KLINICKÁ BIOCHEMIE Kazuistiky Mgr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D. plinhart@med.muni.cz Klinická biochemie v diagnostice • Akutní a chronická pankreatitida, karcinom pankreatu, náhlé příhody břišní • Kostní a svalové onemocnění – postmenopauzální osteoporóza, osteogenesis imperfecta, myasthenia gravis • Cévní mozková příhoda • Akutní infekční neurologické onemocnění • Hypercholesterolémie, metabolický syndrom, ateroskleróza • Kardiovaskulární onemocnění - akutní infarkt myokardu, chronické srdeční selhání Kazuistika 1 • žena, 68 let, 2 dny bolesti v nadbřišku, nevolnost, poruchy trávení Anamnéza • RA: matka a otec nežije • OA: operace apendektomie, úrazy 0, léky antihypertenziva • AA: 0 • SA: v důchodu (pracovala jako dělnice) • NO: 2 dny teplota do 38 °C, celková malátnost a nevolnost, zvracení, bolest v nadbřišku, meteorismus Lab: • ↑ c AMS, LPS a CRP v séru • Glykémie?, hypokalcémie, leukocytóza • ↑ trypsinogen aktivační peptid (TAP) a karboxypeptidázový aktivační peptid (CAPAP) v moči Akutní pankreatitida Etiopatogeneze • obstrukce pankreatického vývodu • léky, toxiny • hypertriglyceridémie • hyperkalcémie… • → zánět, hypoperfúze, nekróza… • následný rozvoj SIRS, který může vést MODS • dále bakteriální infekcie pankreatické nekrózy a prohloubení systémových komplikací, selhání ledvin, poruchy koagulace… Akutní pankreatitida AMS • pro diferenciální diagnostiku je nejvýznamnější vzestup AMS - ↑ 3 - 5x, v moči déle a vyšší hodnoty (koncentrovaná moč) • další ↑ S-AMS - postižení pankreatu recidiva chr. pankreatitidy, penetrující peptický vřed, biliární kolika, st.p. ERCP, úraz, operace, hypoxie, morfin… • jiné NPB (ileus, peritonitida, uzávěr a. mezenterica, disekující aneurysma aorty) - 80 % AMS celk., 10 % AMS pankreatická izo • funkční abdominální poruchy od max do S-AMS 3-12 h 20-30 h 1-3 dny U-AMS 6-10 h 2-3 dny 4-6 dnů Akutní pankreatitida AMS • slinné žlázy parotitis, sialolitiáza, trauma • plíce pneumonie, bronchiální karcinom, ARDS… • vaječníky, vejcovody salpingitis, cysty ovaria, mimoděložní těhotenství… LPS • ↑ 3x, přetrvává déle, nevyskytuje se v moči • specifičtější pro diagnózu AP (nebývá zvýšena u jiných NPB ani funkčních abdominálních poruchách) • u AP může být izolované zvýšení LPS nebo naopak AMS! od max do S-LPS 4-8 h 24 h 8-15 dnů Akutní pankreatitida • trypsinogen (neaktivní forma) - produkován acinózními buňkami pankreatu ve dvou isoformách: trypsinogen-1 (katodický isoenzym, CT) a trypsinogen-2 (anodický isoenzym, AT) • zánětlivý proces při AP vede ke zvýšení hladiny v cirkulaci a trypsinogen-2 lze prokázat jak v séru tak v moči • předčasná aktivace trypsinogenu v pankreatické tkáni vede ke spuštění aktivační kaskády, autodigesci a je významým patogenetickým faktorem AP – prognóza • laboratorně lze stanovovat imunoreaktivní, obě formy trypsinogenu (irAT, irCT) a jejich poměr v séru S-irAT/S-irCT nebo v moči U-irAT/U-irCT. Akutní pankreatitida • pro prognózu onemocnění je významné zvýšení CRP (lehké formy 10 mg/l, těžké >200 mg/l) • hypokalcémie je důsledkem vychytávání vápenatých iontů v tukových nekrózách (tzv. Balzerovy nekrózy, zmýdelnatění pankreatická elastáza • při zánětlivých procesech dochází k jejímu retrográdnímu uvolnění do krevního oběhu • sérový marker AP, např. post-ERCP, a karcinomu pankreatu sérový prokalcitonin • marker bakteriální infekce pankreatické nekrózy a sepse Akutní pankreatitida Terapie • iniciální fáze – intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP • snaha snížit aktivitu pankreatu – absolutní karence p.o. přívodu čehokoli, dekomprese žaludku nazogastrickou sondou, možnosti výživy pacienta jsou dvě: • intenzivní volumoterapie (i.v.) – začíná se 1 l/hod, později se snižuje na 0,5 l/hod (celkem maximálně 10–15 l/den za předpokladu, že to kardiovaskulární systém pacienta snese) • analgetika – tramadol, ev. fentanyl (morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI) • ATB –KI jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejlépe cefalosporiny, karbapenemy, metronidazol • monitoring centrálního venózního tlaku, diurézy… Chronická pankreatitida • pokračující zánětlivé onemocnění pankreatu s charakteristickými, ireverzibilními, morfologickými změnami, způsobující charakteristické bolesti a trvalé ztráty funkce pankreatu (→ DM) • laboratorní diagnostika je proto zaměřena na přímé a nepřímé fukční testy exokrinního pankreatu, stanovení míry sekrece hodnocením aktivity pankreatických enzymů – chymotrypsinu nebo elastázy-1 ve stolici EL-1 (elastáza-1) • odráží exokrinní funkci pankreatu (ch. pankreatitis, papilární stenóza, cholelithiáza, DM, CF…), neovlivněná substituční léčbou, falešně nižší výsledky u vodnaté stolice • RIA, ELISA (monoklonální Ab) • zvýšení přetrvává déle a lépe koreluje s klinickým stavem než hladina α-amylázy Chronická pankreatitida • nové funkční testy – dechové testy, kdy perorálně podaný substrát je značen izotopem uhlíku 13C - mírou aktivity pankreatických enzymů je c 13C ve vydechovaném vzduchu • zlatým standardem funkční diagnostiky je sekretinpankreozyminový (sekretin-CCK) test analýza duodenálního obsahu po stimulaci enterohormony • jako referenční test je používáno i kvantitativní stanovení tuků v 72-hodinovém sběru stolice Kazuistika 2 • žena, 64 let, občasné bolesti v kříži Anamnéza • RA: matka a otec nežije • OA: vážněji nestonala, operace apendektomie ve 30 letech, úrazy 0, od 35 let v péči endokrinologa pro primární hypotyreózu na podkladě autoimunitní thyreoiditis, nyní užívala Letrox v dávce 100 g denně, při této dávce byla eutyreoidní, nekouří • AA: 0 • GA: od 42 let menopauza, HRT nikdy neužívala, porody 2 • SA: v důchodu (pracovala jako učitelka) • NO: občasné bolesti v kříži Postmenopauzální osteoporóza • žena, 64 let, občasné bolesti v kříži • rtg vyšetření a lab bez patologie • denzitometrické vyšetření - osteoporóza v oblasti L-páteře, v oblasti levé kyčle osteopenie, • osteokalcin 38, CrossLaps 715 (fyz u postmenopauzálních žen nad 50 let 160-600 pg/ml) CrossLaps • stanovení C-terminální prokolagenu I (PICP) v plazmě – RIA, ELISA • posouzení osteoformačních procesů • korelace s c vápníku, ALP a osteokalcinu • fyziologické hodnoty – dle věku, pohlaví, pre a postmenopauza…variabilita Kostní onemocnění • ALP (osteoblasty – novotvorba kosti), ACP (osteoklasty – odbourávání kosti), případně jejich izo • rachitis (křivice) a osteomalacie, hyperparatyreóza, kostní nádory a metastázy do kostí, Pagetova ch., osteoporóza, hojení zlomenin… • markery novotvorby kostní tkáně: ostáza (ALP kostní stanovená imunochemicky), osteokalcin • markery kostní resorpce: ICTP (karboxyterminální telopeptid kolagenu I) Osteogenesis imperfecta • Molekulárně genetické postupy v diagnostice Osteogenesis imperfecta – Mgr. Bc. Simona Valová Kazuistika 3 • žena, 30 let, zhoršená artikulace, někdy až nesrozumitelnou pro okolí, pocit na spaní se zavíráním očí, nemůže jíst se zavřenými ústy, při polykání zůstává jídlo v krku Anamnéza • RA: matka T2DM na inzulínu, otec T2DM na PAD, bratr T2DM na PAD, 1 dcera zdravá, chronický nikotinismus • OA: vážněji nestonala, operace 0, úrazy 0 • AA: 0 • GA: od 13 let menarche, porod 1 • SA: laborantka • NO: potíže trvají asi 2 roky, poslední 2 měsíce jejich akcentace. Ráno se cítí nejlépe, k večeru zhoršení. • OA: nazolálie, porucha artikulace - při delší mluvě řeč až nesrozumitelná, setřelá mimikou, levostranná ptosa víčka • Lab: v normě, Borrelie neg, hormony ŠŽ v normě, vyšetření cirkulujících Ab proti acetylcholinovým receptorům - Anti-AChR poz Myasthenia gravis • autoimunitní onemocnění, jehož příčinou je porucha přenosu vzruchu mezi nervem a svalem v oblasti nervosvalové ploténky • nebezpečí myasthenické krize se selháním bulbárního a respiračního svalstva, které jsou často vyprovokovány infekčním procesem Terapie • kombinovaná imunosupresivní terapie (kortikoidy) a inhibitory cholinesterázy • KI: myorelaxancia, botulotoxin, benzodiazepiny, antiepileptika, některá antibiotika (arninoglykosidy, chloramfenikol, tetracykliny, chinolony apod.), blokátory kalciových kanálů, betablokátory Svalové postižení • CK (AST, LD, ALT) • šok, resuscitace, operace, sepse, křeče, těžká dušnost, fyzická námaha, zhmoždění svalů (crush sy…), i.m. injekce, svalová dystrofie, myotonie, myastenie, dermatomyositida, polymyozitida, maligní hyperpyrexie, otrava CO, hypotyreóza… • je indikováno stanovení myoglobinu! • Při podezření na rabdomyolýzu lepší CK než myoglobin • při CK 30x vyšším kontrola renálních testů a minerálů (především K) • při CK 80x vyšším je vysoké riziko akutního selhání ledvin! • u postižení kosterního svalstva obvykle nacházíme CK/AST 10 (20), u IM 10 (5)! Kazuistika 4 • muž, 55 let, praktik vyslovil podezření na fibrilací síní Anamnéza • RA: matka nežije, otec zemřel na CMP • OA: T2DM, operace cholecystektomie, úrazy 0, předepsané léky na HT a dyslipidémi neužívá, DM léčí pouze dietou • AA: 0 • SA: skladník • NO: potíže trvají asi 2 roky, poslední 2 měsíce jejich akcentace. Ráno se cítí nejlépe, k večeru zhoršení. • OA: nazolálie, porucha artikulace - při delší mluvě řeč až nesrozumitelná, setřelá mimikou, levostranná ptosa víčka • 168/96 mmHg, nepravidelných puls, BMI 29, EKG prokázalo fibrilací síní a při echografii byla patrná zvětšená levá síň a hypertrofie levé komory, na echu nebyl patrný trombus • Lab: LDL cholesterol 6,5 mmol/l, triglyceridy 2,5, zhoršená kompenzace diabetu CMP • rizikové faktory: fibrilace síní, kouření, hypertenze a dyslipidémie Terapie • antihypertentiva, statiny, léky na dyslipidémii, antikoagulancia, kompenzace DM • 80% mozkový infarkt, 20 % krvácení do mozku • příznaky: náhlé oslabení jedné končetiny nebo poloviny těla, náhlá ztráta citlivosti na jedné končetině nebo polovině těla, náhlá porucha řeči nebo rozumění, náhlá porucha zraku či rovnováhy • klinický obraz: ↑ glykémie, polydypsie, polyurie, váhový úbytek, únava, u T2DM často bez příznaků Kazuistika 5 • muž, 55 let, večer v posteli upadl do kómatu, hospitalizace na ARO Anamnéza • RA: matka nežije, otec má kardiostimulátor, sestra zdravá • OA: vážněji nestonal, operace 0, úrazy 0, léky 0 • AA: 0 • SA: lékař, sportovec • NO: manželka uvádí, že muži nebylo dobře v práci, bolela ho hlava, autem dojel domů, kde celý den ležel, odpoledne zlepšení, večer při usínání vykřikl a upadl do kómatu • OA: kóma, otok hlavy, petechie, teplota 36,8˚C • Lab: CRP v normě • CT v normě, odběr mozkomíšního moku – kultivace • udržování v umělém spánku na JIP – 5 dní, terapie? • amnézie… http://docplayer.cz/1820837-Akutni-netraumaticka-nitrolebni-hypertenze-u-mladeho-muze-kazuistika-roman-simek-neurologicka-klinika-fn- hradec-kralove.html Kazuistika 6 • žena, 20 let, otec po AIM v 42 letech Anamnéza • RA: matka hypofce ŠŽ, otec po AIM v 42 letech, sestra a bratr dosud zdraví • OA: vážněji nestonala, operace 0, úrazy 0, léky 0 • AA: 0 • GA: menarché od 14 let • SA: studenta VŠ • NO: • OA: • Lab: celkový cholesterol 8,54 mmol/l, HDL-c 1,01 mmol/l, LDL-c 6,11 mmol/l, TAG 3,31 mmol/l, APOA 1,36, APOB 1,90, LPa 0,17 mmol/l • mutace v genu pro LDL-receptor (exon E12, p.Gly592Glu (c.1775G>A) - heterozygotní forma familiární hypercholesterolemie Hyperlipidémie • doporučený lipidový profil Terapie 1) kategorizace rizika nemocného jako základní krok před zahájením léčby 2) LDL-cholesterol jako hlavní cíl léčby 3) uznání nízké hladiny HDL-cholesterolu a zvýšené hladiny triacylglycerolů jako samostatných rizikových faktorů TCHL < 5,0 mmol/l LDL < 3,0 mmol/l HDL > 1,0 mmol/l TAG < 2,0 mmol/l Hypercholesterolémie • geneticky podmíněné hypercholesterolémie (AD, AR) - od časného dětství AD • FH - mutace v genu pro LDL receptor • FDB – mutace v genu pro apolipoprotein B (apoB-100), který je ligandem pro LDL receptor • mutace v genu pro proprotein konvertázu subtilisin kexin-9 • vysoké riziko předčasné klinické manifestace aterosklerózy v podobě ischemické kardiovaskulární příhody, která až v 1/3 případů končí fatálně Akutní koronární syndrom • pracovní diagnóza zahrnující akutní srdeční ischémii a srdeční nekrózu, akutní infarkt myokardu (AIM) a nestabilní anginu pectoris (NAP) • etiologie: v 95% akutní uzávěr koronární tepny trombem nebo aterosklerotické zúžení, v 5% déletrvající spasmus koronární cévy cévní zánět embolizace kolagenózy • diagnóza: anamnéza (charakter, frekvence a doba trvání bolesti) - 20% AIM bez příznaků, EKG – v 10% „němé“ EKG, koronarografie • Lab: proteiny uvolněné z nekrotického ložiska do cirkulace • riziko FN diagnózy je poměrně vysoké(2 až 8% pacientů s AKS je posíláno domů) Kazuistika 7 • muž, 42 let, hospitalizován s akutní bolestí na hrudi a poté několika minutovou ztrátou vědomí Anamnéza • RA: matka T2DM, otec zemřel v 50 letech na CMP • OA: vážněji nestonal, operace břišní kýla, úrazy 0, léky 0 • AA: 0 • SA: hlídač • NO: bolest na hrudi při práci, poté ztráta vědomí • OA: stenokardie, dušnost, pocení, úzkost • Lab: CO VYŠETŘIT? Akutní infarkt myokardu Marker ↑ max ↓ AST 4-8 h 16-48 h 3-6 d ↓ specifita pro myokard LD 6-12 h 24 h 7-15 d ↓ specifita pro myokard CK-MB 3-6 h 12-24 h 2-3 d nespec ↑ při poškození kosterního svalstva cTn (T a I) 3-6 h 12-36 h 10-14 d http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0900428 Myo 1-2 h 6-9 h 14-36 h nespec ↑ při poškození kosterního svalstva a ↓ GF Akutní infarkt myokardu • průkaz nekrózy myokardu (cTn, CK-MB) + alespoň jedno z následujících: klinické symptomy ischémie (stenokardie) změny EKG - ischémie (vývoj ST úseků) vývoj patologických Q vln na EKG koronární intervence (stav po PCI) případně známky IM při pitvě • ↑ c cTn ≠ AIM • ve většině případů pro potvrzení finální diagnózy, případně vyloučení onemocnění https://www.youtube.com/watch?v=hGgpF3BXw6c Akutní infarkt myokardu ↑ c • onemocnění srdce a intervence AIM, kardiochirurgická operace, srdeční transplantace, myokarditida, resuscitace, vazospasmus, významné arytmie, koronární intervence, jiné příčiny (extrakardiální): plicním embolie, těžká sepse, CMP, selhání ledvin, extrémní zátěž, agresivní chemoterapie Faktory ovlivňující stanovení • různé formy cTn, různé Ab → specifita, standard, referenční metoda, citlivost → rozhodovací limity Chronické srdeční selhání • etiologie: 50% ischemická choroba srdeční a 50% non-ICHS HT dilatační kardiomyopatie srdeční vady • příznaky: otoky dolních končetin, dušnost, únava, někdy krátká bolest • diagnostika: příznaky a symptomy srdečního selhání (v klidu a/nebo během zátěže), prokázaná srdeční dysfunkce (v klidu), pozitivní odpověď na léčbu zaměřenou na srdeční selhání (v případě, že diagnóza je sporná) • Lab: BNP a NT-proBNP (normální hodnota BNP vylučuje chronické srdeční selhání) Chronické srdeční selhání NP • působí vasodilatačně a diureticky (↑ c → ↓ TK) • c BNP je vyšší a vyšší, ↑ diuréza, až kompenzační mechanizmy nestačí → srdeční selhání (transplantace, event. smrt) ↑ c • diastolická a/nebo systolická dysfunkce LK srdeční • ICHS • cor pulmonare provázené plicní HT či plicní embolizací • hypertrofie stěny LK srdeční • přetížení oběhu při cirhóze jater či chronickém selhání ledvin • preeklampsie • kardiotoxicita při terapii antracykliny Chronické srdeční selhání Stanovení NP • diferenciální diagnostika dušnosti • stratifikace rizika pacientů s řadou onemocnění (srdeční selhání, ICHS, v experimentu u hypertoniků a diabetiků) • vyšší c = horší prognóza, vyšší výskyt komplikací, vyšší mortalitu • dlouhodobé sledování pacientů s onemocněním KVS • monitorování kardiotoxického efektu některých typů terapie Diagnostika • srdeční dysfunkce (především levostranné) • počínající srdeční selhání Super klinický biochemik TEST • http://www.ceva- edu.cz/mod/scorm/player.php?a=4¤torg=Course_ID1_ORG &scoid=164&sesskey=SnzS6r6O5q&display=popup&mode=normal • http://www.ceva-edu.cz/mod/book/view.php?id=1344