P12 Klinická mikrobiologie III – vyšetřování u urogenitálních infekcí K nastudování: speciální bakteriologie z vašich vlastních protokolů Infekce močových cest Úkol 1: Odběr a transport moče Podle výkladu učitele zaškrtněte, které věty o odběru a zasílání moče jsou správně/špatně. Vyšetření moče je vhodné u nekomplikované a nezbytné u komplikované cystitidy r správně r špatně Mikrobiologové doporučují použití katetrizované moč jako rutinní způsob odběru moče na bakteriologické vyšetření r správně r špatně Při bakteriologickém vyšetření moče není podstatné, zda se při odběru proud moče dotýká při odběru předkožky (u mužů) či malých stydkých pysků (u žen) r správně r špatně Zevní ústí uretry je třeba před odběrem na bakteriologické vyšetření pečlivě omýt, případně i lehce desinfikovat r správně r špatně Nádobka, do které pacient močí, musí být sterilní r správně r špatně Zkumavka, ve které se posílá moč, musí mít žlutý uzávěr r správně r špatně Není-li moč běžně odebrána, musí žádanka o vyšetření obsahovat informaci, zda jde o moč katetrizovanou, punktovanou, nebo zda jde o vzorek z permanentního močového katetru r správně r špatně Moč z permanentního katetru má v bakteriologické diagnostice stejný význam jako moč katetrizovaná přímo za účelem vyšetření r správně r špatně Vzorek moče musí být dodán do laboratoře do dvou hodin po odběru. Pokud to není možné, je nutno jej uchovat v ledničce r správně r špatně Vzorek moče je při diagnostice kapavky lepší než výtěr z močové trubice r správně r špatně Úkol 2: Očkování vzorku moče Sledujte svého učitele, který vám bude demonstrovat očkování vzorku moče (nebo sledujte videoklip se stejným tématem, je-li k dispozici). Vyplňte prázdná místa v následujícím textu: Vzorek moče je očkován kalibrovanou kličkou, vyrobenou z ______________________. Termín “kalibrovaná” znamená, že je vyrobena tak, aby měla určitý objem, konkrétně _______. Vzorek moče se očkuje na dvě půdy: __________________________ a ______________________________. Místo druhé z nich bychom také mohli použít ________________________________ nebo _____________________________. Po naočkování je vzorek inkubován přes noc v termostatu při _____°C. Úkol 3: Vyhodnocení semikvantitativní kultivace moče Po naočkování a inkubaci (vizte Úkol 2) vyhodnocujeme misky s výsledkem kultivace vzorku moče. Počítáme kolonie (nebo jejich počet odhadneme) a přepočítáme na počet bakterií v mililitru původní moče. Vyplňte následující tabulku. Poté vyhodnoťte předložené vzorky moče kvalitativně (= o jakého mikroba jde) a semikvantitativně (= jaké je jeho přibližné množství a co to podle všeho znamená). Počet kolonií na agaru Počet bakterií v mikrolitru původní moče (µl) Počet bakterií v mililitru původní moče (ml) Interpretace <10 10–100 >100 Tabulka pro zapsání výsledku Enterotestu 16: ONPG 1H 1G 1F 1E 1D 1C 1B 1A 2H 2G 2F 2E 2D 2C 2B 2A + černá modrá červená modrá červená zelená černá modrá modrá žlutá žlutá žlutá žlutá žlutá žlutá žlutá – bezbarvá zelená žlutá zelená žlutá žlutá bezbarvá žlutá žlutá zelená zelená zelená zelená zelená zelená zelená ? 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 Kód: Identifikace % pravd. T index Test citlivosti na antibiotika Ampicilin AMP R < 14 S ≥ 14 Tetracyklin* TE R < 12 S ≥ 15 Cefalzolin KZ R < 14 S ≥ 18 Cefuroxim CXM R < 18 S ≥ 18 Ko-trimoxazol SXT R < 13 S ≥ 16 Norfloxacin NOR R < 19 S ≥ 22 Nitrofurantoin F R < 11 S ≥ 11 zapisujte C = citlivý, R = rezistentní, případně I = intermediární *výsledek testu citlivosti platí i pro doxycyklin Konečný závěr a doporučení léčby: _____________________________________________________________ Úkol 4: Interpretace a léčba infekcí močových cest V následující tabulce je v každé buňce (kromě buněk prvního sloupce) jeden nesprávný termín. Udělejte tečku k termínům, které považujete za nesprávné. Poté svůj výběr ověřte za pomoci učitele a přeškrtněte termíny, které jsou definitivně prohlášeny za nesprávné. Klinická situace Nejpravděpodobnější patogeny Lék volby pro počáteční léčbu Alternativní léčba (alergie apod.) Asymptomatická bakteriurie (ABU) těhotné ženy Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Streptococcus pyogenes Enterococcus sp. nitrofurantoin* ofloxacin amoxicilin linezolid Asymptomatická bakteriurie (ABU) ostatní situace bez léčby nitrofurantoin bez léčby cefuroxim Akutní nekomplikovaná cystitida (komunitní, tj. „ne-nozokomiální“) Clostridium sp. Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Klebsiella pneumoniae ciprofloxacin nitrofurantoin ko-trimoxazol (ko-)amoxicilin vankomycin cefuroxim Akutní pyelonefritida Escherichia coli Bacteroides fragilis Klebsiella pneumoniae Proteus sp. (ko-)amoxicilin cefuroxim nitrofurantoin ko-trimoxazol ofloxacin imipenem *kromě prvního trimestru a druhé poloviny třetího trimestru Infekce pohlavních cest Úkol 5: Odběrové metody u STI a ostatních infekcí pohlavních orgánů Najděte vhodné výtěrovky či jiné odběrové metody pro následující klinické situace (podezření na konkrétní choroby). Pro některé z nich je vhodná více než jedna metoda. Použijte číslice 1 až 6 pro označení svého výběru. Opravte svůj výběr s pomocí učitele. Bakteriální vaginóza Aerobní vaginitida Poševní mykóza Kapavka Syfilis Mykoplasmová infekce Chlamydiová infekce Papilomavirová infekce Čísla: 1 – Souprava Amies 2 – souprava C. A. T. 3 – suchý tampon 4 – nátěr na sklíčko 5 – srážlivá krev na nepřímý průkaz 6 – seškrab z tvrdého vředu na zástinovou mikroskopii a PCR Úkol 6: Vyhodnocení poševních nátěrů ____________________________________ ____________________________________ Nugentovo skóre BV: Při diagnostice vaginálních infekcí je velmi důležitou metodou mikroskopie. Kultivační výsledky mohou být pozitivní i v případě výskytu malého nesignifikantního množství určitých bakterií (např. gardnerel). V tomto je mikroskopie lepší, protože lze sledovat podíly jednotlivých bakteriálních morfotypů, a také další struktury (epitelie včetně těch s adherovanými bakteriemi, tzv. “clue cells”; bílé krvinky; kvasinky atd.) Někdy jsou do laboratoře zasílána dvě sklíčka: jedno se barví Giemsovým barvením (hlavně kvůli Trichomonas vaginalis, protože tento prvok se Gramovým barvením barví špatně), druhé dle Grama (zejména kvůli bakteriím). Prohlédněte si výsledek poševního nátěru a zaznamenejte výsledek do protokolu. Pomocí následujícího návodu se pokuste vypočítat Nugentovo skóre bakteriální vaginózy: A. Morfotypy * Morfotyp Lactobacillus = robustní a dlouhé G+ tyčinky * Morfotyp Gardnerella = subtilní gramnegativní či gramlabilní rovné tyčinky * Morfotyp Mobiluncus = subtilní gramnegativní zahnuté tyčinky. Jiné objekty (koky, lidské buňky, kvasinky) se nepočítají * Poznámka: termín morfotyp znamená “bakterie, které v mikroskopu vypadají jak…”, tzn. že například ne všichni zástupci “morfotypu Gardnerella/Bacteroides” jsou skutečně gardnerely nebo bakteroidy B. Systém pro počítání (+ až ++++) – zjednodušeno Bakterie jsou extrémně početné, vidíme je v prvním okamžiku pohledu do mikroskopu ++++ Bakterie jsou velmi početné, každé pole jich obsahuje mnoho +++ Bakterie jsou přítomny v každém poli, ale nejsou příliš početné ++ Bakterie jsou málo početné, existují pole, ve kterých se žádná nenachází + Bakterie zcela chybějí – Poznámka: Podobný systém lze použít i pro jiné mikroskopie, například hodnocení sputa C. Vlastní Nugentův skórovací systém (zjednodušeno): Připočtené body Přítomnost morfotypu Lactobacillus Přítomnost morfotypu Gardnerella/Bacteroides Přítomnost morfotypu Mobilluncus 0 ++++ – – 1 +++ + + nebo ++ 2 ++ ++ +++nebo ++++ 3 + +++ 4 – ++++ A tak každý nátěr může získat 0 až 4 body za morfotyp Lactobacillus (čím vice bakterií tohoto morfotypu, tím méně bodů), 0 až 4 body za morfotyp Gardnerella/Bacteroides (čím více bakterií tohoto morfotypu, tím více bodů) a 0 až 2 body za morfotyp Mobilluncus (čím více bakterií tohoto morfotypu, tím více bodů) Kritéria pro bakteriální vaginózu podle Nugenta: sedm a více bodů je považováno za téměř jistou diagnózu bakteriální vaginózy, skóre 4 až 6 je intermediární a 0 až se považuje za normální. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. R P Nugent, M A Krohn, and S L Hillier, J Clin Microbiol. 1991 February; 29(2): 297–301. Úkol 7: Vyhodnocení poševních výtěrů Poševní výtěry zpravidla kultivujeme na následujících půdách: * krevní agar (na běžné bakteriální patogeny) * Endova půda (nebo McConkeyho půda) * Agar s 10 % NaCl (pro staphylokoky) * Speciální varianta krevního agaru pro Gardnerella vaginalis (GVA agar) * WCHA agar (anaerobní kultivace) – jen někdy Jako normální flóru pozorujeme laktobacily – velmi drobné kolonie s viridací. Existuje mnoho druhů laktobacilů s různými vztahy ke kyslíku, ačkoli nejspíše jsou mikroaerofilní. V praxi vídáme tři varianty růstových vlastností těchto mikrobů: * někdy jsou schopny růstu i na krevním agaru za normální atmosféry * někdy nerostou za aerobních podmínek, ale rostou na agaru pro gardnerely při zvýšené tenzi CO[2] * někdy rostou pouze na WCHA za anaerobních podmínek A proto buďte připraveni na všechny možnosti a nebuďte překvapeni. Kromě laktobacilů mohou být za „normální“ považovány i některé jiné nálezy, jmenovitě * malá množství koagulázanegativních stafylokoků * malá množství zástupců Enterobacteriaceae * malá množství anaeobních bakterií (nejsou-li velmi početné a intenzivně nezapáchají, považujeme je za „normální nález“) Na druhou stranu, někdy mohou být laktobacily i nepřítomné, zejména u výtěrů od žen po klimakteriu, nebo jako výsledek předchozí antibiotické léčby. Zapište své nálezy a pokuste se učinit závěr. Půda Normální nález Možné patogeny Můj nález Krevní agar Lactobacily, malá množství koagulázanegativních stafylokoků, velmi malá množství enterobakterií Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae a mnoho jiných Endova půda Žádný nárůst, nebo jen malá množství enterobakterií Zpravidla Enterobacteriaceae Agar s NaCl Žádný nárůst, nebo stafylok později určený jako koagulázanegativní druh Mostly Staphylococcus aureus GVA agar Jako na krevním agaru (možná jiná morfologie kolonií) Gardnerella vypadá jako drobné kolonie s částečnou hemolýzou* WCHA agar Jako na krevním agaru, + mohou být i malá množství anaerobů Anaerobní bakterie ve velkém množství, předvádějící nepříjemný zápach Další testy (pouze byly-li provedeny): *Porovnejte s pozitivní kontrolou, je-li k mání Konečný závěr: V našem „red box týmu” písmeno ____* jsme našli * Pouze běžnou flóru * Běžnou flóru s patogenem, jmenovitě ______________________________________ *A, B, C, D, E, F, G nebo H