Původci respiračních nákaz Klinická mikrobiologie – Bi7170 Ondřej Zahradníček Význam respiračních nákaz l Jsou nejčastější v ordinaci praktického lékaře (respirační trakt = ideální inkubátor) l Mají obrovský ekonomický dopad na hospodářství vůbec a zdravotnictví zvlášť l Mají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií l ¾ respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Umístění nákazy v rámci dýchacích cest l Není jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje. – Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé – Různí jsou také původci l Proto je třeba rozlišovat infekce: – horních cest dýchacích (plus anatomicky i středního ucha, které s nimi souvisí) – dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o „cestu“) Rozdělení dýchacích infekcí HCD a přilehlé orgány l infekce nosu a nosohltanu l infekce ústní části hltanu včetně mandlí l infekce vedlejších dutin nosních a infekce středního ucha Normální osídlení dýchacích cest l Nosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) l V hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme l Plíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů l Na ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně) Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) l Viry – nejčastější („common cold“, rýma): – přes 50 % rhinoviry (viry rýmy) – dále tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne chřipka!) l Bakterie: – U akutních infekcí se mohou druhotně pomnožit v nosu některé bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná! – U chronických infekcí záleží případ od případu Pozor, ne každá rýma je infekční. Jsou i alergické a vazomotorické rýmy Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu l Vyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření; pokud netrvá dlouhodobě, je to jen přechodné a normální. l Léčba je symptomatická (čaj, případně antipyretikum). Antibiotická léčba není indikována, a to ani lokální. l Pouze pokud infekce trvá déle než 10–14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) l Přechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu) l Důvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí l Původcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae Sinusitis acuta Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin l Léčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření. l Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být doxycyklin (DOXYBENE), u dětí kotrimoxazol (např. BISEPTOL) l Vyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu. l Pokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně provedený výplach dutin na ORL, samozřejmě ne borovou vodou!! Zánět středního ucha – otitis media Střední ucho anatomicky souvisí s dýchacím systémem, proto je zánět středního ucha zmíněn zde. lČastý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice) lPůvodci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lU chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky Nutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky. Naopak záněty vnitřního ucha jsou velmi vzácné a zpravidla souvisejí s mozkovými infekcemi Otitis media Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha l Léčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu l Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být kotrimoxazol l Vyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) l Jinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis l Akutní záněty hltanu a mandlí: většinou virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze) l Z bakteriálních nejvýznamnější (asi 99,9 % případů): akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) Další bakterie: arkanobakteria, další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj. l Vzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Virová tonsilopharyngitis Tonsilopharyngitis Purulentní bakteriální tonsilitis Vyšetřování a léčba infekcí z krku l Vždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení původce l Případně se také hodí vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí) l Léčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina) je lékem volby V-penicilin. Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED) by se měly používat pouze u alergických pacientů Co může být nebezpečné l Mnozí lékaři jsou přesvědčeni, že jsou schopni rozpoznat bakteriální tonsilitidu od virové. Výzkumy ale ukazují, že to často není pravda. Je potřeba provést alespoň vyšetření CRP. l Často se také místo penicilinu používají makrolidy (KLACID, SUMAMED, RULID), ačkoli pacient není alergický. Přitom jsou to jen bakteriostatická antibiotika a účinnost je jen 90 % oproti 100 % u penicilinu. (Makrolidy se obecně nadužívají.) l Chybou je i podání ampicilinu či amoxicilinu míso penicilinu, zejména tam, kde není prokázán původ nemoci. Podání aminopenicilinu u infekční mononukleózy může vyvolat velmi těžké reakce! Záněty příklopky hrtanové l Akutní zánět příklopky: Závažné onemocnění, hlavně děti 1 – 5 let Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“ Hrozí, že se dítě udusí! Prakticky jediný významný původce: Haemophilus influenzae typ b l Léčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik i. v. cefalosporiny III. generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled) Raději se nevyšetřuje, popř. hemokultivace. Epiglottitis Na akutní epiglottitis zemřel i George Washington Etiologie zánětů hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) l Nejčastěji kojenci a batolata, projevuje se štěkavým kašlem s namáhavým vdechem l Opět respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a respirační synciciální (RS) viry l Z bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Lagyngitis acuta Vyšetřování a léčba zánětů hrtanu a průdušnice l Není co vyšetřit. Dělat např. výtěr z krku je nesmyslné, protože v krku jsou úplně jiné bakterie. Mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky (chronické stavy) neprovádí l Léčba je jen symptomatická. Antibiotika nejsou indikována prakticky za žádných okolností Původci zánětů průdušek a průdušinek (tracheobronchitis, bronchitis, bronchiolitis) l Akutní bronchitis: – Viry: chřipky, parachřipky, adenoviry, RSV – Bakterie: Mycoplasma pneumoniae (teenageři), Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis l Chronické (cystická fibróza, oslabení lidé): – Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia l Bronchiolotis (zánět průdušinek): postihuje kojence, batolata a seniory. Původci viroví, někdy je nutná hospitalizace. Cílená léčba není možná. Výjimečný je černý kašel (vždy léčit antibiotiky) Bronchitis acuta Vyšetřování a léčba zánětů průdušek a průdušinek l Základem je klinické vyšetření, které prokáže rozvoj produktivního kašle, bez nálezu na plicní tkáni (podle rentgenu a klinického vyšetření) l Laboratorní vyšetřování je většinou zbytečné. U vykašlávání hnisu se zasílá sputum (chrchel), neboť je pravděpodobná sekundární bakteriální infekce. Dále je možno poslat krev na serologické vyšetření protilátek proti mykoplasmatům a chlamydiím. l Léčba antibiotiky zbytečná, u mykoplasmat a chlamydií tetracykliny nebo makrolidy Zvláštní případ: akutní zhoršení chronické bronchitidy l Charakterizována – zhoršením kašle – zvýšenou expektorací a změnou charakteru sputa i jeho barvy – často zhoršením dušnosti. l Původci jsou do 40 % viry l Z baktérií jsou nejčastějšími vyvolavateli H. influenzae, Streptococcus pneumoniae či Moraxella catarrhalis. l Rutinní antibiotická léčba pacientů se nedoporučuje l Podání atb má prokazatelný účinek pouze pokud jsou u pacientů přítomny současně všechny tři příznaky onemocnění Rozdělení zánětů plic Akutní – komunitní: ambulantní pacienti l u původně zdravých –dospělí –dětí l u oslabených l po kontaktu se zvířaty Pneumonie Původci zánětů plic Typické lobární pneumonie a bronchopneumonie l Streptococcus pneumoniae l Staphylococcus aureus l Haemophilus influenzae typ b Atypické pneumonie (malý klinický nález, změny převážně ve tkáních, ne v plicních sklípcích) l Mycoplasma pneumoniae l Chlamydia pneumoniae l virus chřipky A (jen během epidemie) Původci zánětů plic u dětí Typické lobární pneumonie a bronchopneumonie Haemophilus influenzae l Streptococcus pneumoniae l Moraxella catarrhalis l u novorozenců: Streptococcus agalactiae enterobakterie Atypické pneumonie • respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • u novorozenců: Chlamydia trachomatis D–K Pneumonie Původci zánětů plic u oslabených Akutní, komunitní, u oslabených jedinců: l pneumokoky, stafylokoky, hemofily l Klebsiella pneumoniae (alkoholici) l Legionella pneumophila U těžšího postižení imunity: l Pneumocystis jiroveci l cytomegalovirus l atypická mykobakteria l Nocardia asteroides l aspergily, kandidy Původci zánětů plic po kontaktu se zvířaty Bronchopneumonie l Pasteurella multocida l Francisella tularensis (tularémie) Atypické pneumonie l Chlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza) l Coxiella burnetii (Q-horečka) Pneumonie Původci zánětů plic akutní nemocniční VAP (ventilátorové) l časné (do 4. dne hospitalizace): citlivé terénní kmeny běžných původců l pozdní (od 5. dne hospitalizace): rezistentní nemocniční kmeny Jiné l viry (RS virus, cytomegalovirus) l legionely Původci zánětů plic subakutní a chronické Aspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy l různé anaerobní bakterie Plicní tuberkulóza a mykobakteriózy l Mycobacterium tuberculosis l Mycobacterium bovis l atypická mykobakteria Rozdíly mezi pneumoniemi Podle „Doporučeného postupu“ Bronchopneumonie Lobární a lobulární pneumonie Možná vyšetření u plicních infekcí l Základem je klinické vyšetření a rentgen, důležité je rozlišení klasické × atypické pneumonie (zcela jiné spektrum původců) l U klasických pneumonií má smysl správně odebrané sputum, případně (u septického průběhu) krev na hemokultivaci l U atypických pneumonií serologie mykoplasmat a chlamydií (případně v rámci „serologie respiračních virů“). l U nemocničních pneumonií může připadat v úvahu navíc cílené vyšetření na legionely Léčba infekcí DCD a plic l U klasických komunitních pneumonií amoxicilin, případně dle původce a jeho citlivosti l U atypických pneumonií tetracykliny či (zejména u dětí < 8) makrolidová antibiotika. l U nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti – zejména pseudomonády a burkholderie jsou často velmi rezistentní! l U tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest – shrnutí l Na bakteriologii posíláme – výtěry – (z krku, tonzil, nosu apod.), vždy na tamponu v.transportní půdě (např. Amiesově) – sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC nutno označit!) – hemokulturu u pneumonií, epiglotitid a jiných l Na mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick, ale lze i požadovat u bakteriologického výtěru „plus kvasinky“ l Viroví původci: viz za chvilku Co se se vzorky děje v laboratoři l Většina výtěrů se kultivuje na krevním agaru. Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára l U sput apod. se také provádí mikroskopie l Kromě KA se užívají další půdy, např. Endova l Virologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen l V serologických vzorcích se hledají protilátky Kultivační výsledek výtěru z krku s běžnou flórou Co je potřeba vědět l Na průvodku je nutno uvést, o jaký vzorek jde, jaké vyšetření je požadováno, a případně další podstatné údaje l Mikrobiolog má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, neobsahuje leukocyty, jen epitelie à jsou to sliny!!!) l Kultivace tuberkulózy trvá několik týdnů, stejně tak kultivace některých hub l U virologie a průkazů různých antigenů závisí rychlost vyšetření hlavně na organizaci práce Odběry u respiračních viróz l U běžných respiračních viróz se zpravidla nevyšetřuje vůbec l U závažných případů (například podezření na pandemickou chřipku) se doporučuje výtěr z nosu + z krku do speciálního virologického média (obě výtěrovky se zalomí do jedné zkumavky s médiem), popřípadě výplach aj. Je nutný transport do laboratoře při teplotě 4 °C, co nejrychlejší l Existuje také možnost vyšetřit sérum na protilátky (v naší laboratoři například existuje blok „serologie respiračních virů“) Vyšetření u pandemické chřipky l Naše laboratoř vyšetřuje metodou urychlené kultivace (shells-vials) a průkazem protilátek l Dvě laboratoře v Brně (Bio-Plus a virologické oddělení laboratoře FN Brno v Brně-Bohunicích) používají metodu RT-PCR l Definitivní konfirmace, že jde o „prasečí“ chřipku, musí provést NRL pro chřipku v Praze. Tam se ale posílají jen suspektní vzorky, jinak by NRL byla zahlcena! Děkuji za pozornost