Postup při hodnocení nátěru periferní krve
Doporučení České hematologické společnosti ČLS JEP
Zpracovaly: Matýšková M., Buliková A., Kačírková P., Bourková L.
Schváleno na schůzi výboru České hematologické společnosti dne 24.11.2003
Revize 1: 11/2006, Matýšková M., Bourková L., Fátorová I., Mikulenková D.
Připomínkováno členy LS ­ uzávěrka 20.11.2006
Hodnocení nátěru periferní krve se týká
1) hodnocení kvantitativních
a. nejčastěji diferenciální počet leukocytů
b. počet erytroblastů na 100 leukocytů
2) hodnocení relativního počtu ­ na 1000 erytrocytů (zařazeno jen pro informaci)
a. počet schistocytů
b. počet trombocytů
3) hodnocení morfologických změn (včetně jejich semikvantitativního případně i
kvantitativního hodnocení)
a. erytrocytů
b. leukocytů
c. trombocytů
Hodnocení se běžně provádí z nátěru obarveného panoptickým barvením dle May-Grünwalda
Giemsy-Romanowskeho.
Vlastní hodnocení
začíná vždy přehledným zhodnocením nátěru, teprve pak následuje hodnocení krevních buněk.
a) přehledné zhodnocení nátěru při zvětšení 200 ­ 400x
Při přehledném prohlížení hodnotíme
* buněčnost, kvalitu a obarvení nátěru
* rozložení buněk ­ to znamená: jednak se hodnotí přítomnost buněk v koncových a okrajových
částech nátěru (zde mohou být nahromaděny velké a patologické buňky), tak v hustých místech
nátěru (zde se mohou nacházet mikrosraženiny trombocytů, které v místě s nízkou buněčností
nemusíme najít).
Malé zvětšení nám také pomůže najít optimální místo k počítání leukocytů i k hodnocení
morfologie všech buněčných elementů (je důležité u leukopenických pacientů).
b) zvětšení 1000x
K hodnocení si vybíráme část nátěru, ve které jsou buňky rovnoměrně rozprostřeny (erytrocyty se
nepřekrývají). Nejčastěji se jedná o místo cca 1 cm od konce nátěru (někteří autoři doporučují
místo v rozsahu 1 ­ 3 cm od konce nátěru).
Nátěr v mikroskopu hodnotíme meandrovitým či bajonetovým rovnoměrným pohybem objektivu
na podložním skle přes vrstvu imersního oleje ­ nejlépe na šířku skla od jednoho
okraje k druhému (viz obr.):
meandrovitý pohyb
bajonetový pohyb
Vydáno: listopad 2003, revize 11/2006 1/3
1) Kvantitativní hodnocení
a) Diferenciální počet leukocytů v periferní krvi počítáme běžně na 100 leukocytů, u
patologických nálezů či při hodnocení externí kontroly kvality je v rámci zpřesnění
doporučováno hodnocení na 200 i více elementů.
* Ve fyziologickém nátěru nalézáme tyto elementy bílé řady: neutrofilní segmenty,
neutrofilní tyče, eozinofilní segmenty, bazofilní segmenty, lymfocyty a monocyty.
* Patologicky mohou být v nátěru periferní krve přítomna všechna vývojová stádia krevních
elementů a vzácně při hematogenním rozsevu i ne-hematopoetické maligní buňky a krevní
paraziti
b) V nátěru přítomné erytroblasty vyčíslíme početně na 100 leukocytů ­ (počet erytroblastů/100
WBC)
* Fyziologicky normoblasty nalézáme pouze u novorozenců.
* Patologicky u hemolytických anémií, hematologických malignit apod.
2) Hodnocení relativního počtu
a) Počet schistocytů ­ vztahuje se na 1000 erytrocytů (zápis: počet schistocytů/1000 RBC)
b) Počet trombocytů ­ orientační vyšetření, využívá se např. při podezření na
pseudotrombocytopenii ­ opět se spočítá počet trombocytů na 1000 erytrocytů a dle vzorce
(viz dále) se přepočítá počet trombocytů na litr:
zjištěný počet trombocytů . RBC
1000
kde: (RBC = počet erytrocytů / l)
3) Hodnocení morfologických změn - provádíme popisem z celého nátěru.
Leukocyty ­ posuzuje se:
* celková charakteristika buňky - velikost buněk (malé, střední, velké); tvar buněk; N/C (=
nukleo-cytoplazmatický poměr)
* charakteristika jádra ­ velikost; tvar; uložení (centricky, excentricky); ohraničení; struktura
chromatinu (jemná, hrubá); jadérka (přítomnost, počet)
* charakteristika cytoplazmy ­ zbarvení vč. homogenity; granulace (přítomnost, počet, zbarvení,
velikost, distribuce); inkluze; vakuolizace;, ohraničení cytoplazmy (pravidelné, výběžky,
neohraničené).
Takto můžeme popsat např.:
* u granulocytů hypersegmentaci (posun doprava) či hyposegmentaci neutrofilů, PelgerovuHuëtovu
anomálii či její pseudoformu, megaloidní (obrovské) segmenty, tyče či
metamyelocyty, různé poruchy granulací (hypo-, hypergranularitu, toxickou granulaci),
Dőhleho inkluze, Auerovy tyče;
* u lymfocytů LGL (large granular lymphocytes ­ mohou fyziologicky tvořit 10 ­ 15%
z celkového počtu lymfocytů v periferní krvi), reaktivní, atypické (nebo variantní) formy
lymfocytů, ,,vlasaté" či ,,vilózní" lymfocyty, prolymfocyty apod.
* také si všímáme holých jader a jaderných stínů.
Trombocyty ­ hodnotíme
* orientačně počet
* velikost ­ normální, mikrotrombocyty, makrotrombocyty, anizocytóza trombocytů,
* přítomnost granulací ­ hypogranulární trombocyty,
* uložení v nátěru ­ shlukování ­ trombocytární agregáty, satelitismus trombocytů (trombocyty
adherují na neutrofilní segmenty)
Vydáno: listopad 2003, revize 11/2006 2/3
Erytrocyty - hodnotíme
* velikost erytrocytů ­ normocyty, mikrocyty, makrocyty, anizocytóza,
* barvu cytoplazmy ­ normochromní, hypochromní, polychromazie a jiné
* změny tvaru ­ poikilocytóza (různý tvar erytrocytů), sférocyty, terčovité erytrocyty (target
cells), dakrocyty (erytrocyty tvaru kapky), anulocyty, schistocyty (fragmenty erytrocytů),
ovalocyty nebo eliptocyty (oválný tvar), akantocyty (erytrocyty s ostrými, nepravidelnými
výběžky plazmy), echinocyty (erytrocyty s pravidelnými, zaoblenými výběžky), drepanocyty
(srpkovité erytrocyty), stomatocyty (projasnění ve středu erytrocytu tvaru úst), keratocyty
(horned cells = ,,rohaté" buňky) a další.
* přítomnost inkluzí ­ bazofilní tečkování, Howell-Jollyho tělíska, Cabotovy prstence,
Pappenheimerova tělíska
* penízkovatění (rouleaux) ­ nelze hodnotit v hustém nátěru
Pokud máme zájem na přesnějším hodnocení a např. porovnávání nálezů u jednotlivých pacientů,
lze využít následující tabulku:
Morfologie erytrocytů - určení stupně poruchy
Morfologie Semikvantitativní hodnocení
Polychromazie
Slzičkovité erytrocyty (dakryocyty)
Akantocyty
Sférocyty
1+ = 1 až 5 / zorné pole
2+ = 6 až 10 / zorné pole
3+ = > 10 / zorné pole
Ovalocyty/eliptocyty
Erytrocyty bizarních tvarů
Terčovité erytrocyty
Stomatocyty
1+ = 3 až 10 / zorné pole
2+ = 11 až 20 / zorné pole
3+ = > 20 / zorné pole
Penízkovatění ­ rouleaux*)
1+ = agregáty 3 ­ 4 erytrocytů
2+ = agregáty 5 ­ 10 erytrocytů
3+ = četné agregáty s oj. volnými erytrocyty
Schizocyty (schistocyty) > 1 na 1000 erytrocytů
Drepanocyty
Bazofilní tečkování
Pappenheimerova tělíska
Howell - Jollyho tělíska
Semikvantitativní hodnocení se neužívá (hodnotí
se jako pozitivní nebo negativní nález).
*)
nutné odlišit od aglutinace!!
Vydáno: listopad 2003, revize 11/2006 3/3