1. Autismus se projevuje před třemi roky věku dítěte 2. Kvalitativní narušení sociální interakce · nepřiměřené hodnocení společenských emočních situací · nedostačující odpověď na emoce jiných lidí · nedostatečné přizpůsobení sociálnímu kontextu · špatné používání sociálních signálů · chybí sociálně - emoční vzájemnost · slabá integrace sociálního, komunikačního a emočního chování 3. Kvalitativní narušení sociální interakce · nedostatečné sociální užívání řeči bez ohledu na úroveň jazykových schopností · porucha imaginační a společenské napodobivé hry · nedostatečná synchronizace a reciprocita v konverzačním rozhovoru · snížená přizpůsobivost v jazykovém vyjadřování · relativní nedostatek tvořivosti a fantazie v myšlení · chybí emoční reakce na přátelské přiblížení jiných lidí (verbální i neverbální) · narušená kadence a důraz komunikace, které jsou odrazem modulace komunikace · nedostatečná gestikulace užívaná k zvýraznění komunikace 4. Omezené, opakující se stereotypní způsoby chování, zájmy a aktivity · rigidita a rutinní chování v široké škále aspektů každodenního života (všední zvyky, hry) · specifická příchylnost k předmětům, které jsou pro daný věk netypické (jiné než např. plyšové hračky) · lpění na rutině, vykonávání speciálních rituálů · stereotypní zájmy - např. data, jízdní řády · pohybové stereotypie · zájem o nefunkční prvky předmětů (například omak, vůně) · odpor ke změnám v běžném průběhu činností nebo v detailech osobního prostředí (například přesunutí dekorací nebo nábytku v rodinném domě) Nespecifické rysy · strach (fobie) · poruchy spánku a příjmu potravy · záchvaty vzteku a agrese (zvláště pokud je přítomna těžká mentální retardace) · většinou chybí spontaneita, iniciativa a tvořivost při organizování volného času · potíže s koncepčností při rozhodování v práci i přesto, že schopnostmi na samotné úkoly stačí Diagnostická kritéria pro autistickou poruchu (autistic disorder, 299.0) dle DSM - IV * Kategorie I k diagnóze je zapotřebí minimálně šest níže uvedených symptomů z kategorie I, a to nejméně dva symptomy z odstavce A, nejméně jeden symptom z odstavce B a nejméně jeden symptom z odstavce C. A. Kvalitativní narušení sociální interakce (nejméně dva symptomy) · Výrazně narušená schopnost přiměřeně užívat neverbální chování (oční kontakt, výraz obličeje, postoj těla a gesta) v různých sociálních situacích. · Neschopnost vytvářet vztahy s vrstevníky s přihlédnutím na dosaženou vývojovou úroveň. · Malá schopnost spontánně sdílet s ostatními radost a zájmy, mít potěšení ze společné činnosti (například dítě neukazuje věci, které ho zajímají; nepřináší ostatním věci, aby se podívali apod.). · Nedostatečná schopnost sociální a emocionální empatie (neúčastní se jednoduchých sociálních hříček, preferuje činnost o samotě, ostatní lidi může využívat jako pomocníky nebo "mechanické" pomůcky). B. Kvalitativní narušení komunikace (nejméně jeden symptom) · Opožděný vývoj řeči nebo se řeč vůbec nevyvine (dítě se nesnaží nedostatek kompenzovat jiným alternativním způsobem komunikace jako jsou například mimika a gesta). · U dětí, které mají vyvinutou řeč, je výrazně postižená schopnost iniciovat nebo udržet konverzaci s ostatními. · Stereotypní a opakující se používání řeči nebo idiosynkratický jazyk. · Chybí různorodá, spontánní, symbolická a sociálně napodobivá hra odpovídající vývojové úrovni. C. Omezené, opakující se nebo stereotypní vzorce chování, zájmů nebo aktivit (nejméně jeden symptom) · Nápadně výrazné zaujetí pro jednu nebo více činností, které je abnormální buď intenzitou nebo předmětem zájmu (např. meteorologie, statistika). · Zjevné ulpívání na specifických, nefunkčních rituálech a rutinní činnosti, odpor ke změnám (mladší děti mohou mít katastrofální reakce na drobné změny jako je změna záclon, nebo změna polohy jídelního stolu, vyžadování stejné cesty). · Stereotypní a opakující se motorické manýrování (třepání či kroutivé pohyby rukama a prsty nebo komplexní specifické pohyby celým tělem). · Nepřiměřeně dlouho trvající zaujetí částmi předmětů (knoflíky, části těla) Kategorie II Opožděný vývoj či abnormální chování alespoň v jedné z následujících kategorií se projeví před třetím rokem věku dítěte. · sociální interakce · jazyk ve vztahu k sociální komunikaci · symbolická a fantazijní hra Kategorie III Diagnostická kritéria dětské dezintegrační poruchy, Rettova syndromu či Aspergerova syndromu lépe nevyhovují Nespecifické rysy · nerovnoměrný profil kognitivních schopností (např. hyperlexie) · problémy s užíváním jazyka a jeho gramatickou strukturou, užívání 3. osoby singuláru namísto 1. osoby ("já"), mnoho dětí s vysocefunkčním autismem má úroveň receptivního jazyka na nižší úrovni než expresivního. · upřednostňování periferního zrakového vnímání (koutkem oka) před přímým pohledem · snížená schopnost imitace pohybů, nachýlená chůze či chůze po špičkách, tleskání, luskání prsty · fascinace pohybem (roztáčení hraček, otvírání a zavírání dveří, fén či jiné otáčející se předměty) · neobvyklé reakce na smyslové podněty (hypersenzitivita na zvuky, světla nebo doteky, nepřiměřená reakce na vůně a pachy · nepřiměřené emocionální reakce (bezdůvodný pláč nebo smích, střídání nálad, afekty, úzkost, absence strachu v nebezpečných situacích) · problémy s chováním (dyskoncentrace, agresivita, sebezraňování, impulzivita, záchvaty vzteku) · problémy se spánkem, jídle * American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Fourth edition, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994 Každé dítě s diagnostikovanou poruchou autistického spektra je jiné, u žádného se nevyskytují všechny symptomy. Děti s atypickým autismem mají některé oblasti vývoje méně narušeny než děti s klasickým autismem, může se jednat o lepší sociální či komunikační dovednosti nebo chybí stereotypní zájmy. U těchto dětí se dříve mluvilo o tzv. autistických rysech. Vývoj dílčích dovedností je u těchto dětí značně nerovnoměrný. Z hlediska náročnosti péče a potřeby intervence se atypický autismus neliší od dětského autismu. Ročně se v České republice narodí zhruba 100 - 150 dětí s atypickým autismem. Atypický autismus diagnostikujeme obvykle v těchto případech: 1. První symptomy autismu zaznamenány až po třetí roce života. Tato situace je vzácná, ale vzhledem k různorodosti příčin vzniku autismu možná. 2. Abnormní vývoj je zaznamenán ve všech třech oblastech diagnostické triády, nicméně způsob vyjádření, tíže a frekvence symptomů nenaplňují diagnostická kritéria. 3. Jedna oblast z diagnostické triády není výrazně narušena. 4. Autistické chování se přidružuje k těžké a hluboké mentální retardaci. Můžeme pozorovat některé symptomy jednoznačně typické pro autismus, nicméně mentální věk je natolik nízký, že míra komunikačního nebo sociálního deficitu nemůže být v ostrém kontrastu s celkovou mentální úrovní. Motto: "Když se Martin narodil, byla jsem ta nejpyšnější a nejšťastnější matka na světě. Byl krásné a zdravé dítě. Začal mluvit jednotlivá slova, prohlížel si knížky, smál se. Ve dvou a půl letech nastal zlom - slova vystřídaly zvuky, smích křik a pláč, knížky, které si dříve prohlížel, ležely na zemi roztrhané. Byli jsme zoufalí." Autismus je jednou z nejzávažnější poruch dětského mentálního vývoje. Jedná se o vrozenou poruchu některých mozkových funkcí. Porucha vzniká na neurobiologickém podkladě. Důsledkem poruchy je, že dítě dobře nerozumí tomu, co vidí, slyší a prožívá. Duševní vývoj dítěte je díky tomuto handicapu narušen hlavně v oblasti komunikace, sociální interakce a představivosti (tzv. základní diagnostická triáda problémových oblastí vývoje u poruch autistického spektra). Autismus doprovází specifické vzorce chování. Stupeň závažnosti poruchy bývá různý, od mírné formy (málo symptomů) až po těžkou (velké množství symptomů). Problémy se musí projevit v každé části základní diagnostické triády. Autismus je poruchou, jejíž příčinu se prozatím nepodařilo odhalit. Předpokládá se, že určitou roli zde hrají genetické faktory, různá infekční onemocnění a chemické procesy v mozku. Moderní teorie tvrdí, že autismus vzniká až při kombinaci několika těchto faktorů. Autismus je v podstatě syndrom, který se diagnostikuje na základě projevů chování. Projevuje se buď od dětství nebo v raném věku (do 36 měsíců). Porucha určitých mozkových funkcí způsobí, že dítě nedokáže správným způsobem vyhodnocovat informace (senzorické, jazykové). Lidé s autismem pak mívají výrazné potíže ve vývoji řeči, ve vztazích s lidmi a obtížně zvládají běžné sociální dovednosti. První nejběžnější postřehy v oblasti celkové komuniakce, řečového vývoje a v oblasti sociálního chování: Postřehy v komunikaci . Nereaguje na své jméno . Neříká, co chce . Opožděný vývoj jazyka . Nereaguje na pokyny . Někdy působí dojmem, že je neslyšící . Zdá se, že slyší, ale nikoli ostatní osoby . Neukazuje a nemává na rozloučenou . Říkal/a několik slov, ale nyní přestal/a Postřehy v sociálním chování . Chybí sociální úsměv . Raději si hraje o samotě . Dává přednost sebeobsluze . Je velmi samostatný . Některé věci dělá velmi "brzy" . Špatný oční kontakt . Působí, že žije ve vlastním světě . Nezajímá se o ostatní děti . Ostatní lidi dokáže ignorovat Postřehy v chování . Záchvaty vzteku . Hyperaktivita/neschopnost spolupracovat/ negativismus . Neví, jak si hrát s hračkami . Zabývá se určitými věcmi stále dokolečka . Chodí po špičkách . Neobvyklá fixace na určité hračky (neustále s sebou nosí nějaký předmět) . Řadí věci do řad . Reaguje přehnaně na určité materiály či zvuky . Zvláštní pohyby Absolutní indikace pro další vyšetření . do 12 měsíců nežvatlá . do 12 měsíců negestikuluje (neukazuje, nemává na rozloučenou) . do 16 měsíců neužívá slova . do 24 měsíců spontánně neužívá věty . ztráta jakýchkoli jazykových nebo sociálních schopností v jakémkoli věku Autismus může být, a často bývá, kombinován s jinými poruchami či handicapy psychického i fyzického rázu (mentální retardace, epilepsie, smyslové poruchy, geneticky podmíněné vady atd.). Často se přidružuje problematické chování rozdílné intenzity. Někteří lidé s autismem mají pouze mírné problémy (např. nemají rádi změny), u druhých pozorujeme agresivní nebo sebezraňující chování. Také hyperaktivita, neschopnost soustředění nebo výrazná pasivita se často s autismem pojí. K úplnému potlačení příznaků autismu v 98% případů nedochází. Na druhé straně speciální výchova mírní problematické chování (agresivitu, sebezraňování, záchvaty vzteku), byl zaznamenán nárůst IQ, zvýšení adaptability a samostatnosti. Pokud osoby trpící autismem nemají speciální přístup založený mimo jiné na hluboké znalosti dané problematiky, ocitají se na psychiatrických odděleních s vysokými dávkami psychofarmak či jsou vylučovány ze škol, do kterých však úrovní svého intelektu patří. Jediným obecným a prokazatelně úspěšným způsobem pomoci dětem s autismem je speciální pedagogická péče s využitím metodiky kognitivně behaviorální terapie. Pokud dítěti svým speciálním přístupem umožníme porozumět světu, který ho díky jeho handicapu chaoticky obklopuje, je stoprocentní šance, že u dítěte dojde ke zlepšení. Speciálně vyškolení pedagogové užívají nejčastěji metodiku strukturovaného učení, která za prioritu považuje nácvik funkční komunikace a individuální přístup v psychoedukaci. Vizualizace a strukturalizace jsou základními metodickými pilíři přístupu k lidem s autismem. Děti s Aspergerovým syndromem mívají obdobné problémy jako děti s autismem. Intelektově jsou dobře vybavené, některé jsou i výrazně nadané (naučí se samy číst, rozeznávají brzy číslice či písmena, umí citovat z encyklopedií, hrají šachy, ovládají počítač, mají vynikající mechanickou paměť). V pěti letech odpovídá slovní zásoba a schopnost vyjadřování věku. Řeč některých dětí je příliš formální a připomíná mluvu dospělých. Děti s Aspergerovým syndromem mívají problémy v chápání sociálních situací, obtížně se vžívají do myšlení a pocitů druhých lidí. V komunikaci jsou jednostranně zaměřené, mají potíže chápat humor, ironii, metafory, nadsázku. Do kolektivu vrstevníků se zapojují s obtížemi, patří mezi samotáře nebo se chovají natolik odlišně, že nejsou ostatními dětmi přijímány. Často bývají velmi neobratné, mívají potíže s psaním a tělocvikem. Výchova dítěte s Aspergerovým syndromem je velmi obtížná, frekventovaně se vyskytují vývojové poruchy chování, hyperaktivita, poruchy pozornosti a nedostatečná kontrola emocí. V dospívání mohou trpět depresemi, mají sklony k sebepodhodnocování. Dezintegrační porucha Po období normálního vývoje dítěte, které trvá minimálně dva roky, nastává z neznámé příčiny regres v doposud nabytých schopnostech a nástup mentální retardace a autistického chování. Vývoj je prokazatelně v normě ve všech oblastech, tzn. že dítě ve dvou letech mluví v krátkých větách, sdílí pozornost, přijímá a iniciuje sociální kontakt, gestikuluje, je přítomna napodobivá a symbolická hra. Nástup poruchy je udáván mezi druhým a desátým rokem věku, nejčastěji se objevuje mezi třetím a čtvrtým rokem. Zhoršení stavu může být náhlé nebo může trvat několik měsíců a je vystřídáno obdobím stagnace. Dítě se zhorší v komunikačních a sociálních dovednostech, často nastupuje chování zcela typické pro autismus. Po tomto období může, ale také nemusí, nastat opětovné zlepšování dovedností. Normy však již není nikdy dosaženo. Epilepsie se vyskytuje u dětí s dezintegrační poruchou častěji (cca 70%) než u dětí s dětským autismem (cca 30%). Po období normálního vývoje dítěte, které trvá minimálně dva roky, nastává z neznámé příčiny regres v doposud nabytých schopnostech a nástup mentální retardace a autistického chování. Vývoj je prokazatelně v normě ve všech oblastech, tzn. že dítě ve dvou letech mluví v krátkých větách, sdílí pozornost, přijímá a iniciuje sociální kontakt, gestikuluje, je přítomna napodobivá a symbolická hra. Nástup poruchy je udáván mezi druhým a desátým rokem věku, nejčastěji se objevuje mezi třetím a čtvrtým rokem. Zhoršení stavu může být náhlé nebo může trvat několik měsíců a je vystřídáno obdobím stagnace. Dítě se zhorší v komunikačních a sociálních dovednostech, často nastupuje chování zcela typické pro autismus. Po tomto období může, ale také nemusí, nastat opětovné zlepšování dovedností. Normy však již není nikdy dosaženo. Epilepsie se vyskytuje u dětí s dezintegrační poruchou častěji (cca 70%) než u dětí s dětským autismem (cca 30%). „Za svou praxi jsem se setkal s tisíci rodiči, jejichž dítě obdrželo diagnózu autistické rysy. Vždy jim říkám: *Vaše dítě nemá žádné rysy, ale trpí autismem.*“ psycholog Bernard Rimland, ředitel Autism Research Institute, 1993 Artistické rysy Vzhledem k chybějí jednotné definici není jasné, zda autistické rysy jsou synonymem pro symptomy poruch autistického spektra, nebo označením pro projevy dětí, jejichž chování však frekvencí a intenzitou neodpovídá diagnostickým kritériím žádné poruchy autistického spektra. V žádném případě autistické rysy nejsou diagnózou. Přesto se diagnostický závěr „autistické rysy“ v České republice těší velké oblibě. Jeho užívání považuji za nevhodné z několika důvodů: 1. Chybí oficiální definice toho, co jsou autistické rysy, v praxi je touto diagnózou označována velmi nehomogenní skupina. 2. Falešná negativita – často se tohoto označení dočkají děti, které jednoznačně trpí autismem nebo atypickým autismem. Jen se nejedná o dítě s typicky vyjádřeným Kannerovým syndromem, kterých je podle odhadů mezi lidmi s autismem pouze deset procent. Rodiče i učitelé se tak setkávají s vágním popisem problému, přístup k intervenčním programům a informacím je tak ztížen. 3. Falešná pozitivita- autistické rysy jsou přiřčeny dětem, u kterých se o autismus nejedná. Dítě může mít poruchu expresivní složky řeči, syndrom získané afázie (Landův – Kleffnerův syndrom), trpět poruchou emocí či těžší formou poruchy aktivity a pozornosti. Díky nesprávné diagnóze může být intervenční program neúčinný a vhodná léčba blokována neefektivním snažením. Snad nejvíce lidí používá diagnózu autistické rysy nebo autistické rysy s mentální retardací jako označení pro děti, jejichž správná diagnóza by měla znít atypický autismus anebo dětský autismus a mentální retardace. Obrovskou nevýhodou tohoto trendu je, že slovo rysy dává falešné zdání menší závažnosti poruchy, rodiče těchto dětí pak nemají oporu v legislativě, a nemohou využít poradenských, sociálních a vzdělávacích služeb, které nutně potřebují. (Kateřina Thorová, Poruchy autistického spektra, 2006)