NA STOPĚ PACHATELE Díl šestý: 1) Diagnostické postupy klinické mykologie 2) Diagnostické postupy klinické parazitologie Mikrobiologický ústav uvádí L Autor prezentace: Ondřej Zahradníček (kontakt: zahradnicek@fnusa.cz). K praktickému cvičení pro Bi7170c [USEMAP] Hlavní obsah Diagnostické metody v klinické mykologii Diagnostické metody v klinické parazitologii HOUBY [USEMAP] Přehled témat Charakteristika hub Příklady mykotických onemocnění Morfologie a fyziologie hub Diagnostika mykóz Přehled jednotlivých skupin hub (bonus) Charakteristika hub Obecná charakteristika hub lHouby jsou eukaryotní organismy, na rozdíl od prokaryotních bakterií lJejich buněčná stěna je tvořena polysacharidy, má jinou stavbu a složení než buněčná stěna bakterií. Barví se ale fialově („grampozitivně“) lVětšinou mají pomalejší buněčný cyklus než bakterie à infekce bývají zdlouhavější lNepůsobí na ně většina antibakteriálních látek a musíme používat zvláštní skupinu látek – antimykotika, která zase nejsou účinná při léčbě bakteriálních infekcí Houby a zdraví lKromě mikroskopických hub, o kterých je řeč v tomto praktiku, nesmíme zapomenout ani na houby, které mají makroskopické plodnice lOtravy plodnicemi velkých hub (muchomůrka zelená, vláknice Patouillardova, závojenka olovová, muchomůrka panterová, lysohlávky) každoročně znamenají zdravotní obtíže desítek lidí. V případě muchomůrky zelené jde často o smrtelné případy. Klinicky významné houby lMikroskopické houby v těle působí lMykózy – houbové záněty lMykotoxikózy – toxické působení lMykoalergózy – alergie na houby lMycetismy – houba přítomna v těle, působí jen útlakem okolních tkání lNejdůležitější jsou mykózy, které dělíme na povrchové (kožní a slizniční ) a orgánové či systémové [USEMAP] Příklady mykotických onemocnění Příběh první Paní Vemenářová přišla na oddělení pracovní medicíny s tím, že má na rukou „plíseň“. Požadovala, aby jí její choroba byla uznána jako nemoc z povolání, protože pracuje jako dojička v zemědělském podniku. Naštěstí pro paní Vemenářovou se sice ukázalo, že původcem onemocnění je Epidermophyton floccosum, které v rámci skupiny tzv. dermatofytů patří mezi antropofilní druhy, tj. druhy přenášené spíše mezi lidmi než ze zvířat na člověka, nicméně podle současných pravidel stačí anamnéza profesionální expozice, druhové určení není podstatné Dermatofyty Tzv. dermatofyty patří mezi nejběžnější původce kožních mykóz (včetně mykóz kožních adnex, tj. vlasů, chlupů a nehtů) Mezi dermatofyty patří rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum Podle nejčastějšího způsobu přenosu se rozdělují na antropofilní (přenos mezi lidmi), zoofilní (ze zvířat) a geofilní (z prostředí) Onemocnění mají různé názvy podle toho, které části těla postihují (tinea manus, tinea pedis, tinea barbae a podobně). Léčba je zpravidla lokální (masti, šampony). Nejběžněji se používá nystatin, klotrimazol, ketokonazol apod. Příběh druhý Pan Leopold byl archivář. Celé dny trávil ve vlhkém a zaprášeném archivu. Postupně začal čím dál více pokašlávat. Chvíli se už obával, jestli snad nemá tuberkulózu, ale tuberkulóza to nebyla. Po zjištění pravé příčiny jeho potíží a nasazení vhodné léčby začaly Leopoldovy potíže ustupovat – pomalu, ale jistě. Viníkem zde byl Aspergillus niger, neboli kropidlák černý Kropidláky napadají častěji lidi oslabené, mohou však napadnout i člověka zdravého. Často se aspergilóza vyskytuje jako profesní onemocnění lidí, pracujících ve vlhkých, zaprášených provozech, kde neustále poletují různé plísňové spóry. Aspergilová onemocnění jsou jedním z příkladů orgánových, případně systémových mykóz Foto mikrobiologický ústav Skutečný příběh: aspergilóza jako komplikace chřipky u 38leté ženy Žena nar. 1970, Brno-město, primární infekt horních a dolních cest dýchacích, jako původce prokázána chřipka typu B a Staphylococcus aureus. Úmrtí v důsledku těžké mykotické – aspergilové pneumonie a sepse, při antrakoze plic a tracheobronchiálních uzlin, exitus 26. 3. 2008. Žádné závažné rizikové faktory v anamnéze, jen cca 15 let kuřáctví 15–20 cigaret denně. (Ze zprávy KHS JMK) Systémové mykózy lZasahují více orgánů, často celé tělo (kdežto orgánové zasahují zpravidla jen jeden orgán) lJsou téměř vždy důsledkem nějakého základního onemocnění: lDiabetes mellitus lPoruchy imunity, nádory bílých krvinek aj. lTransplantovaní pacienti lPůvodci: Candida, Penicillium, Aspergillus, Histoplasma, Pneumocystis a další lLéčba: používají se silná, širokospektrá a vysoce účinná antimykotika (amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol, flucytosin) Příběh třetí Ellen se trápila. Svého přítele velmi milovala, intimní chvíle jí však kazilo svědění pochvy. Což o to, už byla za svou gynekoložkou, a ta jí opakovaně předepsala vaginální čípky. Pomohly však pokaždé jen na chvíli. Ellen se už doopravdy naštvala. Změnila gynekologa. Nový gynekolog, pochopil, že lokální terapie v tomto případě nebude stačit. Až celková terapie vyhnala původce jejích potíží nejen z pochvy, ale i ze střevního rezervoáru. Tím její potíže pominuly. Viníkem byla •Candida albicans, nejběžnější z klinicky významných kvasinek. Vaginální mykózy (především právě kandidózy) jsou často úporné a velice nepříjemné. •Na poševních kandidózách se podílí mnoho faktorů. Významné jsou dietní vlivy (kvasinky jsou mlsné, a je-li mlsná i jejich hostitelka, s povděkem to uvítají), ale také hormonální vlivy, těhotenství, cukrovka a mnoho dalších vlivů. •Rezervoárem infekce je střevo. Recidivující infekce by proto neměly být léčeny jen lokálně (čípky), ale kombinací lokální a celkové léčby •Vaginální mykóza by však především neměla být řešena bez kontextu celkového zdravotního stavu. Kandidová onemocnění Kandidózy mohou být povrchové (kožní, slizniční) i systémové. Ze slizničních kandidóz se vedle poševní mykózy vyskytuje také ústní mykóza (soor, u kojenců a oslabených osob) Kožní kandidózy jsou také časté (například plenková dermatitida u kojenců) Celkové infekce se vyskytují především u oslabených osob a u osob léčených kombinací širokospektrých antibiotik. Nejběžnější je Candida albicans, dále C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsillosis a další U některých typické přirozené rezistence (např. C. krusei na flukonazol) [USEMAP] Morfologie a fyziologie hub Morfologie hub (mikromycet) Blastokonidie je oválná nebo kulatá buňka, charakteristická pro kvasinky. Často vidíme pučící blastokonidie (blastospory) Hyfa je vlákno. Může být větvené, může být septované či bez přepážek. Soubor hyf se nazývá mycelium, které může být vegetativní, ukotvující houbu v substrátu generativní neboli vzdušné, nesoucí rozmnožovací struktury houby Rozmnožování hub Rozmnožování hub může být pohlavní a nepohlavní. Je to něco podobného jako u rostlin, které také můžeme rozmnožovat nepohlavně (řízkováním, tvorbou šlahounů) a pohlavně. V současnosti se doporučuje •pro sexuální rozmnožovací tělíska hub používat termín spora (neplést s endosporami bakterií!!!) •pro asexuální, vegetativní reprodukční částice používat termín konidie Typy pohlavních rozmnožovacích tělísek hub Askospory jsou pohlavní buňky, jež se (vždy sudém počtu) vyskytují ve váčcích – vřeckách. Týká se většiny klinicky významných mikromycet Oospory vznikají splynutím velké nepohyblivé buňky samičí s malou pohyblivou buňkou samčí Zygospory vznikají spojením dvou stejně velkých buněk opačného pohlaví Zvláštním typem pohlavního rozmnožování je spájení hyf – přiloží se k sobě samčí a samičí vlákno a vytvořeným můstkem dojde k výměně genů Typy nepohlavních rozmnožovacích tělísek hub Arthrokonidie vznikají postupným oddělováním koncových částí vláken Blastokonidie tvoří houby, které tvoří pseudomycelia z pseudohyf – tedy nepravých hyf z protáhlých buněk oddělených zaškrcením Chlamydokonidie jsou silnostěnné útvary kdekoli v.průběhu či na konci hyf Mikrokonidie jsou kulovitá, oválná či hruškovitá tělíska na konci hyf Asexuální reprodukční tělíska v obalech či pouzdrech, například sporangiokonidie zygomycet uzavřené ve váčku – sporangiu, či makrokonidie u hub čeledi Dematiceae. Jak se jmenují jednotlivé části hub 18 části houby www.mc.uky.edu Jak vzniká arthrokonidie 16 vznik arthrokonidie gsbs.utmb.edu Aspergillus niger Kropidlák černý 12 Aspergillus%20niger%20nakres www.sci.muni.cz Aspergillus fumigatus Kropidlák zakouřený 11 Aspergillus%20fumigatus%20nakres www.sci.muni.cz www.mycolog.com Fyziologie mikromycet Houby se množí většinou pomaleji než bakterie, jsou však mezi nimi velké rozdíly. Rostou celkem snadno i na chudých půdách Většina klinicky významných hub dobře roste i při nižších teplotách. Kultivujeme je zpravidla raději při 30 °C než při 37 °C. Druhá možnost je souběžná kultivace při 22.°C a 37 °C, vhodná u dimorfních hub Biochemická aktivita je pestrá hlavně u kvasinkovitých hub [USEMAP] Diagnostika mykóz Odběr a diagnostika u povrchových mykóz Odběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) Vlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Mikroskopická je důležitější – vykultivovat lze i kontaminaci, ale epitelie, kterou prorůstá hyfa (v mikroskopu) je jasným důkazem skutečné infekce. Odběr na dermatomykózy Hlavní zásady odběru: •nezasílat pouze stěr, nýbrž šupiny z ložiska (případně kousek nehtu, vlasu apod.); stěr by mohl stačit u kandidóz •provést povrchovou desinfekci •pokud možno: povrchovou vrstvu neposílat, nýbrž vyhodit a poslat až další vrstvu •u plošných ložisek odebírat z okraje (zde je houba aktivní) Diagnostika systémových mykóz Kromě vlastní diagnostiky mykózy je třeba vždy vypátrat (pokud to není známo), co je primární příčinou (imunodeficit, diabetes, nádor apod.) lDiagnostika: lpro přímý průkaz jakýkoli relevantní materiál: krev na hemokultivaci, punktáty, excize apod. lmoderní metody umožňují např. přímý průkaz antigenů (manany, glukany) v krvi lnepřímý průkaz – protilátky v séru (aspergily) Odběry u kandidóz lU kožní a slizniční formy se používají výtěry nejlépe v transportní půdě FungiQuick nebo (pouze u výtěrů z genitálií) C. A. T. lU systémové formy také výtěry, anebo se zasílá krev, punktát apod. C. A. T. Foto O. Z. P1010010 Diagnostika kandidóz lZákladem diagnostiky je kultivace. K.identifikaci kandidy používáme chromogenní půdy a biochemické metody (využívají se vzájemné rozdíly v.metabolismu mezi kandidami) lMikroskopicky v nativním preparátu (C. A. T.), v Gramově či Giemsově či jiném barvení vidíme oválné buňky, často pučící, někdy tzv. pseudomycélia lLze i testovat in vitro citlivost, ale testy jsou méně spolehlivé než u bakterií lModerní metodou je přímý průkaz mananových antigenů v krvi Houby na bakteriologických půdách Přestože používáme pro houby speciální půdy, mnohé houby rostou i na bakteriologických půdách. A nejen to: některé, hlavně kandidy, volí rafinovaně podobu téměř nerozeznatelnou od kolonií bakteriálních Rozeznat kolonie kandid od kolonií stafylokoků je někdy obtížné. Pomoci může vůně (po chlebu či burčáku); když nepomůže nic jiného, volíme zpravidla nátěr (mikroskopii) n Selektivní půda na houby nTypická půda pro kvasinky, Sabouraudův agar, není sama o sobě selektivní a mohly by na ní růst i mnohé bakterie nPro kultivaci na mykoorganismy ovšem používáme Sabouraudův agar s antibiotiky, který růst bakterií téměř vylučuje. (V praxi ovšem narážíme na velmi drzé kmeny pseudomonád, které na veškerá antibiotika kašlou a rostou si kde chtějí J) • Chromogenní půdy – princip CHROMOGENNÍ půdy obsahují látku, která je původně nebarevná (chromogen) Barevnost se objeví jen při specifické reakci (odštěpení substrátu) Půda může obsahovat více chromogenů s.navázanými substráty specifickými pro různé bakterie nebo houby FLUOROGENNÍ půdy jsou principiálně podobné, ale s fluorescenčním barvivem Chromogenní půda při diagnostice kandid Používají se různé chromogenní půdy. Některé odliší pouze Candida albicans od ostatních, jiné rozliší vzájemně několik druhů kandid. Na půdě, kterou máme k dispozici, je C. albicans zelenavá, C. tropicalis modrá, C. glabrata hladká růžová a C. krusei drsná růžová. Pokud se některý kmen nepodaří určit chromogenní půdou, musíme použít jiný způsob, např. biochemické určení S27 cakru caal cagla catro C. albicans C. glabrata C. tropicalis C. krusei Biochemická identifikace kvasinek Tak jako bakterie, i kvasinky (ne však vláknité houby) se dají identifikovat biochemicky. (Však ostatně i použití chromogenní půdy je založeno na selektivním štěpení různých substrátů.) Běžně se používá například Auxacolor, který nahradil staré auxanogramy (zjišťující využívání cukrů) a zymogramy (pro štěpení cukrů). Difúzní diskový test citlivosti na antimikrobiální látky Až na výjimky platí, že antibakteriální látky jsou u mykotických onemocnění… ehm… zkrátka na houby J Obdobně, antimykotika nepůsobí na naprostou většinu bakteriálních agens Houby nekultivujeme na MH, ale na Sabouraudově agaru K odečtu testů na antimykotika Na rozdíl od testů citlivosti na antibiotika se zpravidla místo disků používají tablety s antimykotikem V případě malé kvantity se zpravidla citlivost vůbec netestuje, u větší kvantity se testuje citlivost na flukonazol a pouze v případě rezistence nebo jiných zvláštních důvodů se testuje i citlivost na jiná antimykotika Mikroskopie vláknitých hub Diagnostika vláknitých hub se poněkud liší od diagnostiky kvasinek i co se týče mikroskopie. Ta tu má větší význam než u kvasinek. Lze pozorovat různé typy spor a konidií. Prohlížíme bez imerze, objektivem zvětšujícím 4× či 10×, popřípadě 40 ×. Kultivace vláknitých hub Vzhled výsledků kultivace je u vláknitých hub oproti kvasinkám značně odlišný, jak na Sabouraudově agaru, tak případně i na agaru krevním. Některé z nich, zejména dermatofyty, rostou velmi pomalu. To kvůli nim se Sabouraudův agar v některých laboratořích včetně naší nalévá do zkumavek (v Petriho misce by za dobu kultivace vyschl) Biochemické rozlišení se u nich, na rozdíl od kvasinek, zpravidla neuplatňuje Příklad nepřímého průkazu hub: mikroprecipitace v agaru (1) V místě střetu antigenu s protilátkou vzniká precipitační linie (zde schematicky vyznačena zeleně) MPA ouchterlony Příklad nepřímého průkazu hub: mikroprecipitace v agaru (2) Precipitační linie se tvoří mezi důlkem s antigenem a důlkem s pozitivním sérem (obsahuje protilátku). Důlky se séry pacientů 1 – 4 Důlek s antigenem pozitivní Precipitační linie – kvůli ní je to pozitivní [USEMAP] Přehled jednotlivých skupin hub (bonus) 1. Vláknité mikromycety V podstatě jde o synonymum toho, čemu se mezi lidmi říká „plísně“. Nejde ale o jednotnou skupinu v taxonomickém slova smyslu. asnig18 Foto mikrobiologický ústav 1.1 Dermatofyty lJsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. lNe za všemi těmito infekce jsou ovšem dermatofyty, kožní infekce způsobují i kandidy lPatří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum lNěkteré druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí lRostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá Diagnostika dermatofytů Odběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) Vlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný Léčba je zpravidla lokální (masti, šampony) epifloc Epidermophyton floccosum Foto Mikrobiologický ústav trirub Trichophyton rubrum Foto mikrobiologický ústav trimen1 Trichophyton mentagrophytes Foto mikrobiologický ústav 1.2 Houby čeledi Dematiaceae Mají společnou přítomnost tmavého pigmentu melaninu např. v makrokonidiích Jsou vzácné, zato však mohou být nebezpečné Původci feohyfomykóz rostou poměrně rychle. Patří sem např. Alternaria či Cladosporium. Mohou způsobovat kožní, podkožní i systémové mykózy s nálezem tmavých vláken Původci chromomykóz tvoří místo vláken tzv. sklerotická tělíska. Rostou pomaleji. Patří sem např. rod Curvularia 1.3 Rychle rostoucí hyalinní mikromycety tvořící kolonie Jsou to původci povrchových i systémových mykóz. Vzájemně se liší podle toho, jestli mají konidie v řetězcích na vlákně: Aspergillus, Paecilomyces, Penicillium, Scopulariopsis konidie ve shlucích – Fusarium konidie jednotlivě na vláknech – Pseudoalscheria Modře zvýrazněné si dále popíšeme Rod Aspergillus (česky kropidlák) Existuje několik stovek druhů, asi dvacet z.nich může vyvolávat infekce u člověka Může způsobovat endokarditidy, plicní infekce, infekce oka a CNS, ale infekce nehtů či zevního zvukovodu. také Pouhá přítomnost konidií může být příčinou alergické reakce u disponovaných osob Aspergily také hojně tvoří mykotoxiny Diagnostika: mikroskopie, u systémových nepřímý průkaz (precipitace, ELISA aj.) Léčba: pouze amfotericin B a snad vorikonazol Rod Penicillium – Plíseň štětičková Patogenita pro člověka je nízká. Závažnější je jihoasijský druh Penicillium marneffei, jehož rezervoárem jsou bambusové krysy, a zřejmě i několik dalších. Hlavně jde o oslabené (HIV +) Některé druhy mohou rovněž tvořit toxiny Z druhu Penicillium notatum bylo izolováno první antibiotikum – penicilin Druhy Penicillium camemberti, Penicillium candidum či Penicillium roqueforti jsou používány při výrobě plísňových sýrů. Diagnostika a léčba: podobná jako u aspergilů 1.4 Zygomycety Zygomycety – pravé plísně tvoří neseptované hyfy. Tvoří mohutný „kožíšek“, na Petriho misce mohou i nadzvedávat víčko. Infekce jsou vzácné, ale přibývá jich např. u diabetiků. Normálně se živí saprofyticky např. na ovoci. Jsou schopny velmi rychlého růstu např. stěnami velkých cév. Mohou způsobit i tzv. živý trombus s rychlou smrtí postiženého Klasické je také prorůstání z nosní dutiny do mozku, a to i během několika hodin Mucor mucor14 Foto mikrobiologický ústav Rhizopus a Mucor (plíseň hlavičková) Tyto dva rody jsou nejdůležitější Kromě závažných systémových mykóz mohou způsobovat i např. infekce zevního zvukovodu či popálenin Diagnostika opět především mikroskopická, mykolog odhalí typické útvary (stolony, rhizoidy apod.) Vzdorují antimykotikům s výjimkou amfotericinu B 2. Kvasinkovité mikromycety Rozdíly oproti vláknitým houbám jsou patrné v mnoha ohledech. Například i pro diagnostiku – např. lepší biochemická rozlišitelnost je velice dobře patrná Společné vlastnosti kvasinek Jsou to kulaté, oválné i protáhlé buňky – blastokonidie. Jsou zřetelně větší než bakterie (průměr 3–15 µm). Pučí z nich dceřiné buňky, které se mohou rychle oddělovat, nebo naopak rychle zůstávat. Některé tvoří pseudomycelia a chlamydokonidie (Candida), výjimečně polysacharidová pouzdra (Cryptococcus) Jsou to zpravidla oportunní patogeny, jejich patogenita závisí na celkovém stavu člověka 2.1. Rod Candida lNejběžnější houbový patogen lZpůsobuje lokální (kožní i slizniční) mykózy lU oslabených způsobuje i systémové mykózy lČastý výskyt ve střevě, většinou bez příznaků lAkutní i chronické záněty pochvy a vulvy lNejběžnější je Candida albicans lDále C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsillosis a mnohé další lU některých typické přirozené rezistence (např. C. krusei na flukonazol) Candida albicans S27 Foto Mikrobiologický ústav Odběry u kandidóz lU kožní a slizniční formy se používají výtěry nejlépe v transportní půdě FungiQuick nebo (pouze u výtěrů z.genitálií) C. A. T. lU systémové formy také výtěry, anebo se zasílá krev, punktát apod. Diagnostika kandidóz lZákladem diagnostiky je kultivace. K.identifikaci kandidy používáme chromogenní půdy a biochemické metody (využívají se vzájemné rozdíly v.metabolismu mezi kandidami) lMikroskopicky v nativním preparátu (C. A. T.), v Gramově či Giemsově či jiném barvení vidíme oválné buňky, často pučící, někdy i pseudomycélia, což je považováno za známku invazivity lLze i testovat in vitro citlivost, ale testy jsou méně spolehlivé než u bakterií Léčba kandidóz Samotný nález kandid např. ve střevě nebo na kůži není důvodem k léčbě U nekomplikované vaginální kandidózy se zpravidla léčí lokálně (čípky), u ústní také (např. genciánovou violetí či Lugolem) U recidivující infekce je nutná celková léčba, aby se eliminoval střevní rezervoár infekce (jinak se infekce bude opakovat) Nutné je zároveň kontrolovat další vlivy (hormony, dieta apod.) 2.2 Rod Cryptococcus Tyto kvasinky lze nalézt v půdě a na různých substrátech alkalického charakteru. Častým rezervoárem je trus holubů Nedovedou vytvářet pseudomycelia, zato tvoří mohutná polysacharidová pouzdra Nejobávanější je C. neoformans, který u oslabených lidí může vyvolávat pneumonie, meningitidy a sepse Je to typický oportunní patogen, který postihuje např. HIV pozitivní osoby 2.3 Rod Pneumocystis Velmi zvláštní houba, která byla do nedávné doby považována za prvoka (například za vývojové stadium trypanosom) Má některé netypické vlastnosti, např. zatímco ostatní houby mají v membráně ergosterol, pneumocysty mají cholesterol Z toho vyplývá např. rezistence na amfotericin B Pro člověka patogenní je Pneumocystis jirovecii (podle českého parazitologa Jírovce). Způsobuje tzv. pneumocystovou pneumonii zejména u nedonošených dětí, u dospělých vzácně, opět zejména u HIV + osob. Diagnostika: imunofluorescence. Kultivace in vitro se nedaří. l17 Pneumocystis jiroveci Foto Mikrobiologický ústav 2.4 Ostatní kvasinky Patří sem např. rody Geotrichum, Hansenula, Malassezia, Rhodotorula a další. Způsobují nejčastěji kožní mykózy, ale i systémové, zejména u predisponovaných osob. Rod Saccharomyces zahrnuje vinné a pivní kvasinky. Považoval se za nepatogenní, avšak např. u asi 8 % poševních mykóz se nalézá Saccharomyces cerevisiae, tedy klasická kvasinka obsažená v kvasnicích rhoru6 Rhodotorula rubra Foto Mikrobiologický ústav 3. Dimorfní houby Tyto pomalu rostoucí houby se těžko zařazují. Za nižších teplot (do 30 °C) rostou ve formě vláknité, při 35–37 °C mají podobu kvasinkovitou Rostou pomalu, i proto se často v jejich diagnostice prosazuje nepřímý průkaz Některé významné rody a druhy Coccidioides immitis oproti jiným roste poměrně rychle. U pacientů s mírnými imunodeficity je infekce bezpříznaková či bez závažných příznaků. Horší je to u osob s rozvinutou chorobou AIDS, kde dochází k primárnímu postižení plic apod. Histoplasma capsulatum se vyskytuje hlavně v USA, ale i Africe. Další jsou rody Blastomyces, Paracoccidiodioides, Sporothrix a další [USEMAP] Konec PARA- ZITI pesten Na úvod… Kresba: Petr Ondrovčík A ještě jeden slovní: •Víte, jaký je rozdíl mezi českým vědcem a tasemnicí? No přece – žádný! Oba jsou v… , a občas jim vyjde článek! [USEMAP] Přehled témat Paraziti – úvod Paraziti – klinický popis Paraziti – odběr materiálu Paraziti – diagnostické metody Paraziti – obrázky Tato prezentace tentokrát neobsahuje bonusový materiál. Bonus v podobě rozšířeného povídání o parazitech najdete jako samostatnou prezentaci. Kontrolní otázky Paraziti – úvod Parazit1 × Parazit2 •„Parazit1“ (organismus provozující parazitismus – nevzájemný vztah mezi organismy): termín může zahrnovat i bakterie, viry apod. •„Parazit2“ (předmět zájmu lékařské parazitologie): termín je zpravidla používán pro eukaryotické, někdy vícebuněčné organismy jiné než houby. •Historicky se považovali za mikroskopické „živočichy“ (prvoky a červy), avšak dnes se již jednobuněční parazité nepovažují za živočichy a patří do taxonomicky velmi vzdálených skupin Klasifikace parazitů •Nejtypičtější skupiny (ne nutně taxonomické jednotky) lékařsky významných parazitů jsou: •Jednobuněční parazité –Améby (taxonomicky blízké houbám a živočichům) –Bičíkovci a další jednobuněční parazité (zvláště v případě apicomplexa/sporozoa příbuné spíše rostlinám) •Mnohobuněční parazité –Ploštěnci (Platyhelminthes, „ploší červi“) •Motolice (motolice jaterní, další motolice, schitosomy) •Tasemnice (tasemnice bezbranná a dlouhočlenná, škulovec, tasemnice dětská a rybí, tkáňové tasemnice, např. měchožilové) –Oblovci („oblí červi“) (roup, škrkavka dětská, tenkohlavec, škrkavka psí a kočičí a mnohé další) –Členovci (hmyz a roztoči) Historický pojem „červi“ •Pojem „červi“, případně jeho latinský ekvivalent „helminti“, se historicky používal pro označení organismů s protáhlým tvarem těla. •Ovšem z praktických důvodů se občas tento pojem stále ještě používá, ačkoli dávno víme, že nejde o ucelenou taxonomickou skupinu •Většinou jsou viditelní pouhým okem či nanejvýš pod lupou. Někteří dosahují i značných rozměrů (např. 10 m u tasemnice). Mikroskopická jsou jen jejich vajíčka Jiná klasifikace parazitů •Také bývá zvykem členit parazity podle jejich typické lokalizace: •Endoparazité –Paraziti střevní (od lamblií po tasemnice) –Paraziti krevní (intra- a extraerytrocytární) –Paraziti urogenitální (například bičenky) –Paraziti tkáňoví (například toxoplasma) –Paraziti ostatní (například oční) •Ektoparazité (většinou členovci) •Klasifikace je podstatná pro jejich diagnostiku. Například u tkáňových parazitů preferujeme nepřímý průkaz, protože je obtížné najít vhodný vzorek na průkaz přímý [USEMAP] Paraziti – klinický popis Příběh první •Nikolka se pořád škrabala v zadečku, že už to bylo nápadné rodičům i učitelkám ve školce. Zároveň byla neklidná a roztěkaná. A tak jí nalepili na okolí řiti průhlednou lepicí pásku a poslali do laboratoře. A výsledek nikoho nepřekvapil. Nikolka tedy začala užívat léky, a zanedlouho byla zase úplně v pořádku… Viníkem byl Enterobius vermicularis neboli roup dětský (mrľa ľudská). Je to drobná (♂: 2–5 mm, ♀: 8–13 mm) hlístice, která se zdržuje ve střevě. Vajíčka klade v perianálních řasách. Vyskytuje se zejména v dětských kolektivech. U malých dětí často dochází k autoinfekci. Příbuznou hlísticí je také škrkavka dětská – Ascaris lumbricoides (hlísta). Je mnohem větší (♀: 20–35 cm, ♂: 15–30 cm). Je trochu podobná žížale (Lumbricus terestris), ale přece jen se trochu liší, například postrádá „opasek“. Škrkavky mohou působit různé obtíže, od alergického dráždění až po mechanické ucpání vývodů žlučovodu a pankreatu. eggs Foto Mikrobiologický ústav Střevní parazité •Střevní parazité jsou nejběžnější. Mohou náležet do kterékoli ze skupin endoparazitů. Některé způsobují průjmová onemocnění, jiné spíše nespecifické problémy (dyspepsie, svědění, únavu…) •Nejběžnější: Bičíkovci: (Giardia intestinalis = Lamblia). Améby: (Entamoeba histolytica), Hlístice: Roup, škrkavka a další. Motolice: např. Fasciolopsis buski. Tasemnice: hovězí a vepřová tasemnice a spousta jiných tasemnic Nepatogenní prvoci ve střevě •Ne vždy je přítomnost parazitů, zvláště améb, důvodem k léčbě. Je mnoho druhů, které se považují za nepatogenní •Nejdůležitější nepatogenní améby jsou: Entamoeba dispar (velmi podobná patogenní E. histolytica!), Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii a další. Příběh druhý •Blanka, chovatelka několika koček, měla delší dobu zvětšené uzliny, a pořád se nemohlo přijít na to, co jí je. Výtěry z krku nic neukázaly, ani výsledky dalších vyšetření nebyly průkazné •Blanka se chystala otěhotnět, a tak měla obavy. Jak se ukázalo, byly oprávněné: viník, zodpovědný za její uzlinový syndrom, totiž opravdu bývá těhotným nebezpečný… Viníkem totiž byla •Toxoplasma gondii, kokcidie, která je přenášena kočkami, i když se tvrdí, že chovatelé psů jsou ve větším riziku (protože na srsti donesou domů částečky kočičího trusu) •Většina infekcí u imunokompetentních osob je bez příznaků, nebo jen s mírnými příznaky (zvětšené uzliny). Vzácně se projeví oční forma. •U těhotných může toxoplasmóza zapříčinit potrat nebo vrozené vady plodu. •I asymptomatické případy často vyústí v nosičství cyst, které je také bezpříznaková. Toxoplasma se může reaktivovat jen při imunitních problémech (HIV+), zejména při poklesu počtu CD4+ lymfocytů Tkáňoví parazité •Někteří parazité mohou žít přímo uvnitř těla. –Někteří jednobuněční parazité, jako toxoplasma, tvoří parazitální cysty (útvary obsahující živé parazitární buňky) –Některé hlístice mohou být přítomny ve tkáních, např. Toxocara canis či T. cati –Některé tasemnice (např. tasemnice dlouhočlenná) mohou ve tkáni tvořit boubele (po slovensky úhor?) •Symptomatologie je různorodá. U toxoplasmózy, cysty jsou klinicky téměř němé. Cysticerky tasemnic mohou být nebezpečné např. tlakem na důležité orgány. •Diagnostika je obtížná, protože zpravidla není co odebrat na přímý průkaz. Leishmaniáza •Mezi významné tkáňové parazitózy patří leishmanióza. Vyskytuje se v celém tropickém a subtropickém pásmu. Původcem je jednobuněčný organismus Leishmania – ničivka •Přenašečem je drobný dvoukřídlý krevsající hmyz (koutule, flebotom) rodů Phlebotomus a Lutzomyia •Existuje jich asi dvacet významných druhů, které se dělí jednak na leishmanie „Starého“ a „Nového“ světa, jednak na kožní, kožně-slizniční a viscerální •Mohou způsobovat od znetvoření kůže až po postižení jater a sleziny, často smrtelné •U nás se leishmanióza (mimo zavlečené případy) nevyskytuje Příběh třetí •Jolana měla gynekologické potíže, což se jí stávalo opakovaně. Tentokrát však bakteriologické vyšetření nepomohlo. Lékařka tedy zaslala k vyšetření soupravu C. A. T., a konečně byl na světě výsledek. P1010010 Foto: Ondřej Zahradníček Viníkem zde byla •Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní, bičíkovec, který se přenáší téměř výhradně sexuálně, i když výjimečně je možný i jiný způsob přenosu •Typický je zpěněný výtok charakteristického zápachu a barvy •U muže je onemocnění zpravidla bezpříznakové •Vzhledem k tomu, že lék volby u anaerobních infekcí (metronidazol) zabírá i na trichomonády, počet trichomonóz v poslední době klesá Urogenitální parazité •Mezi sexuálně přenosnými parazitárními onemocněními je jediná opravdu významná trichomonóza (nehovoříme-li o muňkách) •Diagnostika je zpravidla provedena zároveň s bakteriologickou, protože ze začátku nemusí být původ jasný •V močových cestách jsou nejdůležitějšími parazity některé motolice (schistosomy), tedy Trematoda. Diagnostika je částečně mikrobiologická, částečně histologická Příběh čtvrtý •Cestomil rád jezdil křížem krážem po celém světě. Po návratu z poslední cesty mu začalo být nějak divně, měl horečku, pak ho to přešlo, ale za dva dny se mu to celé zase vrátilo. Obvodní lékař ho poslal na infekční oddělení. Tam mu vzali krev a natřeli ji na dvě sklíčka – na každé jinak. Všichni tušili, kdo by mohl být pachatelem. A opravdu… Viníkem zde bylo •Plasmodium vivax, jeden ze čtyř druhů malarických plasmodií. •Malárie je celosvětově jednou z těch úplně nejzávažnějších chorob. Onemocní na ni denně mnoho lidí, včetně cestovatelů z Evropy. •Nejhorší průběh má „tropika“ neboli „maligní terciána“, působená P. falciparum. Horečka je většinou stálá. •Mírnější jsou obě „benigní terciány“, působené P. vivax a P. ovale. Horečka přichází po 48 hodinách (den číslo 1, 3, 5, 7… à terciána). Běžnější je P. vivax, P. ovale se vyskytuje zejména v západní Africe •Kvartána, působená P. malariae, je vzácná. Horečka přichází po 72 hodinách (den 1, 4, 7, 10… kvartána) [USEMAP] Krevní parazité •Mezi krevními parazity jsou samozřejmě nejdůležitější, avšak nikoli jediná, malarická plasmodia. •Bičíkovec Trypanosoma brucei žije v krevním řečišti a způsobuje spavou nemoc. Tamtéž přebývá i Trypanosoma cruzi, způsobujíc Chagasovu nemoc •Hlístice – filárie mohou být také nalézány v krevním řečišti (u osob přirazivších z tropů). Filárie se ale vyskytují i v mízních cévách, v oku, v podkoží apod. •Symptomatologie: u všech se objevuje horečka, ostatní příznaky záleží na původci Paraziti – odběr materiálu Odběr materiálu •Na střevní parazitózy se posílá kusová stolice (viz dále) •Na trichomonózu se posílá buďto sklíčko na barvení Giemsou (samotné nebo společně se sklíčkem na barvení Gramem, tj. jako klasický MOP), nebo výtěr v soupravě C. A. T. swab •Na průkaz akantaméb se zasílají použité kontaktní čočky ve své tekutině, případně lze provést seškrab rohovky •U tkáňových parazitóz se posílá sérum •U ostatních podle situace (moč, obsah cysty…) Odběr stolice při vyšetření na střevní parazity •Posílá-li se stolice na parazitologické vyšetření (obvykle realizované kombinací metod Kato a Faust), je nutno – na rozdíl od bakteriologie – zaslat vzorek stolice velikosti lískového ořechu. Nádobka, ve které je zasílán, nemusí být výjimečně sterilní. Na rozdíl od vyšetření na izolaci virů vzorek není nutno chladit. •Vzorek velikosti kokosového ořechu (jak občas tvrdí někteří studenti) se nedoporučuje J Odběr na roupy •V případě roupů lze použít normální odběr stolice, není to však zde optimální metoda •Existuje totiž metoda (odběrová a zároveň i diagnostická), která má větší výtěžnost: Grahamova metoda, kde se nalepí páska na perianální řasy a poté na sklíčko. •Má ovšem omezenou použitelnost u dospělých, a to z praktických důvodů. Proto se u nich spíše používá normální odběr stolice. Odběr na krevní parazity •Na krevní parazity se doporučuje zasílat tenký roztěr a tlustá kapka. U tlusté kapky se krev jen zamíchá rožkem druhého sklíčka, u tenké kapky se speciálním pohybem roztáhne po sklíčku. Tenká kapka je fixuje, tlustá nikoli. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z Parasite tutoru\Tlustá kapka.PCT C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z Parasite tutoru\Tenká kapka.PCT Obrzky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Některé další způsoby odběru Po čem pátráme Použitý způsob odběru toxoplasmóza sérum (na protilátky) trichomonóza C. A. T., nebo nátěr-sklo močová schistosomóza histologické vyšetření giardiáza 12níková šťáva (stolice) akantamébiáza použité kontaktní čočky P1010010 Odběrové médium C. A. T. na vaginální a uretrální výtěry na kvasinky a trichomonády Foto: Ondřej Zahradníček P1010010 Zde se odběrová tyčinka zalomí, aby se vešla do zkumavky [USEMAP] Paraziti – diagnostické metody Paraziti: diagnostické metody obecně •Důležitá je mikroskopie, buď nativní preparát, nebo barvení (trichrom, Giemsovo barvení, Ziehl Neelsen na střevní kokcidie) •Kultivace se používá zřídka, prakticky jen u trichomonád a akantaméb. •Z jiných metod přímého průkazu se prosazuje v.poslední době PCR •Nepřímý průkaz se používá u tkáňových parazitóz, zejména toxoplasmózy, larvální toxokarózy a dalších Diagnostika střevních parazitů •Jako základ se používají metody, které představují v podstatě nativní preparát v různých modifikacích –U metody dle Kato se používá dobarvení pozadí malachitovou zelení, aby se paraziti zvýraznili –Faustova metoda je koncentrační (viz dále) •Grahamova metoda se používá jen u roupů (viz dále) •Nativní preparát „sensu stricto“ a barvené preparáty (např. trichromem) se použijí u zvýšeného podezření na střevní prvoky (buďto primárně, nebo po prohlédnutí Fausta a Kato) Faustova metoda •Princip: Stolice se opakovaně smíchá s roztokem síranu zinečnatého, centrifuguje a supernatant použije do dalšího kroku. Nakonec se roztok doplní až po vršek zkumavky a překryje krycím sklíčkem. Paraziti ulpívají na krycím sklíčku zespodu (viz obrázek). Sklíčko se přenese na podložní sklo, kde je již Kato. Faust Na druhé polovině sklíčka je již mezitím připravena metoda dle Kato Metody pro diagnostiku střevních prvoků •Vajíčka červů se najdou přímo ve Faustově metodě či v Kato. Pokud se však objeví něco, co připomíná cysty (nebo trofozoity) prvoků, potřebujeme více metod. Používá se –nativní preparát, (skutečně jen stolice rozmíchaná v kapce fyziologického roztoku), po prvním prohlédnutí lze pro zvýraznění některých struktur přidat kapku Lugolu –barvení trichromem. Používá se fixace alkohol-sublimátem a dále se používá 70% alkohol, vlastní trichrom, 96% alkohol a karbolxylen. Nebo též barvení hematoxylinem. –na střevní kokcidie případně ještě barvení dle Ziehl-Neelsena, případně podle Miláčka (pan Miláček byl laborant na parazitologii v Českých Budějovicích) Grahamova metoda v diagnostice roupů •Spočívá v tom, že pacient se předkloní, roztáhne „půlky“, načež je mu na anální otvor (a hlavně perianální řasy) nalepena speciální průhledná lepicí páska. Ta je pak odlepena a nalepena na podložní sklíčko •Průhlednost pásky je zásadní, jinak dost dobře nelze mikroskopovat (Jsou i experti, kteří zasílají pásku neprůhlednou, anebo ji celou přelepí štítkem) •Je jednodušší a výtěžnější než vyšetření stolice. Používá se však častěji u dětí – dospělí totiž mívají příliš chlupatou řiť, takže provedení metody by bylo obtížné a bolestivé Mikroskopie – vyhodnocení metod dle Fausta, Kato a Grahama nU všech tří metod se mikroskopuje bez imerze, objektivy 10×, 20×, 40× nVýsledek Faustovy metody a metody dle Kato se zpravidla prohlížejí společně na jednom sklíčku (krycí sklíčko z Faustovy metody se přenese na volnou polovinu skla s již provedeným výsledkem metody dle Kato) nU Grahamovy metody se mikroskopuje přímo to, co přijde do laboratoře, bez jakékoli úpravy Vyhodnocení diagnostiky prvoků •Provádí se barvení Gomoriho trichromem nebo Heidenheimovým hematoxylinem. Hodnotí se velikost prvoka, počet jader, u entaméb také vzhled tzv. centrálního a periferního chromatinu •Na rozdíl od Entamoeba coli má E. histolytica maximálně čtyři jádra. Většinou se ale objevují a mizí při proostřování, tj. nejsou viditelná najednou. •Entamoeba histolytica/dispar nelze mikroskopicky rozlišit, v NRL pro střevní parazity se rozliší pomocí PCR Entamoeba histolytica – skutečný případ •Mladý muž s dobrodružnými sklony, cestoval po Indii a pil vodu z Gangy. •Zaslána stolice, pomocí metod Faust a Kato byly nalezeny podezřelé útvary, po barvení Gomoriho trichromem určené jako Entamoeba histolytica/dispar (mikroskopicky nelze rozlišit). •U pacienta byla diagnostika prováděna i v NRL pro střevní parazity v Praze a pomocí PCR určeno, že jde o E. histolytica Diagnostika krevních parazitů: Tlustá a tenká kapka •V diagnostice krevních parazitů je důležité provedení nátěru metodami tzv. tenkého nátěru a tlusté kapky. •Pro obě metody se používá čerstvá, nebo (provádí-li se nátěr až v laboratoři) nesrážlivá krev. Tenký roztěr se fixuje, tlustá kapka ne. Oboje se pak barví Giemsovým barvením. •Prohlédněte si obrázky na následující obrazovce. Tlustá kapka Tenká kapka Tenký nátěr Tlustá kapka Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Mikroskopie krevních parazitů – příklad výsledku •Preparát je barvený Giemsou, objektiv 100× zvětšující. V preparátu na obrázku dole například vidíme erytrocyty a mladé trofozoity Plasmodium falciparum. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\0 Vybrané\258c.JPG destička erytrocyty malarické trofozoity (prstýnky) leukocyt Diagnostika trichomonád •Trichomonády se v poslední době diagnostikují zejména kultivačně-mikroskopickým vyšetřením: –odebere se výtěr na tamponu zanořeném do média C. A. T. –médium se nechá kultivovat do druhého dne –kapka média se mikroskopuje jako nativní preparát. •Tyto preparáty však nelze uchovat •Proto v praktiku máme druhý možný způsob – nátěr na sklíčku barvený dle Giemsy. Je-li součástí MOP, označuje se jako MOP V. •Jiné možnosti (např. fluorescenční barvení jako na obrázku) se používají jen výjimečně. Mikroskopické preparáty trichomonád v rámci MOP (Giemsa) •Mikroskopuje se s imerzí (objektiv 100×, imerzní olej) •V některých preparátech mohou být kromě trichomonád i kvasinky •To, co většinou najdete na internetu, jsou ideální případy, často navíc speciálním způsobem barvené, případně jsou obrázky počítačově upravené. Diagnostika ostatních parazitárních nákaz •U ektoparazitů leží diagnostika z větší části mimo rámec mikrobiologie – vši spatří i laik, zákožky případně dermatolog •U tkáňových parazitů se zasílá zpravidla sérum na nepřímý průkaz (KFR, ELISA) •V některých případech, zejména tropických parazitóz, je lépe konzultovat odběr a jeho provedení s laboratoří •U některých filarióz se doporučuje provádět odběr pouze v noci, popř. pouze ve dne Diagnostika Toxoplasma gondii serologickými testy •Zpravidla kombinujeme dva testy •Komplementfixace (KFR). Provádí se jako jakákoli jiná KFR (bude probráno později) •ELISA se také provádí jako běžná ELISA (bude rovněž probráno později). Specifické je, že místo IgM + IgG se často vyšetřuje IgA + IgG. IgA jsou typické pro současnou infekci, IgG pro prodělanou infekci. Těhotné ženy IgG + jsou na tom paradoxně lépe než IgG – (jsou chráněny) [USEMAP] Víte, jak drží veš na pleši? •No přece: vší silou J O. Zahradníček: V menze •Šel jsem oběd naraziti •V menze byli paraziti •Škrkavky a lamblie •Spolužačka tam… [USEMAP] Konec Kontrolní otázky •1. Jaké choroby způsobuje protozoární rod Leishmania? •2. Kteří jsou další krevní parazité kromě malarických plasmodií? •3. Které barvicí metody lze použít k diagnostice giardií a střevních améb? •4. Jaké lze použít barvicí metody u Cyclospora cayetanensis a Cryptosporidium parvum? •5. Kterou střevní amébu nelze mikroskopicky odlišit od Entamoeba histolytica? •6. Které choroby přenáší moucha Glossina, komár Anopheles, komár Aëdes, klíště Ixodes ricinus a koutule Phlebotomus? •7. Jak se jmenuje arteficiální (iatrogenní) myiáza používaná v léčbě? (Jde o případ, kdy se využívá požírání pouze nekrotické, ale nikoli zdravé tkáně larvami mušek Lucilia serricata) •8. Jaká je nejběžnější metoda na odběr střevních parazitů? •9,. Jaká je nejběžnější metoda odběru vzorku na Trichomonas vaginalis? •10. Jak jsou velká vajíčka (cysty) nejběžnějších parazitů? •11. A ještě jedna tajná otázka ;-) [USEMAP]