Markovský model v hodnocení celonárodního screeningoveho programu v České republice Lucie Burešová Eva Gelnarová Screening karcinomu prsu celoplošný screening = vyšetřování populace jedinců bez příznaků onemocnění použitím vhodného screeningového testu k detekci časných stádií rakoviny 8 randomizovaných kontrolovaných studií => 30% pokles mortality Celonárodní screeningové programy karcinomu prsu: Země Zahájení celonárodního programu Screeningový test Frekvence Austrálie____________ 1991 M '. 2 1 Finsko______________ ___________1989___________ _________M_________ \ 2 \ | Island______________ ___________198$)___________ M+CBE 2 I | Irsko_______________ ___________1999___________ M i 1 | Israel_______________ 1997 M 1-2 | | Lucembursko________ 1992 M+CBE \ 2 1 Nizozemí____________ ___________1997___________ _________M_________ \ 2 \ UK 1996 M 3 I Česká republika______ 2002 M -Ü2 | Itálie ___________1990___________ _________M_________ '. i 1 | Švédsko____________ 1997 M 2 I | Francie_____________ ___________2002___________ _________M_________ 2-3 | Průběh screeningu karcinomu prsu Věková skupina žen Prevalentní vyšetření Pozitivní mamogram Negativní mamogram Následné vyšetření Karcinom Bez nálezu Intervalový karcinom První incidentní vyšetření Nikdy nevyšetrené Pozitivní mamogram Negativní mamogram Následné vyšetření Karcinom Bez nálezu Intervalový karcinom Následne incidentní vyšetřeni Mamografický screening v ČR Celonárodní screening byl zahájen v září 2002 59 nezávislých akreditovaných center v České republice Je poskytován ženám ve věku 45-69 let Interscreeningový interval 1-2 roky Mamografie s dvojí projekcí Mamografie, ultrazvuk, biopsie Jednodenní diagnostika Neexistuje adresné zvaní klientek Databázová aplikace MaSc _ - ,° o ° 1 screeningové centerum O 2 screen i ngová centra O >= 3 screen i ngová centra Epidemiologie v ČR o Incidence a mortalita G OJ >N O O O O o a °s o Plh OPORTUNISTICKY CELONÁRODNÍ „SKRYTÝ" SCREENING SCREENING Zdroj_dat: UZIS CR A ä A* ♦v^////////////^/ŕ////rf Epidemiologie v ČR o Zastoupení klinických stádií OPORTUNISTICKY „SKRYTÝ" SCREENING CELONÁRODNÍ SCREENING $ ŕŕŕffŕffŕŕŕfffffffffŕfWfff MU Vývoj nádoru Nedetekovatelné onemocnění i i Prekjinická fáze onemocnění i i i i i ■ Lead time i Klinická fáze onemocnění l^---------------------------------------------------w \ Sojourn time 4 i » i i 1 Cas Screen i ngove vyšetřeni Na počátku jsou všichni jedinci bez detekovatelného onemocnění. U některých se vyvine sledované onemocnění. Jedinec, u kterého se vyvine dané onemocnění, vstoupí v čase t, do stavu, kdy je onemocnění bezpříznakové, ale může být detekováno screeningovým testem - preklinická screeningem detekovatelná fáze. U tohoto jedince by se v čase t2 (t2>t1) objevily klinické příznaky. Za nepřítomnosti screeningu je t2 definován jako čas diagnózy. Zelen, M., and Feinleib, M. (1969), "On the Theory of Screening for Chronic Diseases," Biometrika, 56, 601-614. Cíle Odhad mean sojourn time => délka interscreeningového intervalu Posouzení počtu intervalových karcinomů MU Markovsky model se třemi stavy I Markovsky řetězec - model, ve kterém se jedinci pohybují náhodně a nezávisle mezi jednotlivými stavy Markovska vlastnost - pokud známe stav jedince v čase t, stavy, ve kterých se nacházel v minulosti, nepřinášejí žádnou dodatečnou informaci k predikci budoucího stavu .-A, -i Bez onemocnění Prekhnicke oněm. Klinické oněm. Před dosažením klinické fáze musí tumor projít preklinickou fází Doba setrvání v jednotlivých stavech se řídí exponenciálním rozložením Přechod z vyššího stavu do nižšího není možný Klinické onemocnění je absorpční stav Markovský model se třemi stavy II Stavy: ; . „ 0 - bez onemocnění 2 1 - preklinické onemocnění 2 - klinické onemocnění > Matice intenzit přechodu 2 - Intenzita přechodu ze stavu bez onemocnění do preklinické fáze 1 - Intenzita přechodu z preklinické do klinické fáze Matice přechodu Mean sojourn time = \ j ^ PoAO Pu(t) Poz (0 Pn(0 A, — Är A,e L — A^e l-e Management dat Screeningový program (D m < < (D ^< (D 3 C/> O (D (D 3 5" (p Q. (D O < 3 O 3 (D O < o 5" o 3 Diagnostické centrum 3 o \tn o (D (D 3 I (Q Negativní vyšetření 3 100 773 Interscreeningový interval (roky) 2,125 2,133 Chen THH, Kuo HS, Yen MF, Lai MS, Tabar L, Duffy SW. Estimation of sojourn time in chronic disease screening without data on interval cases. Biometrics. 2000:56:167-172. MU Metoda odhadu parametrů Věrohodnostní funkce založená na prevalentním vyšetření: ^01 (v„) ŕUvJ + ŕUvJ ^00 0 N- počet žen, které podstoupily první vyšetření vm -věk při prvním vyšetření m-té ženy xm = 1 ... u m-té ženy byl nalezen karcinom xm = 0 ...jinak Věrohodnostní funkce založená na r -1 následných vyšetřeních: 4(.)=nnfciř ß "(7-1)/ y -l(y-i> 7=2 i=l j -y-té screen i nové kolo (j = 2.....r) tjj - t(j_1)i - interscreeningový interval mezi (j-1) ay-tým vyšetřením /-té ženy nj - počet zúčastněných žen vy-tém kole Yji = 1 ... /.tá žena vstoupí do preklinicke screeningem detkovatelné fáze v intervalu t^ -1^_ 1)l Yjj = 0 ... jinak Odhad počtu očekávaných přechodů každého typu z věrohodnostní funkce - preklinicke screeningem detekovatelné nádory a negativní vyšetření Vznikne soustava rovnic ve tvaru: pozorované výsledky = očekávané výsledky + chyba Nelineární regrese - nls procedura implementovaná v prostředí R Výsledky Odhady parametrů: Věk, skupina 50-59 60-69 ČR Two-county st. ČR Two-county st. *. 0.0016 0.0015 0.0021 0.0024 A 2 0.3671 0.3020 0.2605 0.2610 MST 2.72 3.31 3.84 3.83 Matice jednoletých pravděpodobností přechodu: 50-59 f0.9983 0.0014 0.0003^ 0 0.6771 0.3239 60-69 0.9979 0.0018 0.0003 0.7707 0.2293 Predikované počty intervalových karcinomů: Věková skupina 50-59 60-69 | Predikované VMaSc Predikované V MaSc I | Mezi 1. a 2. kolem 419.4 141 (34%) 191.6 95 (50%) | Mezi 2. a 3. kolem__________ 124.3 14(11%) 41.6 4(10%) | Další cíle Použít Markovské modely s pěti stavy - zahrnující velikost nádoru (<2 cm, >=2 cm) - zahrnující stav uzlin (negativní, pozitivní) I Přežití I - zahrnující grade (1-2, 3) Odhadnout senzitivitu screeningoveho testu a senzitivitu celého programu Srovnat mortalitu na karcinom prsu (za současného screeningoveho programu) se situací, kdy by žádný screeningový program nebyl zaveden Provést cost-effectiveness analýzu Dekuji za pozornost