NA STOPĚ PACHATELE Díl dvanáctý: Spolupráce při pátrání aneb Klinická mikrobiologie III Mikrobiologický ústav uvádí •L •Autor prezentace: Ondřej Zahradníček (kontakt: •zahradnicek@fnusa.cz). K praktickému cvičení pro Bi7170c • [USEMAP] Přehled témat •Infekce močových cest – přehled •Odběr moče •Možnosti zpracování vzorku moče •Interpretace výsledku, prevence a léčba IMC •Infekce pohlavních orgánů – úvod •Odběry a vyšetření u infekcí pohlavních orgánů •Bonus: Vznik a původci infekcí močových cest Infekce močových cest – přehled Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI) lVedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické ztráty i nepříjemnosti pro pacienty lNebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště lIMC jsou velmi časté, zejména u žen lPůvoci jsou většinou bakteriální, a často (i když ne vždy) je proto nutná antibiotická léčba Močové cesty zdravého člověka •Ledviny – normálně bez mikrobů •Pánvičky ledvinné – normálně bez mikrobů •Močovody (uretery) – normálně bez mikrobů •Močový měchýř mladých a středně starých osob – normálně bez mikrobů •Močový měchýř seniorů – i za normálních okolností může být osídlen mikroflórou, která nečiní problémy a stává se „běžnou flórou“ •Močová trubice – normálně bez mikrobů s výjimkou ústí (osídlení z kůže + částečně i specifická flóra – viridující streptokoky, aerokoky aj.) Anatomické rozdělení IMC – 1 lUrethritidy bývají součástí onemocnění pohlavních orgánů a jsou probrány v rámci této problematiky lCystitidy jsou nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici). Často jsou spojeny se situací, kdy slábne proud moče jako přirozená ochrana systému, například: lu poruch funkce pánevního dna (typicky u žen po porodech) lu hyperplazie prostaty (ta je u žen naopak vzácná ;-) ) lKomplikací cystitid mohou být pyelonefritidy l Klinický obraz cystitid lPálení při močení lČasté močení, malé množství moče lNěkdy moč zakalená, krvavá lJsou-li přítomny i bolesti v zádech, zpravidla již nejde jen o cystitidu, ale o pyelonefritidu 08 pálení při močení •http://www.salon.com/health/feature/1999/04/26/interstitial_cystitis/index.html Pozor – příznaky cystitidy nejsou specifické •Potíže při močení (časté močení, inkontinence, pálení) mohou mít i jinou příčinu než cystitidu, kterou je potřeba odhalit, respektive vyloučit lMůže jít o sexuálně přenosnou chorobu (chlamydiová či mykoplasmová infekce, kapavka) lMůže jít také o neinfekční zánět (mechanické dráždění katetrizací apod.) či jinou neinfekční příčinu (třeba i počínající nádor!) lJe také možné, že jde o zánět stěny močového měchýře (infekční, např. parazitární/schistosomový, i neinfekční) •Ve všech těchto případech je kultivační nález v moči negativní Pyelonefritida lPyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy. lGlomerulonefitida postihuje glomeruly a je zpravidla neinfekční; může však být autoimunitního původu po prodělané streptokokové infekci. lJe závažnější než cystitida, postihuje zpravidla nejen lumen močových cest, ale i tkáň, čemuž musí odpovídat i antibiotická terapie lZpravidla vzniká jako komplikace cystitidy, ale mohou být i hematogenního původu lKomplikací recidivujících pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny) [USEMAP] • Odběr moče Diagnostika močových infekcí lAnamnéza, případně i včetně sexuálního života (kapavka i jiné urethritidy) lKlinické vyšetření lOrientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) lBiochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj. lMikrobiologické vyšetření – je doporučené u nekomplikovaných a nutné u komplikovaných cystitid (natož např. pyelonefritid) Odběr a transport moče lNejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy lPoměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) lBěžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána lMoč z permanentního katetru je nejhorší z možných vzorků, občas nám ovšem nezbývá nic jiného. Posílá se také moč z nefrostomie. •Není důvod odebírat paušálně katetrizovanou moč. Má smysl jen při opakovaně pochybném výsledku. Moč z permanentního katetru lPokud je možno počkat několik dní např. na výměnu katetru, je to lepší – výsledek z nově vyměněného katetru bude daleko lépe vypovídat o situaci (je ale vhodné počkat po výměně nějaký čas, až se vyplaví bakterie, které kolonizovaly starý katetr) lPokud počkat nelze, moč odebereme, ale musíme počítat s tím, že interpretace je nejednoznačná (pro zánět a nikoli jen kolonizaci hovoří nález leukocytů v moči) lMusíme vždy zvažovat, zda vůbec uvažujeme o léčbě antibiotiky; pokud ne (asymptomatická bakteriurie), je zřejmě odběr zbytečný lMikrobiologické vyšetření samotného katetru, zaslaného po výměně do laboratoře, se považuje za nevhodné (výsledky se prakticky nedají interpretovat), i když mnohé laboratoře ho provádějí PMK 2 Permanentní katetry •mediform.cz PMK •madehow.com Odběr moče spontánně vymočené lBěžně jde o odběr ze středního proudu moči spontánně vymočené (rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během odběru) lPostup: nádoba pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem (např. kádinka)*, poučený pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem a (případně i) otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku (zejména u dětí se ovšem použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje). •*takto je to psáno v oficiálním doporučení, v praxi ale záleží na situaci; pokud pacient močí přímo do zkumavky, je to lepší Odběr moče u muže a ženy lMuži jedním krouživým tahem lŽeny zaujmou široký postoj nad klozetovou mísou, jednou rukou oddálí labia a druhou rukou tamponem otřou genitálie předozadním pohybem. lPoté pacient odmočí první porci moče a do sterilní nádoby bez přerušení močení zachytí střední proud. Odebraná moč se přelije do sterilní nádobky určené k transportu. •(Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE, Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3) Odběr moče u ženy – postup moczeny •http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_1.php •vodou a mýdlem Odběr moče u ženy – postup moczeny •http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_1.php Odběr moče u muže – postup •http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_2.php mocmuzi Odběr moče u muže – postup •http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_2.php mocmuzi Výjimky z pravidel o odběru moče lU podezření na záněty močové trubice se bere první porce moče (spláchnou se mikroby ze stěny trubice). lU zánětů prostaty se naopak hodí poslední porce moče lNa schistosomózu se sbírá moč z posledních porcí moče delší dobu, je potřeba zaslat alespoň 20 ml. (V laboratoři se moč nechá usadit a poté se hledají vajíčka parazita v sedimentu na dně). Transport musí být urychlený. Odběr moče u malých dětí a u cévkovaných pacientů lU dětí lMoč se získává sběrem do přilnavých sáčků lMetoda je zatížená relativně vysokým rizikem sekundární kontaminace lSáček by neměl být nalepen déle než 30 minut lOdstraněn by měl být ihned po vymočení lU cévkovaných pacientů je potřeba počítat s tím, že jakýkoli výsledek svědčí pro kolonizaci katetru spíše než pro infekci. Odběr je třeba provést tak, aby se minimalizovalo riziko další kontaminace Transport moče lPro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní lProto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) lPokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Soupravy typu URIKULT lSmyslem těchto souprav je úplně odstranit časovou prodlevu mezi odběrem moče a začátkem kultivace. Moč se odebere a ihned se do ní zanoří speciální destička s kultivačními půdami. Poté se moč vylije a půdy se ihned začínají kultivovat (třeba přímo na oddělení, je-li k dispozici např. malý inkubátor) lNa těchto destičkách se však mikroby obtížně diagnostikují. Tato metoda se proto neujala tak, jak se od ní původně očekávalo. V jejím využití jsou velké regionální rozdíly lPokud už se používají, je nutno bezpodmínečně dodržet správný postup [USEMAP] Jak používat urikult lVíčko s kultivačními půdami opatrně vyšroubovat (víčko při odběru držet ve vzduchu) lStředním proudem moči naplnit nádobku Uricultu do 3/4 (přímo nebo přelitím ze sterilní nádobky). lDestičku s kultivačními médii zasunout do moči v nádobce lPo několika sekundách destičku vyjmout lPřebytek moči nechat stéci na dolní okraj destičky, poté odsát filtračním papírem bez dotyku s půdami lMoč z nádobky vylít a prudce odstříknout zbytek lMimořádně lze provést odběr podržením obou stran půd ve středním proudu moči. • Možnosti zpracování vzorku moče Kvantitativní a semikvantitativní vyšetření moče •Při kvantitativním vyšetření se moč ředí a očkuje se na několik kultivačních půd •Při semikvantitativním vyšetření se moč neředí, avšak používá se kalibrovaná klička na jedno použití. Vyšetření je méně pracné, ale také méně přesné •Samozřejmě se hodnotí nejen kvantita, ale zároveň se normálním způsobem diagnostikuje, o kterého mikroba jde Semikvantitativní vyšetření I lPoužije se kalibrovaná plastová klička o objemu 1µl lTo znamená, že při ponoření do vody či tekutiny s podobným povrchovým napětím ulpí v očku kličky právě jeden mikrolitr lCelý objem se rozočkuje většinou na polovinu misky krevního agaru (v praktiku na celé misce) lPoté se normálně inkubuje (24 h, 37 °C) lDruhý den se spočítají kolonie. Podle počtu kolonií se interpretuje výsledek lPoužívá se zpravidla krevní agar + jedna další půda. V naší laboratoři se v poslední době místo dříve používané Endovy či McConkeyho půdy používá chromogenní půda. Bakterie na chromogenní půdě P1010007u •Foto O. Z. Semikvantitativní vyšetření II lPočet kolonií po inkubaci odpovídá počtu CFU v 1 µl původní moče –CFU = colony forming unit, jednotka tvořící kolonii. Jednotlivý mikrob, dvojice, krátký řetízek, malý shluk. V praxi zanedbáváme rozdíl mezi mikrobem a CFU, říkáme tedy, že počítáme mikroby, i když ve skutečnosti počítáme CFU lPokud tedy počet kolonií zhruba odpovídá počtu mikrobů v 1 µl původní moče, pak počet kolonií × 1000 odpovídá počtu mikrobů v 1 ml původní moče. 10 kolonií – 104 mikrobů v mililitru, 100 kolonií – 105 mik/ml Automatické kultivační systémy lNěkteré firmy dnes nabízejí automatické kultivační systémy, které detekují pozitivitu již po čtyřech hodinách a hlásí i antibiotickou citlivost (italský systém UroQuick). Některé, zejména soukromé laboratoře takové systémy vítají a stavějí mikrobiologické vyšetření moče právě na tomto systému. lTento přístup je však velice rizikový, protože určení antibiotické citlivosti bez určení druhu bakterie je velice zrádné. Pokud je takový systém doplněn možností klasické diagnostiky, nemusí být nutně na škodu. Je však nepřípustné používat takový systém bez toho, aby jeho výsledky interpretoval mikrobiolog (např. umístění přístroje do biochemické laboratoře) Bakteriologické vyšetření moče: Základní diagnostické schéma •Den 0: pouze nasazení kultivace (bez mikroskopie) •Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA a EA či MCh, expedice všech negativních, začátek biochemického určení patogenů a testování jejich citlivosti k antimikrobiálním látkám •Den 2: expedice pozitivních, je-li dostatečná citlivost a uspokojivé bližší určení •Den 3: expedice dalších pozitivních výsledků [USEMAP] • Interpretace výsledku, prevence a léčba močových infekcí Moč – interpretace výsledku •Běžná flóra sice v moči není, ale u starších osob je často přítomna bezpříznaková bakteriurie, kterou u těchto osob není nutno léčit (vizte dále – ABU) •Odlišení kontaminace, ale i kolonizace (zejména u katetrizovaných pacientů) je často velmi obtížné a často je možné pouze na základě klinického stavu pacienta (nestačí tedy samotný nález) •Z patogenů je nejběžnější Escherichia coli, další enterobakterie, kvasinky, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus aj. Interpretace vyšetření moče I lPři nálezu jednoho druhu mikroba platí: lKvantita nad 105 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to ovšem může být kolonizace lKvantita 104–105 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci. Významná je spíše u mužů a u dětí. Laboratoř nicméně testuje citlivost na atb lKvantita pod 104 se považuje za kontaminaci lNeplatí u punktované a katetrizované moči. Hodnocení semikvantitativní kultivace moče při nálezu jednoho mikroba Počet kolonií na misce Počet CFU (bakterií) v 1 µl moče Počet CFU (bakterií) v 1 ml moče Hodnocení (zjednodušeno) Méně než 10 Méně než 10 Méně než 104 Kontaminace 10–100 10–100 104–105 Hraniční Více než 100 Více než 100 Více než 105 Infekce Interpretace vyšetření moče II lPři nálezu dvou mikrobů zhruba platí lKvantita do 105 je zřejmě kontaminace lKvantita nad 105 je sporná (hraniční) lPři nálezu tří mikrobů platí lV podstatě vždy se považuje za kontaminaci lVýjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 105, ostatní dva naopak pod 104 à první mikrob se považuje za pravděpodobného původce lV praxi se zohledňuje také o jaké mikroby jde apod. (stafylokoky se berou „méně vážně“) Asymptomatická bakteriurie (ABU) lLéčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže – ne tedy samotná přítomnost bakterií v moči (zejména u starších lidí) lVýjimkou však mohou být: ltěhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální infekci při porodu lpřípadně jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem, kde opět hrozí, že bakterie bude zdrojem infekce dalších orgánů Léčba močových infekcí lU nekomplikovaných komunitních (= ne nemocničních) cystitid někdy stačí rostlinné extrakty (brusinky). lZ antibiotik je u cystitid vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou možností je ko-trimoxazol, amoxicilin, cefalosporiny druhé generace, doxycyklin a další lU nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti (vhodné je to ale i u ambulantně léčených) lU pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně. Nitrofurantoin či norfloxacin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce • Prevence močových infekcí lVelmi účinné preventivní postupy: –vymočit se bezprostředně po koitu (zejména u žen) –preferovat hormonální antikoncepci před bariérovou –často měnit menstruační pomůcky –nepoužívat spermicidní krémy, gely nebo parfemované vložky lZcela nevhodné a rizikové postupy –přehnaná hygiena –nadužívání tzv. desinfekčních gelů a mýdel –časté koupele v parfemovaných pěnách • •Podle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči“ [USEMAP] • Infekce pohlavních orgánů – úvod Význam této skupiny infekcí lInfekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce lProblém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči, protože se za svou chorobu stydí a stydí se o ní hovořit (i s lékařem) lDalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je přitom často vhodná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů lZa normálních poměrů nejsou mikroby –U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících –U muže v prostatě, chámovodech, varlatech lSpecifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. lVulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry lU muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Rozdělení pohlavních infekcí lKlasické pohlavní nákazy se přenášejí téměř výhradně pohlavní cestou. Podléhají hlášení a registraci podle zvláštních zákonů. U nás sem patří především kapavka a syfilis lOstatní nákazy pohlavních orgnánů jsou ty, které postihují pohlavní orgány, ale pohlavní přenos není jedinou a často ani nejdůležitější cestou přenosu lMimo to existují i infekce pohlavní cestou sice přenášené, ale netýkající se přímo pohlavních orgánů (hepatitida B, AIDS apod.) •Existuje pojem „sexually transmitted infections“ – STI (dříve STD – sexually transmitted diseases). Obsah pojmu je ale poměrně proměnlivý podle uživatele. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Výskyt i u nás Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 Výjimečně i u nás Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi U nás pouze jako zavlečené Granuloma inguinale Klebsiella (ex: Calymmatobacterium) granulomatis Ostatní původci infekcí pohlavních orgánů – 1 •Lidský papilomavirus (ve vztahu ke karcinomu děložního čípku zejména typy 16 a 18, uplatňují se i další typy – původci condyllomata acuminata aj.) •Herpes simplex virus typ 2, popřípadě i typ 1 •Virus molluscum contagiosum •Chlamydia trachomatis – serotypy D až K •Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis a další urogenitální mykoplasmata •Gardnerella vaginalis, Mobilluncus mulieris, anaerobní bakterie (bakteriální vaginózy – více dále) Ostatní původci infekcí pohlavních orgánů – 2 •Enterobakterie, streptokoky, enterokoky, stafylokoky a další původci tzv. aerobních vaginitid •Kvasinky zejména rodu Candida •Bičenka poševní (Trichomonas vaginalis) •Muňky sem lze případně také zařadit, i když nepostihují přímo pohlavní orgány Význam „pozitivních“ nálezů •Podobně jako jiná místa s běžnou mikroflórou (střevo, dutina ústní) lze i pochvu považovat za ekosystém, na jehož stabilitě se podílejí jak mikroby, tak i faktory na straně hostitele •V řadě případů není kultivační pozitivita sama o sobě vůbec důvodem k léčbě, důležitý je klinický kontext. Týká se to zejména gardnerel, anaerobních bakterií, urogenitálních mykoplasmat a urogenitálních chlamydií •Často je pro interpretaci přínosná mikroskopie. Na rozdíl od kultivace vidíme poměry bakterií Bakteriální vaginózy (BV) lBakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty všechny mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně lNedá se určit jednoznačný původce lTéměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells lLéčba: metronidazol, úprava flóry Clue cells 11 clue2 •http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg Nugentův skórovací systém lNěkteré laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k výpočtu tzv. Nugentova skóre. Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy lNugentovo skóre je založeno na „morfotypech“, tj. „bakteriích vypadajících jako…“ – a existují tři typické morfotypy, které se počítají: lmorfotypGardnerella/Bacteroides (štíhlé, spíše gramnegativní nebo gramlabilní rovné tyčinky) lmorfotyp Mobilluncus (štíhlé zahnuté tyčinky) lmorfotyp Lactobacillus (dlouhé, robustní grampozitivní tyčinky) – na rozdíl od předcházejících dvou hovoří přítomnost tohoto morfotypu proti a ne pro diagnózu bakteriální vaginózy l Počítání Nugentova skóre v originálním článku Nugent original.gif Zjednodušené počítání „+“ až „++++“ •+ = není ani v každém zorném poli •++ = v každém poli, ale ne početné •+++ = početné v každém poli •++++ = velmi početné, je to to první, do uvidíte při pohledu do mikroskopu Výpočet Nugentova skóre •Vzhledem k tomu, že jde o mikroskopický a ne kultivační průkaz, pracuje systém s tzv. morfotypy. Například bakterie patřící k „morfotypu laktobacil“ nemusí být laktobacil, ale je to velmi pravděpodobné. •Morfotyp Gardnerella/Bacteroides: nepřítomny = žádný bod, + = jeden bod, ++ = dva body, +++ = tři body, ++++ = čtyři body •Morfotyp Lactobacillus: naopak – nepřítomny = čtyři body až pozitivita na ++++ = nula bodů •Zahnuté gramlabilní tyčinky: nejsou = 0 bodů, + či ++ = jeden bod, +++ či ++++ = dva body [USEMAP] Aerobní vaginitidy (AV) lVedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; avšak pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latiny a řečtiny, se bohužel ujal a používá se) lJe však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy lNejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus lLéčba závisí na přítomnosti příznaků, s výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) • Odběry a vyšetření u infekcí pohlavních orgánů Možné odběry u infekcí pohlavních orgánů – anatomické rozdělení •Výtěr z pochvy – zpravidla ze zadní klenby poševní, provádí se v gynekologických zrcadlech, nesmí dojít ke kontaminaci mikroflórou vulvy •Výtěr z cervixu (krčku, hrdla děložního) – rovněž v gynekologických zrcadlech •Výtěr z ústí urethry u mužů i u žen •Stěr z penisu, předkožky, žaludu u mužů •Ejakulát (nebo stěr z ejakulátu) •Stěr z labií u žen •Invazivní vzorky (obsahy cyst apod.) Možné odběry u infekcí pohlavních orgánů – rozdělení podle původců •Výtěry v Amiesově půdě – na aerobní bakterie, gardnerely, anaerobní bakterie, případně i urogenitální mykoplasmata (některé laboratoře používají pro mykoplasmata speciální půdu) •Suchá výtěrovka se používá u nekultivačních průkazů antigenu a nukleové kyseliny, tj. u chlamydií, papilomavirů apod.; pokud např. u chlamydií potřebujeme získat vzorek z hloubi sliznice, lze použít místo tamponu kartáček (brush) •E-swab může případně nahradit oboje předchozí (umožňuje kultivaci a dle výrobce médium nevede k inhibici PCR) •C. A. T. swab je na kvasinky a trichomonády •Nátěry mohou být v některých případech velmi užitečné •Srážlivá krev se používá u průkazů protilátek (např. syfilis) Nátěry – poševní/urethrální nátěr •Jde o situaci, kdy klinický lékař přímo natře sekret na sklíčko. Pozor – není-li sklíčko sterilní, nelze k nátěru použít výtěrovku sloužící i ke kultivaci •Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dle domluvy se případně hodnotí např. Nugentovo skóre BV •U kapavky se posílají spíše urethrální a cervikální výtěry a většinou jen jedno sklíčko k barvení Gramem. Více v materiálu o neisseriích Klasický „mikrobiální obraz poševní“ (MOP) •Klasickou, dnes už méně používanou variantou mikroskopie v gynekologii býval mikrobiální obraz poševní –Posílala se dvě sklíčka s poševními nátěry –Jedno se obarvilo dle Grama na bakterie, ale i epitelie, leukocyty, kvasinky apod., druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) –Hodnotily se jednotlivé útvary (+ až ++++) a jako závěr se celý nátěr hodnotil římskou číslicí I až VI (někdy s podtypy, např. IIa2) •Následující obrázky ukazují některé možnosti výsledků poševních nátěrů • 02 N_b_ink_en •http://en.microdigitalworld.ru Giemsa Normální mikroflóra: epitelie, laktobacily (Döderleinův bacil) Ve skutečnosti lze za normální považovat i směs laktobacilů s jinými mikroby, nejsou-li přítomny klinické obtíže Obraz bakteriální vaginózy (laktobacily nahrazeny gardnerelami, popř. mobilunky a jinými bakteriemi, časté clue cells – bakterie adherované na epitelie) Vaginóza •Foto: mikrobiologický ústav •Gram sputumgpko •http://en.microdigitalworld.ru Gram Aerobní vaginitis (na rozdíl od vaginózy jsou tu přítomny leukocyty) 06 man_gn7_b_Gr •http://en.microdigitalworld.ru •Gram Kapavka 04 Trichomonas%20vaginalis1 •http://medschool.sums.ac.ir •Giemsa Trichomonóza 04 gr_5_b_ink_en •http://en.microdigitalworld.ru •Giemsa Vaginální mykóza Konec 03 _HSG%20ep%202%20Urine%20sample%2001 [USEMAP] •http://manganime.animeblogger.net/wp-content/2006-04/HSGep2/_HSG%20ep%202%20Urine%20sample%2001.jp g • Bonus: Vznik a původci močových infekcí Vznik močových infekcí I lVětšina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová trubice) lMohou také pokračovat proti proudu moče, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida lPůvodci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů 01 uchr_02_img0207 Schematický koloběh bakterií •http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Urinary-System.html Vznik močových infekcí II lZejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou – způsob utírání po WC tak, aby nemohlo dojít k zanesení bakterií z anální oblasti do ústí močové trubice) lNa druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen způsobit močovou infekci. Například u Escherichia coli jsou to většinou zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství Vznik močových infekcí III lNěkteré infekce ledvin vznikají hematogenní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus lJak již bylo řečeno, vyskytují se záněty močové trubice (urethritidy) u některých pohlavních nákaz (kapavka), ale i např. u cystitid hraje pohlavní život často svou roli •U mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení pohlavního života) l Vznik močových infekcí IV lMočové infekce mohou také vznikat častou katetrizací (cévkováním) močových cest. Močové katetry jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. To se týká i katetrizace za účelem odběru moče, i když u ní je riziko relativně menší, protože je jednorázová a ne dlouhodobá Infekce u pacientů s močovým katetrem lRiziko bakteriurie při katetrizaci: –v průměru 3–10 %, po 30 dnech 100 % lDefinice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy jen samotný nález bakterií v moči, ten může být i následkem pouhé kolonizace katetru (osídlení, ne infekce). lPodle různých studií je 17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním katetru) preventabilních, tedy lze jim předejít Co dělat proti těmto infekcím 1 lZvažovat nutnost cévkování a hlavně použití permanentních katetrů lPoužívat katetry, které svým materiálem, tvarem a povrchovou úpravou lépe vzdorují infekci lPečovat o pacienty se zavedeným katetrem, všímat si příznaků infekce a zvážit možnou výměnu katetru lNeodebírat zbytečně katetrizovanou moč – znát pravidla správného odběru moče! Co dělat proti těmto infekcím 2 lVyhnout se použití katetrů k řešení inkontinence lU operovaných neprovádět rutinně, ale jen je-li nezbytné lOperovaným odstranit katetr co nejdříve, optimálně do 24 h lKatetry zavádět asepticky a za použití jednorázově balených lubrikačních gelů lSběrný sáček nesmí ležet na podlaze lPeriodické školení všech, kteří se starají o katetry Původci močových infekcí I lInfekce tzv. komunitní (= pacienti, kteří neleží v nemocnici, přicházejí sami k lékaři): 70–80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky, streptokoky, stafylokoky. Co se týče stafylokoků, S. saprophyticus a S. aureus, jsou spíše původcem infekce, jiné stafylokoky jsou spíše kontaminace z kůže lU nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří „jen“ asi 55 %, větší význam tu mají ostatní enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky lI v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na antibiotika, což je potřeba mít na paměti Escherichia coli v močovém měchýři 19 Bladder epit cell with e coli •http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia Původci močových infekcí II lKromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné mikroby: lBakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (patří mezi mykoplasmata bez buněčné stěny) lMycobacterium tuberculosis: dnes je vzácné, ale právě proto se ne něj zapomíná! lPůvodci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí – virurie, např. u chřipky) lPůvodci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a tropech) Urogenitální schistosomóza lPři koupání ve sladké vodě v subtropických a tropických zemích může dojít k tomu, že larva schistosomy pronikne do těla (jako jedno z mála agens může proniknout neporušenou kůži) a dostat se do krve lPoté se parazit usadí v cévách pleteně obklopující močový měchýř a odtud se dostává do močového měchýře; někdy ale zůstává v jeho stěně a způsobuje její změny lDiagnostika je histologická (nález schistosom i zánětlivých změn) a mikrobiologická (pokus najít vajíčka v moči ovšem nemusí vyjít) Schistosoma haematobium s vajíčkem C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\106 Schistosomahaematobium.jpg •http://www.infovek.sk/predmety/biologia/metodicke/ploskavce/index.php C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\60 schistosoma haematobium vejce.bmp •http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/pressbilder/parasiter/ Průřez močovým měchýřem se zánětem 04 cystitis [USEMAP] •www.globalrph.com/antibiotic/uti.htm. •