Původci respiračních nákaz
Filip Růžička
Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Přednáška pro PřF
Normální mikroflóra DC
Dutina nosní – nespecifická mikroflóra - přechod mezi mikroflórou kůže a
hltanu (stafylokoky, streptokoky aj.)
Hltan a dutina ústní
jedno z nejrozsáhlejších mikrobiálních
společenství (odhadem přes 700 rodů)
Organizovaná struktura – orální biofilm
- Stálá – komenzálové
- Přechodná
ústní streptokoky, neisserie,
aktinomycety, nevirulentní kmeny hemofilů aj.
Hrtan a okolí – přechodná, jako v hltanu, ale v menším množství
Plíce a dolní dýchací cesty - za normálních okolností bez mikrobů
Fakultativně anaerobní
Striktně
anaerobní
Fakultativně
anaerobní
Striktně anaerobní
Grampozitivní Gramnegativní
Koky Streptococcus Peptostreptococcus Neisseria Veillonella
Micrococcus Peptococcus Moraxella Bacteroides
Tyčky Actinomyces Actinomyces Actinobacillus Fusobacterium
Bacterionema Arachnia Capnocytophaga Wolinella
Rothia Eubacterium Eikenella Leptotrichia
Nocardia Propionibacterium Haemophilus Selenomonas
Lactobacillus
Corynebacterium
Bifidobacterium Prevotella
Campylobacter
Porphyromonas
Další mikroorganismy
Treponema Candida Entamoeba gingivalis
Mycoplasma Saccharoyces Trichomonas tenax
Význam respiračních nákaz
Jsou nejčastější v ordinaci praktického lékaře (respirační
trakt = ideální inkubátor)
Mají obrovský ekonomický dopad na hospodářství vůbec a
zdravotnictví zvlášť
Mají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v
podobě epidemií
¾ respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry ( →
ATB jsou často zbytečná)
Bakteriální agens DC
- Akutní infekce: většinou sekundární
Staph. aureus,
Haem. influenzae,
Strep. pneumoniae
Moraxella catarrhalis aj.
Legionella sp.
- Chronické infekce:
Klebsiella ozaenae, Kl. Rhinoscleromatis
Mykobakteria
- Bakteriální agens vyvolávající atypické pneumonie
(diagnostikují je ale laboratoře virologické)
Mycoplasma pneumoniae – nejčastější
Coxiella burnetii – původce Q-horečky
Chlamydia psittaci – původce ornitózy
Chlamydia pneumoniae
Nejdůležitější a nejčastější respirační viry
– viry chřipky A a B
– adenoviry
– RSV a metapneumoviry
– viry parainfluenzy (typ 1+3 = Respirovirus, typ 2+4 = Rubulavirus)
– rhinoviry
– koronaviry (vč. původce SARS)
Méně častá virová agens
- HSV,
- coxsackieviry
- Echoviry
- EBV
- virus Ťahyňa
Lokalizace infekce v respiračním traktu
Z lokalizace infekce vyplývají klinické příznaky
Lze usuzovat na etiologii
Proto je třeba rozlišovat infekce:
- horních cest dýchacích a vedlejších orgánů
- dolních cest dýchacích
- plic
Infekce HCD a přilehlých orgánů
– infekce nosu a nosohltanu
– infekce orofaryngu včetně tonzil
– infekce vedlejších dutin nosních
– infekce středního ucha
– infekce spojivek
Etiologie infekcí nosu a nosohltanu
Viry
nejčastější („common cold“, rýma):
přes 50 % rhinoviry
pak koronaviry
zbytek ostatní respirační viry (ne chřipka!)
Bakterie:
Akutní infekce (většinou sekundární)
Staph. aureus, Haem. influenzae,
Str. pneumoniae, Str. β-hemolytické,
Moraxella catarrhalis
Chronické infekce:
Klebsiella ozaenae, Kl. rhinoscleromatis
Diagnostika a léčba infekcí nosu a nosohltanu
Odlišit virovou etiologii od bakteriální
Mikrobiologická diagnostika je u akutních infekcí obvykle
zbytečná (ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět
bakteriologické vyšetření)
Léčba symptomatická (čaj, případně antipyretikum).
Antibiotická léčba není u akutních infekcí obvykle
indikována, a to ani lokální.
Déle trvající infekce (>10 – 14 dnů) či při komplikacích, je
na místě vyšetření výtěru z nosu, příp. cílená léčba
antibiotiky dle citlivosti
Etiologie sinusitid a otitis media
Akutní sinusitidy a otitidy
zahajují obykle respirační viry či M. pneumoniae (myringitis)
Sekundární hnisavé záněty
Str. pneumoniae,
Haem. influenzae typ b,
Moraxella catarrhalis
Staph. aureus
Str. pyogenes
i anaeroby: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus
Komplikace: mastoiditis, meningitis purulenta
Sinusitis acuta
Přechodný zánětlivý nález v dutinách při akutní inf. HCD není
důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu)
Bolestivý zánět dutin > týden,
s bolestí zubů, hlavy, horečkou,
podrážděným trojklanným nervem
Diagnostika (ne výtěr z nosu či krku)
správně provedený výplach dutin na ORL
(ne borovou vodou!!)
Terapie - dekongesce sliznic, mukolytika aj….
- ORL zákrok
- amoxicilin, příp makrolidy či kotrimoxazol
http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&acti
on=detail&ref=1285
Zánět zevního zvukovodu – otitis externa
St. aureus aj.
Zánět středního ucha – otitis media
často u dětí (krátká, vodorovná Eust. trubice)
Původci: Strp. pneumoniae,
Haem. influenzae,
Moraxella catarrhalis,
S. pyogenes, S. aureus
Viry > 40 % (RSV, Parainfluenza aj.)
U chronických - i G- tyčinky
Diagnostika : Klinické příznaky (zánět, ↑ t, nereaguje na protizánětl.)
Mikrobiologické vyšetření hnisavé tekutiny odebrané
při paracentéze
Terapie: protizánětlivá léčba, paracentéza → ATB (AminoPNC, Makrolidy)
Prevence: konjug. vakcína (děti, LyT) X polysach. vakcína (dospělí, LyB)
Konjunktivitidy
Nejčastěji virové, obvykle doprovázejí akutní záněty HCD
typicky adenoviry: folikulární konjunktivitida,
faryngokonjunktivální horečka (adenoviry 3, 7), epidemická
keratokonjunktivitida (adenov. 8,19)
hemorrhagická konjunktivitida (enterovirus 70)
herpetická keratokonjunktivitida (HSV)
Bakteriální - akutní - hnisavé: Str. pneumoniae, Staph. aureus,
u dětí i jiné
- inkluzní: Ch. trachomatis D-K
- chronické: Staph. aureus, Ch. trachomatis A-C
Alergické
Infekce orofaryngu (pharyngitis, tonsilophyryngitis)
Akutní tonsilitidy a faryngitidy:
Většinou virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, EBV – inf.
mononukl., coxsackieviry – herpangina)
Bakterie: Str. pyogenes (= Str. β-hem. skup. A)
β-hem. streptokoky skup. C, F, G,
Str. pneumoniae, Staph. aureus, Arcanobacterium
haemolyticum, hemofily?, meningokoky?, anaeroby?
Vzácné, ale důležité: Corynebacterium diphtheriae,
Neisseria gonorrhoeae
Diagnostika: výtěr z krku (tonsil) ? bakteriální původ a identif. původce
vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí), FW, ASLO
Terapie
- Str. pyogenes: V-PNC / Makrolidy /CLI
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/me
dicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm
Infekce DCD
– infekce příklopky hrtanové - epiglottis
– infekce laryngu a trachey
– infekce bronchů
– infekce bronchiolů
Infekce plic
Epiglottitis acuta
Závažné onemocnění
rychlá progrese – od počátečních příznaků k počátku
dušení většinou 2 – 4 hodiny hrozí udušení dítěte!
Prakticky jediný významný původce:
Haemophilus influenzae typ b
Příznaky: bolesti v krku, porucha polykání a
horečka, cirkumorální výbled,
příznak trojnožky a horké brambory
dech. obtíže a stridor (exspiračně inspirační)
Terapie:
Transport (RZP) → Hospitalizace
Nepokládat na záda – může zapříčinit okamžitou zástavu dýchání
Netraumatizova (nesnažit se o odběr na bakteriologické vyšetření)
Při dušení - intubace, koniopunkci či koniotomii
http://elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/2010/07/paciente-varon-
de-46-anos-con-fiebre.html
Laryngitidy a tracheitidy
Nejčastěji postihuje kojence a malé děti
Typický je štěkavý kašel s namáhavým vdechem
Původci jsou obvykle respirační viry, ale jiné než u
nasofaryngitid (viry parainfluenzy, chřipky A a RSV)
Z bakterií: Ch. pneumoniae, Mycopl. pneumoniae,
sekundárně - Staph. aureus a Haem. influenzae
Laryngotracheitis pseudomembranosa
(croup): Corynebacterium diphtheriae
Diagnostika: mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky
(chronické stavy) neprovádí
Léčba symptomatická. Antibiotika jen v případě bakteriálních
komplikací
Laryngotracheobronchitis
acuta
Epiglotitis acuta
virus (Parainf. 2, Infl. A a B aj.) bakterie (Hemofilus influenzae)
nejmenší děti starší děti
vzniká náhle, v noci, „z plného
zdraví“, dramatický začátek při
probuzení
postupná progrese, zhoršení může
nastat po celý den, během hodin
bez teploty, případně subfebrílie horečka, schvácenost, dítě
prošedává
inspirační, ostrý stridor inspiračně – exspirační (tremolující)
stridor
chrapot, až afonie odmítá mluvit pro bolest
štěkavý kašel (kokrhavý, ovčí) snaha nekašlat pro bolest
polyká dobře polykání bolí, dítě nepolyká, sliní
ostrý okraj epiglottis epiglottis oteklá, až balónovitá,
zarudlá
dítě neklidné dítě nápadně klidné, soustředěné na
dýchání, vynucuje si polohu vsedě
bez větší laboratorní odezvy leukocytóza, zvýšení FW
doc. MUDr. Zdeněk Kabelka, LARYNGITIS A EPIGLOTITIS U DĚTÍ
Etiologie bronchitid
Akutní:
Viry: chřipky, parainfluenzy, adenoviry, RSV
Bakterie, sekundárně po virech: pneumokoky, hemofily,
stafylokoky, moraxely
Bakterie, primárně: Mycoplasma pneumoniae,
Ch.pneumoniae, Bordetella pertussis
Chronické (cystická fibróza):
Pseudomonas aeruginosa, Burholderia cepacia
Diagnostika: klinické vyšetření
Laboratorní vyšetřování
- sputum
- krev na serologické (mykoplasmata a chlamydie).
Terapie akutních bronchitid
- symptomatická
- ATB jen u závažných bakteriálních infekcí (ne u virů)
AMX, AMC, CEF2, OXA, COT
Streptokoky - PNC
Mykoplasmata a chlamydie - tet nebo makrolidy
Bordatelly – ERY
Etiologie bronchiolitid
Izolovaná bronchiolitida jen u kojenců
Pneumovirus (= respirační syncyciální virus, RSV)
Metapneumovirus
• Heterogenní skupinu onemocnění,
• Patologicko-anatomicky - zánět v oblasti respiračních bronchiolů,
plicního intersticia a přilehlých alveolů.
• Nejčastější plicní onemocnění.
• Dle WHO - třetí nejčastější příčina úmrtí ve světě
Incidence v ČR okolo 80-150 tis./ročně
↓
20 tis. Hospitalizací
↓
2,5 tis. úmrtí, tj. v r. 1999 23,9/100 000
Incidence pneumonií je výrazně závislá na věku
(>75 let je incidence asi 10x vyšší než u nemocných < 75 let)
• Značný socio-ekonomický dopad.
Zánět plic – pneumonie
Rozdělení pneumonií
Klinický obraz - Typická pneumonie
- Atypická pneumonie
Patologicko anatomický obraz - Lalokové pneumonie
- Lalůčkové pneumonie
- Intersticiální – s postižením intersticiální tkáně
Epidemiologické hledisko - Komunitní pneumonie
- Nozokomiální pneumonie
Etiologie - Klasické bakteriální komunitní pneumonie
- Nozokomiální pneumonie
- Pneumonie způsobené mykoplazmaty a chlamydiemi
- Legionelové p.
- Virové p.
- Infekce plic způsobené mykobakteriemi
Mycobacterium tuberculosis
atypická mykobaktéria – M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. xenopi
- Infekce plic způsobené aktinomycetami a nokardiemi
- Mykotické infekce plic (Aspergillózy aj.)
- Pneumocystová pneumonie
- Infekce plic způsobené parazity (Ascaris lumbricoides aj.)
Průběh onemocnění - Akutní pneumonie
- Chronická – zánět trvající déle než 3 měsíce
- Recidivující – opakovaný zánět v téže lokalizaci
- Migrující – plicní infiltráty migrují, různá doba a různé části plic
Klinický obraz
Typická pneumonie
• Zánět bronchiolů a alveolů s tvorbou exsudátu, postižení celého laloku (lobární pneumonie),
segmentu (segmentální nebo lobulární pneumonie), přestup z bronchů na alveoly s tvorbou
nerespektující hranice laloků a segmentů (bronchopneumonie)
• Etiologie - klasické bakteriální patogeny (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae,
K. pneumoniae aj.)
• Rychlý nástup typických symptomů pneumonie (horečka, kašel a dušnost, poslechový nález)
• Charakteristický rtg. obraz (infiltrát, konsolidace)
Atypická pneumonie
• Postižení intersticia
• Etiologie - intracelulární patogeny: Chlamydia psittaci, Chl. pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp., Coxiella burnetii, viry.
• Nástup obtíží obvykle pozvolný s diskrétní atypickou symptomatologií
celkové „chřipkové“ příznaky - bolesti hlavy, svalů, kloubů, příp. nevolnost, zvracení,
teplota zvýšená – subfebrilie; kašel neproduktivní; suchý, dráždivý, často rozsáhlé
postižení plicního parenchymu - respirační insuficiencí
• rozsáhlý radiologický nález kontrastuje s malým fyzikálním nálezem (rozsáhlé oboustranné změny
až pod obrazem „sněhové bouře“).
http://pneumonia.navajo.cz/
Záněty plic dle epidemiol. obrazu, typu pacienta a průběhu
Akutní komunitní pneumonie
- u původně zdravých - dospělých
- dětí
- u oslabených
- po kontaktu se zvířaty
Akutní nosokomiální
- ventilátorové - časné
- pozdní
- jiné
Subakutní a chronické
Akutní, komunitní pneumonie
u původně zdravých – dospělých
- Typické bronchopneumonie a lobární pneumonie:
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae typ b
- Atypické pneumonie:
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
virus chřipky A (jen během epidemie)
Akutní, komunitní pneumonie
u původně zdravých – dětí
- Typické bronchopneumonie a lobární pneumonie:
Haem. influenzae
Str. pneumoniae
Moraxella catarrhalis
U novorozenců: Str. agalactiae
enterobakterie
- Atypické pneumonie:
respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry)
Mycopl. pneumoniae
Ch. pneumoniae
U novorozenců: Ch. trachomatis D-K
Akutní, komunitní pneumonie u oslabených
pneumokoky, stafylokoky, hemofily
Klebsiella pneumoniae (alkoholici)
Legionella pneumophila
Ps. aeruginosa, B. cepacia (cystická fibróza)
U těžšího postižení imunity – oportunní patogeny
Pneumocystis jirovecii
CMV, herpesviry
atypická mykobakteria
Nocardia asteroides
aspergily, kandidy
Akutní, komunitní pneumonie
po kontaktu se zvířaty
Bronchopneumonie
Pasteurella multocida
Francisella tularensis (tularémie)
Atypické pneumonie
Ch. psittaci (ornitóza)
Coxiella burnetii (Q-horečka)
Akutní nosokomiální pneumonie
48 hodin pobytu ve zdravotnickém zařízení
2.nejčastější nozokomiální nákaza, prodloužení hospitalizace
Rizikové faktory: závažnost základního onemocnění, věk, užité
diagnostické a terpeutické postupy, nevhodná nebo zbytečná ATB…
Etiologie: Častěji G- organismy (Kl. pneumoniae, E.coli, Ps. aeruginosa,
Acinetobacter), Staph. aureus (ev. MRSA), anaerobní kmeny (Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Bacteroides), příp. původci jako u CAP. Legionely
Řada infekcí je smíšených (kolem 20%). !!! Rezistentní kmeny !!!
Viry (RSV, CMV)
VAP (ventilátorové) > 48–72 hodinách od endotracheální intubace
časné (do 4. dne hospitalizace):
citlivé terénní kmeny respiračních agens
pozdní (od 5. dne hospitalizace):
rezistentní nemocniční kmeny (MRSA, ESBL Kl. pneumoniae)
Subakutní a chronické záněty plic
Aspirační pneumonie a plicní abscesy
Prevotella melaninogenica
Bacteroides fragilis
peptokoky a peptostreptokoky
Mykózy (Aspergillus..)
Plicní tuberkulóza a mykobakteriózy
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
atypická mykobakteria
Diagnostika
Fyzikální nález:
oslabené dýchání, trubicové dýchání, přízvučné chrůpky,
třecí šelest, přitlumený poklep, zesílená bronchofonie a
fremitus pectoralis - kondenzovaná tkáň lépe vede zvuk
RTG nález
infiltrát v plicní tkáni nodulace, retikulace, rozpady,
výpotek
Laboratorní vyšetření
leukocytóza s posunem doleva, vysoká FW až kolem
100/h, CRP > 100, ↑ jaterní testy….
Kultivační vyšetření:
Kultivační vyšetření:
Sputum - nejdostupnější biologický materiál,
40 % pacientů nevykašlává, zpracování do 2 hodin
!!Odlišit kontaminaci florou HDC → mikroskopie
(Leu : epitelie)
Cílené odběry (bronchoskopicky)
Endotracheální aspirát -106 CFU/ml
Bronchialveolární laváž (BAL) -104 CFU/ml
Perbronchiální punkce - aspirát
Trasbronchiální biopsie
Chráněná brush biopsie (PSB) - 103 CFU/ml
Punkce pl. Výpotku
Hemokultury- při teplotě nad 38 st C, opakovaně
Sérologická vyšetření
průkaz vzestupu spec. protilátek v séru
(odběry: na začátku onemocnění, za týden po l.
odběru, za 3 týdny od začátku onemocnění)
Ch. pneumoniae, Mycopl. pneumoniae, Legionella pneumophila,
respirační viry, chřipka, CMV, plísně
Vyšetření antigenů - moč, krev
Legionella sp, Str. pneumoniae, Ch. pneumoniae
Imunofluorescence
viry, Legionella sp., Pneumocystis jiroveci
PCR metody
atypické patogeny, TBC
Terapie komunitní pneumonie, nekomplikované
Empirické podání ATB do 2-4 hodin od přijetí nebo stanovení dg.
Deeskalace – ŠS ATB → úzkospektré ATB, i.v. → p.o.
Ambulantní
Amoxicilin , event v kombinaci s inhibitory betalaktamáz
Makrolidy: claritromycin , azitromycin: cefuroxim , cefprozil
Cefalosporiny II. generace
Atypická etiologie - Makrolidy Tetracykliny
Za hospitalizace
Kombinace ATB - β-laktamové ATB (aminoPNC s inhibitory
+ betalaktamáz, cefotaxim)
makrolid nebo fluorochinolon
Cefalosporiny III generace - cefotaxim, ceftazidim ,ceftriaxom
Fluorochinolony + makrolid
Terapie - nozokomiální pneumonie
Zaměření na G- bakterie a MRSA
aminoPNC s inhibitorem betalaktamázy + AMG (GEN)
piperacilin/tazobaktam + AMG (GEN)
CEF II – IIIg + AMG (GEN)
IMI + AMG (GEN)
ciprofloxacin/ofloxacin + ceftazidim
Cílené konzultace s ATB centrem dle epidemiol. situace
Legionelová pneumonie
klaritromycin/azitromycin + rifampicin +CIP
Děkuji za pozornost
Připomínky a dotazy: fruzic@fnusa.cz