konfirmace ) n V úkolu 5 vybereme ze screeningových pacientů ty, které je třeba konfirmovat n V úkolu 6 potvrdíme jejich diagnózu a učiníme konečný závěr n Pracujeme s pěticí pacientů: n A = těhotná žena n B = pacient s hojící se ulcerací na glans penis n C = kontakt pacienta s ulcerací (B) n D = žena s projevy sekundarismu (mokvavé léze v.dutině ústní, riziková anamnéza) n E = novorozeně ženy léčené před 2 lety pro syfilis TPHA – hodnocení Výsledky - screening Jak hodnotit Western blot n Srovnává se intenzita pruhů na posuzovaném blotu s intenzitou pruhu p47 (označeno na xerokopii červeně). n Pruhy stejně intenzivní dostanou 1 bod, intenzivnější 2 body. n Body se sečtou pro každý jednotlivý blot. n IgM – pozitivní při zisku 4 a více bodů n IgG – pozitivní při zisku 5 a více bodů n Hodnocení reakce ELISA máte uvedeno přímo u listů s výsledky reakce Výsledky - konfirmace Leptospira v elektronovém mikroskopu Další diagnostické možnosti u leptospir (latexová aglutinace) Úkol 7 – diagnostika leptospir n Prohlédněte si obrázek a obkreslete jej Nashledanou při dalším dílu!