Poruchy primární hemostázy
P. Smejkal
Hemostáza
• Primární - trombocyty
- cévní stěna
- adhezivní proteiny
• Sekundární - prokoagulační faktory
- inhibitory koagulace
• Fibrinolytické mechanismy - aktivátory
- inhibitory
Krvácivé projevy u poruchy prim.
hemostázy
• Krvácení potraumatické, perioperační
(okamžitě)
• Slizniční
• Petechie
• Hematomy
Vyšetření primární hemostázy I
Základní vyšetření:
• počet trombocytů (MPV), aPTT, PT, fibrinogen
Globální testy prim. hemostázy:
• PFA - 100
• doba krvácení: - Duke
- Ivy (Simplate R)
• Rumpel - Leedeho test
• trombelastograf (ROTEG)
PFA – 100 (schéma)
PFA – 100 (closure time = CT)
• kolagen / epinefrin (94 – 193 s)
• kolagen / ADP (71 - 118 s)
Závisí na:
• počtu trombocytů (<100)
• funkci trombocytů
• VWF
• Ht (<30%)
• afibrinogenemii
Nezávisí na:
• koagulačních faktorech (VIII, IX, XI)
• kumarinech
• heparinu
Vyšetření primární hemostázy II
(specifická)
• adhezivita: - in vitro – dle Salzmana
• retrakce
• VWF:RCo
• ověření počtu a morfologie trombocytů (MPV)
• agregace
• imunofenotypizace
• elektronová mikroskopie
• DF 3
Agregace trombocytů – indukce kolagenem
Vyšetření destiček na flowcytometru
Glykoproteiny: Markery aktivace:
• IIIa = CD 61 * P-selectin = CD 62P
• IIb = CD 41
• Ib = CD 42b
Imunologické stanovení počtu destiček (CD41)
Retikulované trombocyty (obarvení mRNA)
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(dědičnost autosomálně dominantní)
• Hemangiomy (Kasabach-Merritt syndrom)
Telangiektázie (Rendu-Osler-Weber syndrom =
HHT) (AD)
Ehler-Danlos syndrom (AD)
- cévní fragilita, hyperelastičnost, hypermotilita,
prominující bulby, malý nos a rty
- dg: elektroforéza kolagenu z kultury fibroblastů
• Marfanův syndrom (AD)
- dlouhé končetiny, prsty, aneuryzmata, subluxace
čočky
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(získané)
Henoch-Schönleinova purpura
• vaskulitida – poškození imunokomplexy
• alergie – infekční agens, potraviny, léky
• postižení:
– kůže
– sliznice GIT
– kloubů
– močových cest
• pozitivní Rumpel-Leedeho test
• léčba vyvolávající příčiny (+kortikoidy)
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(získané)
Steroidní purpura:
• změna strutury kolagenu (inhibice mRNA)
• tvorba sufuzí
• obdobou je senilní purpua
Skorbut:
• porucha tvorby kolagenu
• krvácení
– perifolikulární
– z dásní
Poruchy trombocytů
Odchylka počtu:
• trombocytopenie
• trombocytóza (trombocytémie)
Trombocytopatie:
• ve smyslu hypofunkce
Trombocytopenie - etiologie
• pseudotrombocytopenie v EDTA (15-20%)
• destičkový satelitismus
• získané (sekundární)
– protilátkové
– ostatní
• zvýšený zánik v periferii
• snížená produkce
• vrozené (primární)
Trombocytopenie hereditární - klasifikace
• velikosti trombocytů
• typ dědičnosti
• přidružené abnormity
• funkčního defektu trombocytů
• mutace
Velikost trombocytů
• MPV < 7 fl
– Wiskott-Aldrich
– X-vázaná trombocytopenie
• MPV = 7-11 fl
– TAR (trombocytopenie s aplazií radia)
– kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie
– dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
– AD trombocytopenie s vazbou na chromosom 10
• MPV > 11 fl
– nejčastější
Typ dědičnosti
• většina autosomálně dominantní
• autosomálně recesivní
– TAR
– Bernard-Soulier sy
• X-recesivní
– Wiskott-Aldrich sy
Přidružené abnormity
• MYH 9 (Fehtner sy, Epstein sy, APSM)
• TAR (trombocytopenie s aplázií radia)
• dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
• X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou
• Paris-Trousseau (Jacobsen) sy
• velokardiofacial sy
Hereditární makro - trombocytopenie I
• Bernard-Soulier (AR, fu – P: ristocetin)
- defekt GPIb/IX/V
• Gray platelet sy (AD, fu – P: ADP, kolagen, trombin)
- granula malá, prázdná, vakuolizace MGK, myelofibroza
• Destičkový typ von Willebrandovy choroby (AD, fu – P)
- agregace po ristocetinu < 0,5 µg/ml
- agregace po VWF bez ristocetinu (dif. dg. M.VW 2B)
- defekt GP Ib
• May-Hegglin anomálie (AD, fu - N)
- Döhleho inkluze leukocytů (1 v buňce)
Hereditární makro - trombocytopenie II
mutace MYH9 – gen pro nesvalový myosin IIa
porucha distribuce uvnitř buněk myosinu a tubulinu
• May-Hegglin anomálie (AD, fu - N)
- Döhleho inkluze leukocytů (1 v buňce)
• Epstein sy (AD, fu – P: ADP, kolagen)
- inkluze detekovatelné pouze imunohistochemicky
- glomerulonefritis, hluchota, katarakta
• Fechtner varianta (AD, fu – N)
- více leukocyt. inkluzí (dif. dg. M-H, CH-H)
- glomerulonefritis, hluchota, katarakta
• Sebastian varianta (AD, fu – N)
- více leukocyt. Inkluzí
- mohou být detekovatelné pouze imunohistochemicky
- bez přidruženého defektu
Döhle-like inkluze
+ makrotrombocyt
Hereditární normo - trombocytopenie
amegakaryocytární
• TAR – trombocytopenie s aplázií radia (AR, fu – P: kolagen,
epinefrin)
• Fanconiho anemie (AR, fu - ?)
- cytopenie, pigmentace, hypoplasie – skeletu, očí, ledvin,
mentální retardace
- instabilita chromozomů (minim. 5 genů)
• dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
(AD,fu- N/P: kolagen,epinefrin)
- defekt genu CBFA2 (AML1)
- TH: SCT (vyloučit u sourozeneckých dárců)
• famil. trombocytopenie (AD, fu- N/P: kolagen,epinefrin)
Hereditární normo – trombocytopatie I
Glanzmannova trombastenie, defekt GP IIb/IIIa (AR):
- patol. retrakce - norm. adhezivita
- typ I: - defekt FBG v  gr. - GP IIb/IIIa < 5%
- II: - norm. FBG v  gr. (norm. retr.) - GP IIb/IIIa > 10%
- III: - GP IIb/IIIa přítomen, funkční defekt
• Scott syndrom: (AR)
- porucha transportu PS ze vnitřní na vnější stranu
- patol DF3, KT, snížení vazby FVa, Xa
Hereditární normo - trombocytopatie Il
Defekt  granulí: (fu - P: kolagen, epinefrin, ARA±, ADP±)
• Heřmansky-Pudlák (AR)
- HPS protein – fu při vzniku organel, defekt lysozomů
- okulokut. albinismus, pigment v makrofázích
- plicní fibroza, střevní onem.
• Chediak-Higashi sy (+trombocytopenie) (AR)
- CHS protein – hydrofobní, fu v membránách, defekt lysozomů
- okulokutánní albinismus, infekty, lymfoproliferace
- Chediak-Higashi granula POX pozit
Hereditární mikro - trombocytopenie
• Wiskott-Aldrich (XR, fu – P: ADP, kolagen, trombin)
- defekt WASP - přenos signálu IC
- regulace cytoskeletu
- lymfopenie až od 6 let
-  IgM  IgA, IgE
- MPV 3,8 – 5,0 fl (7,1 – 10,5)  1,8 +- 0,12 µm (2,3 +- 0,12)
Hereditární trombocytopatie
Defekt:
• membrány: Bernard-Soulier, Glanzmann, dest. typ vWCh,
•  granulí: Heřmansky-Pudlák, Chediak-Higashi sy,
Wiskott-Aldrich (může být i defekt  granulí
•  granulí: Gray platelet sy,
• enzymů: COX, LPO, TXS
• signální defekty: mobilizace ARA, Ca, aktivace G proteinu,
fosforylace
Porucha:
• adheze
• aktivace
• sekrece
• agregace
• prokoagulace
Hereditární
elektronová
mikroskopie
MPV
trombocyty
mikroskopicky
typ dědičnoti
agregace
trombocytů
přidružené
abnormity?
kostní dřeň
flowcytometrie
trombocytopenie
diagnóza?
mol. genetika
Získané trombocytopenie:
zvýšený zánik v periferii na podkladě protilátek
• autoprotilátky:
– ITP: - imunokomplexy (akutní)
- protilátky (chronická)
- HIT II: proti komplexu PF4+heparin
- antifosfolipidový sy – protilátka proti β2GP1, který se
váže i na povrch trombocytů, může být trombocytopenie
• aloprotilátky:
» novorozenecká
» potransfúzní
Získané trombocytopenie:
zvýšený zánik v periferii neimunitní etiologie
• hypersplenismus – redistribuce
(doprovází hepatopatie)
• DIC
• trombotické mikroangiopatie
– TTP, HUS, MAHA
• HIT I
• diluce
Získané trombocytopenie:
snížená produkce
• toxické vlivy:
– chemické
– léky (kombinace s protilátkami)
– infekce (kombinace s protilátkami)
– aplastická anemie (kombinace s protilátkami)
• infiltrace dřeně malignitou:
– solidní TU, leukemie
– lymfoproliferace (kombinace s protilátkami)
• deficit folátů a B 12
Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT
HIT –typ I:
• přímý proagregační efekt heparinu, trombocyty >100x109/l
HIT - typ II:
• komplex heparin-PF4-protilátka reaguje s destičkovým Fc
receptorem a vyvolá uvolňovací reakci
• předpokládá se, že se jedná o genetickou odchylku Fcg-IIa
destičkového receptoru
• výskyt 4. - 10. den po nasazení heparinu
• počet trombo často < 60 x109/l
• důležitější je relativní pokles - o 50% HIT 2 vysoce
pravděpodbné
• u 50% nemocných paradoxní trombózy - označováno HITT
Skórovací systém diagnostiky HIT II :4 T´s
*Lo et al: JTH 2006; 4: 759-765
2 body 1 bod 0 bodů
Tr-penia;
počet
> 50%
nadir >20 x109/l
30-50%
nadir 10-19 x109/l
< 30%
nadir < 10 x109/l
Timing 5-10D; ≤1D
(H do 30D)
5-10D ? plt; >14D;
≤1D (H 30 - 100D)
4D
Thrombosis nová; kožní
nekróza, akutní
sy reakce (UFH)
progrese, recidiva,
susp. trombóza,
ne- nekrotizující
kožní reakce
žádná
Tr-penia;
jiný důvod
žádný možný pravděpodobný
• vyšetřovat při skóre > 3
•4-5 střední, 6-8 vysoká pravděpodobnost
HIT - typ 2 – diagnostika a léčba
• laboratorně (+ klinicky vyloučení jiné příčiny, event. trombóza):
– pokles trombocytů - o 50%
– agregace trombo - nízká senzitivita, vysoká specifita
– ELISA pro komplex heparin-PF4 protilátky
– nejvhodnější sledov. uvolnění 14C-serotoninu
– cytoflowmetrie - IgG/M asociované s trombo
» - vysoká senzitivita, nízká specifita
• léčba:
– zkřížená reaktivita mezi UFH a LMWH udávána i ve více než
60%; nejnižší je udávána u Fragminu (cca 25%)
– Argatroban (inhibitor IIa),
– Danaparoid (může být zkřížená reaktivita)
– Arixtra (oligosacharid s anti-Xa) (nelze vyloučit zkříž. reakt.)
Sticky platelet syndrome (SPS)
Syndrom lepivých destiček
(Mammen, Bick, Kubisz)
 dědičnost autosomálně dominantní
 neidentifikován defekt
 hyperreaktivní trombocyty
 až u 14% TEN
 zvyšuje riziko i tepenné trombózy – až u 12-33%
 průkaz:
– agregace po epinefrinu 11 - 1,1 - 0,55 mmol/ml
– agregace ADP 2,34 - 1,17 - 0,58 mmol/ml
 vyšetřovat u trombofilie s negat. labor. nálezem
 léčba: ASA
Terapie trombocytopatií / penií
• trombokoncentrát:
< 10 x 109 / l
< 20 x 109 / l - rychlý pokles, jiná rizika
< 50 x 109 / l - operace, krvácející, AML M3
< 80 - 100 x 109 / l - operace CNS, oční
– KI: TTP, HUS, HIT II
– zohlednit: - koagulogram (fibrinogen)
- je-li trombocytopatie
- klin. stav - krvácení
- rychlost poklesu
• trombopoetin a jeho analoga (kratší peptidy)
Trombocytóza
Získané:
• reaktivně:
– infekty, nádory, záněty, stres
– po splenektomii
– následkem krvácení
– při sideropenii
• esenciální trombocytémie:
– klonální myeloproliferace
• doprovází i ostatní myeloproliferace:
– CML, myelofibrózu, polycytémii vera
Vrozené:
- extrémně vzácné