‹#› PF_analytika KB_2011 1 Klinická biochemie – analytická část Petr Breinek 2. Úvod do klinicko-biochemické analytiky ‹#› 2 Specifické rysy zdravotnické laboratorní analytiky •Preanalytická fáze •Analytická fáze •Postanalytická fáze Analytická fáze nemůže korigovat chyby fáze preanalytické (G.von Boroviczeny) ‹#› 3 • Preanalytická fáze •Mimolaboratorní •Laboratorní • •informace v Laboratorní příručce ‹#› 4 • Preanalytická fáze - mimolaboratorní •Před odběrem biologického materiálu •Odběr biologického materiálu •Označení vzorku •Transport ‹#› 5 • Úvaha a rozhodnutí ošetřujícího lékaře • Informovanost pacienta • Režim před odběrem • Informovanost o odběru biologického materiálu Před odběrem biologického materiálu ‹#› 6 Zdroje variability před odběrem •Neovlivnitelné faktory variability u pacientů •Ovlivnitelné faktory variability u pacientů • ‹#› 7 Neovlivnitelné faktory –pohlaví –rasa, etnická nebo sociální skupina –věk –gravidita –cyklické variace –intraindividuální variabilita ‹#› 8 Cyklické variace •Pojem cyklická variace se používá pro změny koncentrace, aktivity nebo počtu komponent, které je možné predikovat během časového intervalu. –cirkadiánní – opakující se jevy s periodou přibližně 24 hodin –ultradiánní – cykly s periodou mnohem kratší než jeden den –infradiánní – cykly s periodou delší než jeden den –cirkanuální – cykly s periodou přibližně 1r ‹#› 9 cirkadiánní rytmus s maximem odpoledne a večer cirkadiánní rytmus s maximem ráno cirkadiánní rytmus s maximem v noci Cirkanuální rytmus s maximem v létě TSH PTH Prolaktin Leukocyty ACTH Železo Testosteron Renin LH (v pubertě) Somatotropin Melatonin IL-1 1,25-diOH-vitamin D TSH ‹#› 10 Intraindividuální variabilita •Hlavní složkou intraindividuální variability jsou necyklické, nepredikovatelné variace, které na cyklické variace dále nasedají. •Intraindividuální variabilitu lze minimalizovat pomocí opakovaných odběrů, je tedy relativně neovlivnitelným zdrojem variability. •Existuje databáze intra- a interindividuální variability. ‹#› 11 •Fyzická aktivita před odběrem •Psychický stres •Dieta •Kouření •Léky •Nadmořská výška •Operace Ovlivnitelné faktory ‹#› 12 Vliv standardní diety (2850 kJ) Analyt Procentuální změna proti výchozí hodnotě LD mírné snížení Urát, proteiny celkové, albumin, vápenatý kation, urea, sodný kation, cholesterol 0 – 5 % ALT, draselný kation 6 – 10 % Bilirubin, fosfáty, glukóza cca 15 % AST cca 20 % Triglyceridy cca 50 % ‹#› 13 Vliv krátkodobého hladovění (14 hodin) Analyt Násobek změny proti výchozí hodnotě nalačno Inzulin nepatrný pokles Glycerol, glukagon zvýšení méně než dvakrát Pyruvát*, laktát*, volné mastné kyseliny zvýšení 2x až 3x Acetoacetát* zvýšení cca 7x Beta-hydroxybutyrát* zvýšení cca 30x ‹#› 14 Vliv čtyřtýdenního hladovění Analyt Procentuální změna proti výchozí hodnotě GMT výrazné snížení (cca – 50 %) Triglyceridy snížení (cca –30 %) Urea snížení (cca –20 %) Glukóza, cholesterol, ALT snížení (-5 až –10 %) Draselný kation, chloridový anion, hemoglobin, hematokrit, tělesná hmotnost mírné snížení (0 až –5 %) Sodný kation beze změny Vápenatý kation, proteiny celkové, albumin, ALP mírné zvýšení (0 až +5 %) Kreatinin, urát zvýšení (cca +20 %) AST výrazné zvýšení (cca +40 %) ‹#› 15 Vliv polohy při odběru vleže - vstoje/vsedě (Guder et al.,1996) Zvýšení koncentrace Analyty 5 – 10 % hemoglobin, leukocyty, celkové kalcium, AST, ALP, IgG, IgA, IgM, T4, albumin, protein, cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceridy, HDL-cholesterol 11 – 15 % hematokrit, erytrocyty, aldosteron 16 – 50 % epinefrin nad 50 % renin, norepinefrin ‹#› 16 Analyzovaný materiál •B- KREV •S- SÉRUM •P-PLAZMA •U- MOČ •CSF-MOZKOMÍŠNÍ MOK (likvor) • •STOLICE, MOČOVÝ KÁMEN, VÝPOTEK, SLINY, POT ‹#› 17 B-KREV – –VENÓZNÍ / žilní (V) –ARTERIÁLNÍ (a) –KAPILÁRNÍ (c) – –Příklad označení: –aB-pO2 , VB-Glukóza – ‹#› 18 S-SÉRUM – –SRÁŽLIVÁ krev – doba srážení 30min a více – centrifugace 10 min, 1500x g – – ‹#› 19 P-PLAZMA – – NESRÁŽLIVÁ krev – – HEPARIN-Li,Na,NH4, – EDTA – CITRÁT – OXALÁT – NaF/EDTA ‹#› 20 Vzhled séra,plazmy • – • HEMOLYTICKÝ • IKTERICKÝ • CHYLÓZNÍ ‹#› 21 Hemolýza Krve ‹#› 22 Hemolýza • •Mechanická • Osmotická • Tepelná • Chemická • ‹#› 23 U- MOČ • • •JEDNORÁZOVÁ •SBÍRANÁ • ‹#› 24 Odběr biologického materiálu • Načasování odběru • Poloha pacienta při odběru • Místo odběru • Způsob a kvalita odběru (použití škrtidla) ‹#› 25 ODBĚROVÉ SOUPRAVY •JEDNORÁZOVÉ •SÉRUM gel x aktivátor srážení •PLAZMA heparinNH4,Li,EDTA,NaF, Sarstedt stříkačky obrázek Sarstedt barevné rozlišení ‹#› 26 •Transport biologického materiálu –(mezi odběrem a analýzou biologického materiálu) • ‹#› 27 • Preanalytická fáze - laboratorní • Příjem a identifikace • Laboratorní žádanka • Čárové kódy • Úprava vzorku před analýzou (Centrifugace, Třídění, Alikvotace) • Informační systémy ‹#› 28 Analytická fáze aStandardní operační postupy (SOP) analytické / vyšetřovací technické logistické statistické aSystémy řízení kvality ‹#› 29 Postanalytická fáze a Validace/ autorizace výsledků a Výdej výsledků a Uskladnění vzorků a další postanalytické činnosti ‹#› 30 • Validace výsledků analytická – klinická • Výdej výsledků tisk – LIS/NIS – telefon - fax • Uskladnění vzorků teplota – čas - značení • Další postanalytické činnosti vykazování výkonů ZP - statistika ‹#› 31 • Příklad Byly vyhodnoceny 2 výsledky stanovení po sobě jdoucí v čase u stanovení HbA1c. * Výchozí hodnota = 8,2% * Po šestiměsíční léčbě = 7,1% * Dlouhodobá přesnost = CVa = 5,0% Intraindividuální variabilita = CVi = 1,9% ‹#› 32 • Lze považovat tuto změnu za významnou s pravděpodobností 95% a vyšší? • Jaká procentuální hodnota změny představuje kritickou diferenci? ‹#› 33 • Kritická diference je rozdíl mezi dvěma po sobě jdoucími výsledky měření, který lze při určité úrovni analytické variability a intraindividuální variability označit za významný se zvolenou pravděpodobností, obvykle 95% ‹#› 34 • Kritická diference (CD) CD = 2,77 . (CVa2 + CVi2)0,5 2,77 = 1,95 . 20,5 1,95 (=95% pravděpodobnost) 20,5 (=dvě po sobě jdoucí měření) ‹#› 35 CD = 2,77 . (CVa2 + CVi2)0,5 CD = 2,77 . (5,02 + 1,92)0,5 = 2,77 . (25 + 3,61)0,5 = 2,77 . (28,61)0,5 = 2,77 . 5,349 = 14,8% Výchozí hodnota = 8,2% (CD 14,8% z výchozí hodnoty = 1,2%, tj. 8,2% – 1,2% = 7,0% ) ‹#› 36 Změnu koncentrace HbA1c z 8,2% na 7,1% nelze považovat za významnou s pravděpodobností 95%. ‹#› 37 HbA1c: referenční meze • • 2,8 - 4,0% (IFCC,2004) • Kompenzace diabetu IFCC,2004 do 2004 Výborná < 4,5 % < 6,5 % Uspokojivá 4,5 - 6,0 % 6,5 - 7,5 % Neuspokojivá > 6,0 % > 7,5% ‹#› 38 Navíc: obě hodnoty vyšetření HbA1c (8,2% a 7,1%) svědčí o neuspokojivé kompenzaci DM.