9.5.2011 1 Kazuistiky aneb jak se klinická biochemie podílí na diagnostice, léčbě a PF_kazuistiky_2011 1 p g prevenci nemocí P.Breinek Kazuistika I DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS mellitus „sladký“ diabetes „propouštět“ Příčina • Organismus nevytváří dostatek inzulínu nebo není schopen inzulín patřičně využít • Charakteristická je chronická 3 • Charakteristická je chronická hyperglykémie (= zvýšená koncentrace glukózy v krvi) • Je to onemocnění s několika zcela odlišnými mechanismy vzniku 9.5.2011 2 Laboratorní diagnostika • Glukóza • Orální glukózový toleranční test (oGTT) Glykovaný hemoglobin (HBA1c) 4 • Glykovaný hemoglobin (HBA1c) • C-peptid • Mikroalbuminurie • Inzulín • Protilátky Protilátky • ICA ( Islet Cell Antibodies, protilátky cytoplasmy T-lymfocytů) • IAA (Insulin Autoantibodies, protilátky proti 5 inzulinu) • Anti-GAD 65A (Anti Glutamic Acid Decarboxylase, protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové) • lA-2A, IA-2βA (Insulinoma Associated Antigens) Glukóza: Preanalytická fáze • Stanovení v plazmě žilní krve (EDTA + NaF) Zpracování krve do 60 min po odběru 6 • Zpracování krve do 60 min po odběru • Odběr na lačno (min. 8h lačnění přes noc, přiměřená hydratace, vyloučit fyzickou aktivitu a kouření) 9.5.2011 3 Diagnostika DM u dospělých Vyloučení DM • P-Glu (nalačno) <5,6 mmol/l 7 • oGTT (WHO) zátěž 75 g glukózy, odběr 2h po zátěži <7,8 mmol/l Diagnostika DM u dospělých DM • P-Glu (nalačno) ≥7,0 mmol/l P Glu (náhodný odběr) ≥11 1 mmol/l 8 • P-Glu (náhodný odběr) ≥11,1 mmol/l • oGTT (WHO) zátěž 75 g glukózy, odběr 2h po zátěži ≥11,1 mmol/l Glykovaný hemoglobin (HbA1c) • Nástroj sledování stavu diabetu • V perspektivě: další nástroj laboratorní diagnózy diabetu 9 diagnózy diabetu • Stanovuje se v krvi (odběr do EDTA) - LC, IA 9.5.2011 4 HbA0 Val His Leu Thr Pro Glu Glu Lys Ser HbA1c vzniká glykací na N-konci ßřetězce hemoglobinu 10 10 HbA1c Val His Leu Thr Pro Glu Gluc Val His Leu Thr Pro Glu y . . . . Glu Lys Ser . . . . Glykována je první AK - Val ß-chain Referenční meze (HbA1c) 2,8 - 4,0% (IFCC,2004) 11 Kompenzace diabetu IFCC,2004 do 2004 Výborná < 4,5 % < 6,5 % Uspokojivá 4,5 - 6,0 % 6,5 - 7,5 % Neuspokojivá > 6,0 % > 7,5% Kazuistika II AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS) 12 9.5.2011 5 MYOKARD (srdeční sval) je také endokrinní žlázou ( hormony) 13 1963 objev sekrečních granul v kardiomyocytech produkce a vylučování srdečních natriuretických peptidů SRDEČNÍ SELHÁNÍ Podle průběhu: AKUTNÍ 14 • AKUTNÍ • CHRONICKÉ ( často bez příznaků) Příčiny • v 95%: akutní uzávěr koronární tepny trombem nebo aterosklerotické zúžení • v 5%: 15 déletrvající spasmus koronární cévy cévní zánět embolizace kolagenózy 9.5.2011 6 Uzávěr RIA Zprůchodnění RIA 16 • Katetrizační cesta – perkutánní koronární intervence (koronární angioplastika), PCI (PTCA) Možnosti léčby koronárních (věnčitých) tepen 17 • Chirurgická cesta – překlenutí „bypass“ zúženého místa žílou nebo tepnou • Medikamentózní cesta Intrakoronární stent lll 18 9.5.2011 7 Srdeční troponiny (cTn) • cTnI • cTnT • cTnC 19 Primární struktura troponinu z kosterního svalu a myokardu je různá, je splněn požadavek na kardiospecifickou metodu 20 srdeční troponiny: cTnI a cTnT c=cardiac Přesnost metody není stejná v celém rozsahu měřených hodnot 9.5.2011 8 Zvýšená hodnota cTn ≠ AIM Ve většině případů slouží stanovení cTNI nebo cTNT pro potvrzení 22 finální diagnózy, případně pro vyloučení onemocnění. Kazuistika III CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ 23 C O C S Č S SRDEČNÍ SELHÁNÍ (SS) Definice • Řada symptomů, které jsou způsobeny narušením práce srdce 24 p • Srdce není schopno zajistit aktuálně dostatečné množství krve do oběhu a tím krýt metabolické potřeby tkání 9.5.2011 9 Příznaky • otoky dolních končetin • dušnost 25 • únava • někdy krátká bolest 0,4 – 2 % v evropské populaci >5% (50 až 80 let) >10% (nad 80 let) Výskyt 26 >10% (nad 80 let) přibližně 50 miliónů nemocných v Evropě intenzivní léčba akutních stavů, kardiochirurgické operace a zlepšené léčba hypertenze umožňují, aby se více nemocných dožívalo vyššího věku a dospělo do CHSS - polovina nemocných umírá do 8 let od stanovení diagnózy Onemocnění má špatnou prognózu 27 diagnózy - polovina nemocných, kteří jsou ve funkční skupině NYHA IV umírá do 2 let od chvíle, kdy toho stupně dosáhli - v mnoha směrech je prognóza horší než u nádorových onemocnění 9.5.2011 10 Nejčastější příčiny CHSS • 50% ischemická choroba srdeční 28 • 50% non-ICHS hypertenze dilatační kardiomyopatie srdeční vady Vyšetření • ECHOKARDIOGRAFIE s doplerovským vyšetřením • RTG srdce a plic • Pravostranná srdeční KATETRIZACE (zlatý standard s hodnocením plnících tlaků levé 29 komory) • Klidové EKG • Selektivní KORONAROGRAFIE • RADIOLOGICKÉ vyšetření (radionuklidová angiografie) Vyšetření jsou obtížně dostupná a spojená s vysokými náklady • LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ ⇒ BNP a NT-proBNP Funkce natriuretických peptidů Stimulace vylučování Na+ (a vody) v reakci na zvýšení tlaku krve či napětí srdečního svalu (diuretika) • působí vasodilatačně a diureticky • zvýšená hladina vede ke snížení krevního tlaku Protiklad aktivovaného systému renin- angiotenzin-aldosteron 9.5.2011 11 • Po informaci, že má srdce nějaký problém, reakce nejdříve bez příznaků 31 • Hladina BNP je vyšší a vyšší • Zvyšuje se diuréza • Až kompenzační mechanizmy nestačí vzniká porucha (=srdeční selhání) • Dle tíže končí transplantací, event. smrtí Původ a stimuly k uvolnění Peptid Původ Stimulus k uvolněná ANP Srdeční síně Napětí síní 32 BNP Srdeční komory Objemové přetížení komor CNP Endotel Napětí endotelu Adapted from Burnett JC, J Hypertens 1999;17(Suppl 1):S37-S43 Syntéza a sekrece BNP Prepro-BNP (134aa) Signální peptid (26 aa) Kardiomyocyt CYTOPLAZMA 33Převzato z: J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7):571-588 Pro-BNP (108 aa) BNP 77-108NT-proBNP 1-76 Inaktivní fragment aktivní hormon Krev 9.5.2011 12 V případě pochybností normální hladina 34 BNP (NT-proBNP) vylučuje chronické srdeční selhání ESC quidelines 2001 Kazuistika IV METABOLICKÝ SYNDROM 35 METABOLICKÝ SYNDROM Metabolický syndrom je soubor rizikových faktorů, které se často vyskytují společně, a které vedou k předčasným komplikacím zdravotního stavu (rozvoj diabetu 2.typu, komplikace oběhového systému – urychluje aterosklerózu, f á ) Nemoc, která nebolí a nepostihuje jeden systém nebo orgán. infarkt myokardu, mozková mrtvice,…) • Postihuje asi 30% evropské a severoamerické populace • Pravděpodobně je nutná určitá genetická predispozice, převažují vlivy prostředí, patří mezi tzv. civilizační onemocnění. Jiné názvy: syndrom X, syndrom inzulínové rezistence, Reavenův syndrom, … WHO 1998 9.5.2011 13 Příznaky MS • Obvod pasu (obezita) – muži: > 94(102) cm – ženy: > 80 (88) cm • Triacylglyceroly: > 1,7 mmol/l • HDL cholesterol: 37 • HDL cholesterol: – muži: < 1,0 mmol/l – ženy: < 1,3 mmol/l • Krevní tlak: ≥ 130(140)/85(90) torr • Glykémie (na lačno): ≥ 5,6 mmol/l Dg MS = ≥ 3 Další faktory MS • Nezdravý životní styl • Nedostatek fyzické aktivity (pohyb) 38 • Kouření • Nadměrný příjem a nevhodné složení stravy Kazuistika V MOZKOVÁ MRTVICE 39 Iktus Cévní mozková příhoda 9.5.2011 14 K cévní mozkové příhodě dochází, když se přívod krve do určité části mozku zastaví nebo sníží, takže se tím mění funkce té části těla, kterou ovládá postižená oblast mozku. Rizikové faktory • Vysoký krevní tlak K á í t á ji é d č í tíž• Koronární tepenná nemoc a jiné srdeční potíže • Diabetes mellitus • Kouření • Zvýšený cholesterol, …. Diagnóza se většinou opírá o mimolaboratorní vyšetření. Vyhledat neodkladně lékařské ošetření !!!