P12
Klinická mikrobiologie III
Urogenitální infekce
VLLM0522c (podzim 2017)
Osnova
●
močové infekce + úkoly
●
genitální infekce + úkoly
2/60
Význam močových infekcí
●
IMC = infekce močových cest
●
UTI = urinary tract infections
●
druhou významnou skupinu infekcí (po respiračních
infekcích) znamenající ekonomické ztráty
●
nebezpečné komplikace (např. cystitida →
pyelonefritida urosepse)→
●
časté zejména u žen (kratší močová trubice)
●
původci většinou bakteriální → častá léčba ATB
3/60
Normální mikroflóra močových cest
●
ledviny – normálně bez mikrobů
●
pánvičky ledvinné – normálně bez mikrobů
●
močovody (uretery) – normálně bez mikrobů
●
močový měchýř mladých a středně starých osob –
normálně bez mikrobů
●
močový měchýř seniorů – za normálních okolností
může být osídlen mikroflórou (nečiní problémy a
stává se „běžnou flórou“)
●
močová trubice – normálně bez mikrobů (ústí
trubice – osídlení z kůže + částečně i specifická flóra –
viridující streptokoky, aerokoky aj.)
4/60
Anatomické rozdělení IMC
●
urethritidy – součástí onemocnění pohlavních orgánů
(bližší informace v další části)
●
cystitidy
– nejběžnější močové infekce
– časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici)
– spojeny se situací, kdy slábne proud moče jako
přirozená ochrana systému
●
poruchy funkce pánevního dna (typicky u žen
po porodech)
●
hyperplazie prostaty
– pyelonefritidy (komplikace cystitid)
5/60
Anatomické rozdělení IMC (2)
●
cystitidy:
– klinický obraz:
●
pálení při močení
●
časté močení, malé množství moče
●
zakalená, krvavá moč
●
při současných bolestech zad pravděpodobná
pyelonefritida
– příznaky cystitidy nejsou specifické (nutné
vyloučit jiné příčiny potíží při močení; STI –
chlamydie, mykoplazma, kapavka; neinfekční zánět
z mechanického dráždění; počínající nádor;
parazitární zánět stěny močového měchýře)
→ v těchto případech kultivační nález negativní6/60
Anatomické rozdělení IMC (3)
●
pyelonefritida
– zánět pánvičky ledvinné (rozdíl od
glomerulonefritidy)
– glomerulonefitida postihuje glomeruly (zpravidla
neinfekční; může být autoimunitního původu po
prodělané streptokokové infekci)
– postihuje zpravidla nejen lumen močových cest,
ale i tkáň odpovídající ATB terapie→
●
zpravidla komplikace cystitidy (může být i
hematogenního původu)
●
komplikací recidivujících pyelonefritid může být
urolitiáza (močové kameny)
7/60
Diagnostika močových infekcí
●
anamnéza (kapavka apod. včetně sexuálního života)
●
klinické vyšetření
●
orientační vyšetření diagnostickým proužkem
(přítomnost bakterií v moči)
●
biochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin
aj.
●
mikrobiologické vyšetření
– doporučené u nekomplikovaných cystitid
– nutné u komplikovaných cystitid, pyelonefritid,
apod.
8/60
Možnosti odběru moče
●
běžně odebraná moč (není špatným vzorkem, je-li
správně odebrána a zaslána)
●
katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli
odběru) – není důvod odebírat paušálně katetrizovanou
moč (má smysl jen při opakovaně pochybném
výsledku)
●
moč z permanentního katetru (nejhorší z možných
vzorků, někdy nezbývá nic jiného)
●
moč z nefrostomie
●
moč získaná suprapubickou punkcí
(nejspolehlivější, v praxi málokdy nutné)
9/60
Moč z permanentního katetru
●
počkat na výměnu katetru (pokud je možno) daleko→
lépe vypovídá o situaci (vhodné počkat po výměně nějaký
čas, až se vyplaví bakterie, které kolonizovaly starý
katetr)
●
počkat nelze moč odebereme→ → interpretace je
nejednoznačná (pro zánět a nikoli jen kolonizaci hovoří
nález leukocytů v moči)
●
vždy zvažovat, zda uvažujeme o léčbě antibiotiky
(asymptomatická bakteriurie odběr zřejmě zbytečný)→
●
mikrobiologické vyšetření samotného katetru,
zaslaného po výměně do laboratoře, se považuje za
nevhodné (výsledky se prakticky nedají interpretovat), i
když mnohé laboratoře ho provádějí
10/60
Permanentní katetry
11/60
mediform.cz
madehow.com
Běžně odebraná moč
●
rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během
odběru
●
postup:
– jen po řádném omytí genitálu včetně zevního ústí
močové trubice vodou a mýdlem
– bez přerušení močení zachytit do sterilní
nádobky střední proud moči
– přelít do sterilní zkumavky a uzavřít
– okamžitě odnést do laboratoře , max. 2 hodiny
(možno uložit až 18 hodin při 4 °C)
12/60
Běžně odebraná moč (2)
●
výjimky:
– podezření na záněty močové trubice → první
porce moče (spláchnou se mikroby ze stěny
trubice)
– podezření na zánět prostaty → poslední porce
moče
– schistosomóza – sbírá se moč z posledních
porcí moče delší dobu (zaslat alespoň 20 ml)
●
v laboratoři se moč nechá usadit
●
hledají se vajíčka parazita v sedimentu na dně
●
transport musí být urychlený
13/60
Odběr moče u malých dětí
a u cévkovaných pacientů
●
děti:
– moč se získává sběrem do přilnavých sáčků
– zatíženo relativně vysokým rizikem sekundární
kontaminace
– sáček by neměl být nalepen déle než 30 minut
– odstranit ihned po vymočení
●
cévkovaní pacienti:
– třeba počítat s tím, že jakýkoli výsledek svědčí spíše
pro kolonizaci katetru, než pro infekci
– odběr je třeba provést tak, aby se minimalizovalo
riziko další kontaminace
14/60
Transport moče
●
okamžitě odnést do laboratoře , max. 2 hodiny
(výjimečně možno uložit až 18 hodin při 4 °C)
●
pro hodnocení močové infekce důležitá kvantita →
lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči
během transportu nepomnoží
15/60
Soupravy typu URIKULT
●
smyslem úplně odstranit časovou prodlevu mezi
odběrem moče a začátkem kultivace
●
moč se odebere a ihned se do ní zanoří speciální
destička s kultivačními půdami
●
poté se moč vylije a půdy se ihned začínají kultivovat
(i přímo na oddělení, je-li k dispozici inkubátor)
●
mikroby se obtížně diagnostikují metoda se proto→
neujala tak, jak se od ní původně očekávalo
●
v jejím využití jsou velké regionální rozdíly
●
pokud už se používají, je nutno bezpodmínečně dodržet
správný postup
16/60
Soupravy typu URIKULT – postup
●
víčko s kultivačními půdami opatrně vyšroubovat (víčko
při odběru držet ve vzduchu)
●
středním proudem moči naplnit nádobku Uricultu do 3/4
(přímo nebo přelitím ze sterilní nádobky)
●
destičku s kultivačními médii zasunout do moči v nádobce
●
po několika sekundách destičku vyjmout
●
přebytek moči nechat stéci na dolní okraj destičky, poté
odsát filtračním papírem bez dotyku s půdami
●
moč z nádobky vylít a prudce odstříknout zbytek
●
mimořádně lze provést odběr podržením obou stran půd
ve středním proudu moči.
17/60
Soupravy typu URIKULT – příklad
●
různé typy půd (celkový počet bakterií, G– bakterie,
selektivní pro enterokoky apod.)
18/60
Úkol 1: Odběr a transport moče
●
Vyšetření moče je vhodné u nekomplikované a nezbytné
u komplikované cystitidy. (správně)
●
Mikrobiologové doporučují použití katetrizované moče jako
rutinní způsob odběru moče na bakteriologické vyšetření.
(špatně)
– běžně (ale správně) odebraná moč je dostačující
a katetrizace může způsobit iatrogenní cystitidu;
katetrizovaná moč je vhodná tam, kde běžně odebraná
moč dlouhodobě nestačí
●
Při bakteriologickém vyšetření moče není podstatné, zda se
při odběru proud moče dotýká při odběru předkožky
(u mužů) či malých stydkých pysků (u žen). (špatně)
– je nutno, aby žena při močení jednou rukou labia odtáhla,
podobně i muž; to že (ze studu) pacienti v tomto smyslu
nebývají poučeni je důvodem kontaminací 19/60
Úkol 1: Odběr a transport moče (2)
●
Zevní ústí uretry je třeba před odběrem na bakteriologické
vyšetření pečlivě omýt, případně i lehce desinfikovat.
(správně)
●
Nádobka, do které pacient močí, musí být sterilní. (správně)
– a to ať močí do široké nádobky, z níž se moč přelévá, či
přímo do zkumavky
●
Zkumavka, ve které se posílá moč, musí mít žlutý uzávěr.
(špatně)
– je to jedno, ale musí být sterilní; žlutá jen když to laboratoř
požaduje např. pro přehlednost
●
Není-li moč běžně odeberána, musí žádanka o vyšetření
obsahovat informaci, zda jde o moč katetrizovanou,
punktovanou, nebo zda jde o vzorek z permanentního
močového katetru. (správně)
– hlavně katetrizovaná × PMK 20/60
Úkol 1: Odběr a transport moče (3)
●
Moč z permanentního katetru má v bakteriologické
diagnostice stejný význam jako moč katetrizovaná
přímo za účelem vyšetření. (špatně)
– moč z PMK je méně validní vzorek než běžně
odebraná, katetrizovaná naopak více
●
Vzorek moče musí být dodán do laboratoře do dvou
hodin po odběru. Pokud to není možné, je nutno jej
uchovat v ledničce (správně)
– teplotní šok se zde považuje za menší zlo, než
pomnožená kontaminace
●
Vzorek moče je při diagnostice kapavky lepší než výtěr
z močové trubice. (špatně)
21/60
Kvantitativní a semikvantitativní
vyšetření moče
●
kvantitativní vyšetření: moč se ředí a očkuje se na
několik kultivačních půd
●
semikvantitativní vyšetření: moč se neředí →
používá se kalibrovaná klička na jedno použití
(vyšetření je méně pracné, ale také méně přesné)
●
hodnotí se nejen kvantita, ale zároveň probíhá i
běžná diagnostika původce infekce
22/60
Úkol 2: Očkování vzorku moče
●
použije se kalibrovaná plastová klička o objemu 1 µl
– při ponoření do vody či tekutiny s podobným
povrchovým napětím ulpí v očku kličky právě 1 µl
●
celý objem se rozočkuje většinou na polovinu misky
krevního agaru (v praktiku na celé misce)
●
používá se zpravidla KA + jedna další půda
(chromogenní půda, ENDO, MacConkey; druhá půda se
již vyhodnocuje jen kvalitativně)
●
půdy inkubujeme (24 h, 37 °C)
●
druhý den spočítat CFU (kolonie tvořící jednotky =
jednotlivý mikrob, dvojice, krátký řetízek, malý shluk)
– v praxi zanedbáváme rozdíl mezi mikrobem a CFU
23/60
Bakterie na chromogenní půdě
●
chromogenní půda UriSelect
24/60Foto O. Z.
Bakteriologické vyšetření moče:
Základní diagnostické schéma
●
Den 0: pouze nasazení kultivace (bez mikroskopie)
●
Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA a EA či
chromogenní půdě, expedice všech negativních
výsledků, začátek biochemického určení patogenů a
testování jejich citlivosti k antimikrobiálním látkám
●
Den 2: expedice pozitivních, je-li dostatečná citlivost a
uspokojivé bližší určení
●
Den 3: expedice dalších pozitivních výsledků
25/60
Moč – interpretace výsledků
●
běžná flóra v moči není (u starších osob často
přítomna bezpříznaková bakteriurie, kterou u těchto
osob není nutno léčit)
●
odlišení kontaminace, ale i kolonizace (zejména u
katetrizovaných pacientů) často velmi obtížné (často
možné pouze na základě klinického stavu pacienta,
nestačí tedy samotný nález)
●
nejběžnější patogeny: Escherichia coli, další
enterobakterie, kvasinky, enterokoky, Streptococcus
agalactiae, Staphylococcus saprophyticus aj.
26/60
Moč – interpretace výsledků (2)
●
při nálezu jednoho druhu mikroba platí:
– kvantita nad 105 mikrobů v 1 ml se považuje za
pravděpodobnou močovou infekci (u starých lidí
možná kolonizace)
– kvantita 104–105 hraniční
●
existují-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u
kojenců), považuje se spíše za kontaminaci
●
významná je spíše u mužů a u dětí
●
laboratoř testuje citlivost na ATB
– kvantita pod 104 se považuje za kontaminaci
– neplatí u punktované a katetrizované moči!
27/60
Počet
kolonií
Počet CFU
v 1 µl moče
Počet CFU
v 1 ml moče
Interpretace
(zjednodušeno)
Méně
než 10
Méně než
10
Méně než 104
Kontaminace
10–100 10–100 104
–105
Hraniční
Více než
100
Více než
100
Více než 105
Infekce
Úkol 3: Vyhodnocení
semikvantitativní kultivace moče
28/60
●
vyhodnoťte za předpokladu, že byl v moči nalezen
jeden druh mikroba, vyhodnoťte ENTEROtest16 a
ATB citlivost
Moč – interpretace výsledků (3)
●
při nálezu dvou mikrobů zhruba platí:
– kvantita do 105 zřejmě kontaminace
– kvantita nad 105 sporná (hraniční)
●
při nálezu tří mikrobů platí:
– v podstatě vždy se považuje za kontaminaci
– výjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 105, ostatní
dva naopak pod 104 první mikrob se považuje za→
pravděpodobného původce
●
v praxi se zohledňuje také o jaké mikroby se jedná
(stafylokoky se berou trochu méně vážně)
29/60
Asymptomatická bakteriurie (ABU)
●
léčit jen skutečnou infekci, která působí potíže
– ne tedy samotná přítomnost bakterií v moči
(zejména u starších lidí)
●
výjimky:
– těhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová
infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální →
infekce při porodu
– jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem
bakterie zdrojem infekce dalších orgánů→
30/60
Automatické kultivační systémy
●
automatické kultivační systémy detekují pozitivitu
již po čtyřech hodinách a hlásí i antibiotickou
citlivost (italský systém UroQuick)
●
zejména soukromé laboratoře takové systémy vítají a
stavějí mikrobiologické vyšetření moče právě na tomto
systému
●
přístup velice rizikový určení antibiotické→
citlivosti bez určení druhu bakterie je velice zrádné
●
pokud je takový systém doplněn možností klasické
diagnostiky není na škodu
●
nepřípustné používat takový systém bez toho, aby
jeho výsledky interpretoval mikrobiolog (např.
umístění přístroje do biochemické laboratoře) 31/60
Léčba močových infekcí
●
u nekomplikovaných komunitních (= ne
nemocničních) cystitid někdy stačí rostlinné extrakty
(brusinky)
●
u cystitid vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v
krvi, ale v moči)
●
jinou možností je ko-trimoxazol, amoxicilin,
cefalosporiny druhé generace, doxycyklin atd.
●
u nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle
citlivosti (vhodné je to ale i u ambulantně léčených)
●
u pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat
nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně
– nitrofurantoin či norfloxacin se tu proto nehodí
(používá se léčba podle citlivosti původce) 32/60
Úkol 4: Interpretace a léčba infekcí
močových cest
33/60
Klinická situace Nejpravděp.
patogeny
Lék volby pro
počáteční léčbu
Alternativní
léčba (alergie)
Asymptomatická
bakteriurie (ABU)
těhotné ženy
E. coli
K. pneumoniae
nitrofurantoin*
ofloxacin
amoxicilin
linezolid
Asymptomatická
bakteriurie (ABU)
ostatní situace
Streptococcus
pyogenes
Enterococcus sp.
bez léčby
nitrofurantoin
bez léčby
cefuroxim
Akutní
nekomplikovaná
cystitida
(komunitní, tj.
„ne-nozokomiální“)
Clostridium sp.
Escherichia coli
Staphylococcus
saprophyticus
K. pneumoniae
ciprofloxacin
nitrofurantoin
ko-trimoxazol
(ko-)amoxicilin
vankomycin
cefuroxim
Akutní
pyelonefritida
Escherichia coli
B. fragilis
K. pneumoniae
Proteus sp.
(ko-)amoxicilin
cefuroxim
nitrofurantoin
ko-trimoxazol
norfloxacin
imipenem
Význam genitálních infekcí
●
poměrně časté infekce
●
jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit (nemocní se
často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní
péči, protože se za svou chorobu stydí a stydí se o ní
hovořit i s lékařem)
●
obtížné zajišťování účinných léčebných a
preventivních opatření
●
i v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní
roli (např. poševní mykózy) často vhodná léčba obou
(všech) partnerů
34/60
Normální mikroflóra genitálu
●
za normálních poměrů nejsou mikroby:
– u ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících
– u muže v prostatě, chámovodech, varlatech
●
specifická normální flóru vaginy (laktobacily, příměs
různých aerobních i anaerobních mikrobů
●
částečně specifická je i flóra ústí urethry
●
vulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry
●
u muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry
např. nepatogenní mykobakteria apod.
35/60
Rozdělení pohlavních infekcí
●
STI = sexually transmitted infections
●
dříve STD = sexually transmitted diseases
●
klasické pohlavní nákazy
– přenášejí se téměř výhradně pohlavní cestou
– podléhají hlášení a registraci podle zvláštních zákonů
– v ČR především kapavka a syfilis
●
ostatní nákazy pohlavních orgánů
– postihují pohlavní orgány, ale pohlavní přenos není
jedinou a často ani nejdůležitější cestou přenosu
●
infekce pohlavní cestou sice přenášené, ale netýkající
se přímo pohlavních orgánů (hepatitida B, AIDS apod.)
36/60
Kapavka Neisseria gonorrhoeae
(„gonokok“)
Výskyt
i u nás
Syfilis (příjice,
lues)
Treponema pallidum
Měkký vřed (ulcus
molle)
Haemophilus ducreyi U nás
pouze
jako
zavlečenéGranuloma
inguinale
Klebsiella granulomatis
(dříve Donovania nebo
Calymmatobacterium)
Lymfogranuloma
venereum
Chlamydia trachomatis
serotypy L1, L2, L3
Klasické pohlavní nemoci
37/60
Ostatní původci infekcí pohlavních
orgánů
●
Lidský papilomavirus (ve vztahu ke karcinomu
děložního čípku zejména typy 16 a 18, uplatňují se i
další typy – původci condyllomata acuminata aj.)
●
Herpes simplex virus typ 2, popřípadě i typ 1
●
Virus molluscum contagiosum
●
Chlamydia trachomatis – serotypy D až K
●
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis a
další urogenitální mykoplasmata
●
Gardnerella vaginalis, Mobilluncus mulieris,
anaerobní bakterie (bakteriální vaginózy – více dále)
38/60
Ostatní původci infekcí pohlavních
orgánů (2)
●
enterobakterie, streptokoky, enterokoky,
stafylokoky a další původci tzv. aerobních vaginitid
●
kvasinky zejména rodu Candida
●
bičenka poševní (Trichomonas vaginalis)
●
veš muňka (Phthirus pubis) (nepostihují přímo
pohlavní orgány)
39/60
Odběry u infekcí pohlavních
orgánů – anatomické rozdělení
●
výtěr z pochvy – zpravidla ze zadní klenby poševní,
provádí se v gynekologických zrcadlech, nesmí dojít ke
kontaminaci mikroflórou vulvy
●
výtěr z cervixu (krčku, hrdla děložního) – rovněž
v gynekologických zrcadlech
●
výtěr z ústí urethry u mužů i u žen
●
stěr z penisu, předkožky, žaludu u mužů
●
ejakulát (nebo stěr z ejakulátu)
●
stěr z labií u žen
●
invazivní vzorky (obsahy cyst apod.)
40/60
Odběry u infekcí pohlavních
orgánů – rozdělení podle původců
●
výtěry v Amiesově půdě – na aerobní bakterie, gardnerely,
anaerobní bakterie, případně i urogenitální mykoplasmata
(některé laboratoře používají pro mykoplasmata speciální
půdu)
●
suchá výtěrovka se používá u nekultivačních průkazů
antigenu a nukleové kyseliny, tj. u chlamydií, papilomavirů
apod.; pokud např. u chlamydií potřebujeme získat vzorek
z hloubi sliznice, lze použít místo tamponu kartáček (brush)
●
E-swab může případně nahradit oboje předchozí (umožňuje
kultivaci a dle výrobce médium nevede k inhibici PCR)
●
C. A. T. swab na kvasinky a trichomonády
●
nátěry mohou být v některých případech velmi užitečné
●
srážlivá krev se používá u průkazů protilátek (např.
syfilis) 41/60
Úkol 5: Odběrové metody u STI a
ostatních infekcí pohlavních orgánů
●
zkuste zvolit vhodné způsoby odběru pro různé
pohlavně přenosné nákazy i jiné nákazy pohlavních
orgánů
●
pro některé z nich je vhodná více než jedna metoda
42/60
Úkol 5: Odběrové metody u STI a
ostatních infekcí pohlavních orgánů
●
Bakteriální vaginóza – 1, 4
●
Aerobní vaginitida – 1, 4
●
Poševní mykóza – (1), 2, 4
●
Kapavka – 1, 4
●
Syfilis – 5, 6
●
Mykoplasmová infekce – 1
●
Chlamydiová infekce – 3
●
Papilomavirová infekce – 3
●
1 – Souprava Amies 2 – souprava C. A. T. 3 – suchý tampon 4 –
nátěr na sklíčko 5 – srážlivá krev na nepřímý průkaz 6 – seškrab
z tvrdého vředu na zástinovou mikroskopii a PCR
43/60
Interpretace pozitivních nálezů
●
pochva obsahuje běžnou mikroflórou
●
v řadě případů není kultivační pozitivita sama o
sobě důvodem k léčbě, důležitý je klinický kontext
– zejména gardnerely, anaerobních bakterie,
urogenitální mykoplasmata a urogenitální chlamydie
●
mikroskopie často přínosná pro interpretaci
(vidíme poměry bakterií)
44/60
Bakteriální vaginózy (BV)
●
normální flóra poševní narušena
●
v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů
např. Gardnerella, Mobiluncus a anaerobní
bakterie
– mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně
●
nedá se určit jednoznačný původce
●
téměř nejsou přítomny leukocyty (hnis)
●
některé bakterie blokují jejich migraci do místa zánětu
●
v mikroskopii vidíme epitelie pokryté bakteriemi –
clue cells
●
léčba: metronidazol, úprava flóry
45/60
Nugentovo skóre
●
některé laboratoře využívají mikroskopický obraz
poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre
●
počítají za bakterie:
– tvarově vypadající jako gardnerely (drobné
gramlabilní tyčinky)
– tvarově vypadající jako mobilunky (drobné zahnuté
G– tyčky)
– tvarově vypadající jako laktobacily (robustní a
dlouhé G+ tyčky)
●
mikroskopický průkaz → systém tzv. morfotypů
(bakterie patřící k „morfotypu Lactobacillus“ nemusí být
laktobacil, ale je to velmi pravděpodobné)
46/60
Úkol 6: Vyhodnocení poševních
nátěrů
●
morfotyp Gardnerella/Bacteroides:
– nepřítomny = žádný bod,
+ = jeden bod,
++ = dva body,
+++ = tři body,
++++ = čtyři body
●
morfotyp Lactobacillus: naopak!
– nepřítomny = čtyři body,
až pozitivita na ++++ = nula bodů
●
morfotyp Mobiluncus:
– nejsou = 0 bodů,
+ či ++ = jeden bod,
+++ či ++++ = dva body
47/60
Úkol 6: Vyhodnocení poševních
nátěrů (2)
●
přibližná kvantifikace:
– není ve vzorku: –
– není v každém zorném poli: +
– několik v každém zorném poli: ++
– poměrně hodně v každém zorném poli: +++
– prakticky všude: ++++
●
úkol č. 6 nepožaduje od studentů umět Nugentovo
skóre přesně odečíst, důležité je postup si
vyzkoušet a pochopit princip!
48/60
Clue cells
49/60http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg
Normální mikroflóra: epitelie,
laktobacily (Döderleinův bacil)
●
Giemsa
●
za normální
lze považovat
i směs
laktobacilů
s jinými
mikroby,
nejsou-li
přítomny
klinické
obtíže
50/60en.microdigitalworld.ru
Obraz bakteriální vaginózy
●
laktobacily nahrazeny
gardnerelami, popř.
mobilunky a jinými
bakteriemi
●
časté clue cells –
bakterie adherované
na epitelie
51/60medmicro.info
Aerobní vaginitidy (AV)
●
možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující)
bakteriální záněty pochvy, tj. kolpitidy
●
pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latiny
a řečtiny, se bohužel ujal a používá se
●
obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu
nebo kolonizace pochvy
●
nejčastější patogeny: enterobakterie, enterokoky,
Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus
●
léčba závisí na přítomnosti příznaků
52/60
Nátěry – poševní/urethrální nátěr
●
sekret natřen přímo na sklíčko (není-li sklíčko
sterilní, nelze k nátěru použít výtěrovku sloužící ke
kultivaci!)
●
klasická možnost – mikrobiální obraz poševní
●
posílají se dvě sklíčka s poševními nátěry
– jedno obarveno dle Grama (bakterie, epitelie,
leukocyty, kvasinky apod.)
– druhé dle Giemsy (trichomonády)
●
hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů,
jednak celkový vzhled preparátu
●
u kapavky se posílají spíše urethrální a cervikální
výtěry a většinou jen jedno sklíčko k barvení Gramem
53/60
Aerobní vaginitis (Gram)
●
na rozdíl od vaginózy jsou přítomny leukocyty
54/60en.microdigitalworld.ru
Kapavka (Gram)
55/60en.microdigitalworld.ru
Trichomonóza (Giemsa)
56/60http://medschool.sums.ac.ir
Vaginální mykóza (Giemsa)
57/60en.microdigitalworld.ru
Úkol 7: Vyhodnocení poševních
výtěrů
●
určete výsledek kultivace poševních výtěrů
●
každý výtěr je jiný (označeny písmenem – prosím,
napište písmeno do svého protokolu)
●
negativní výsledky obsahují pouze drobné kolonie
s viridací okolo (laktobacily) buďto na krevním agaru,
na GVA nebo WCHA, a případně malá množství
koaguláza-negativních stafylokoků
●
pozitivní vzorky mohou obsahovat různé patogeny
(Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae,
enterobakterie)
●
vzorky v tomto úkolu nejsou ve vztahu k nátěrům
z úkolu číslo 6
58/60
Úkol 7: Vyhodnocení poševních
výtěrů – použité půdy
●
krevní agar
●
Endova půda
●
GVA – Gardnerella Vaginalis Agar (= zvláštní typ
krevního aragu na kultivaci G. vaginalis, jedna vrstva
obsahuje lidskou krev, Gardnerella má na ní velmi
drobné kolonie s částečnou hemolýzou okolo kolonií)
●
WCHA (WCA) – Wilkins-Chalgren Anaerobe Agar
– varianta VL agaru na anaeroby
●
NaCl – krevní agar s 10 % NaCl
59/60
Po tomto cvičení byste měli umět:
●
vysvětlit diagnostické postupy u urogenitálních infekcí,
vč. správného odběru materiálu
●
orientovat se v mikrobiálním obrazu poševním a chápat
význam Nugentova skóre
60/60