PŘIHLÁŠKA

                      k závěrečné zkoušce akreditovaného kvalifikačního kurzu


Název oboru


Jméno, příjmení, titul


Dřívější příjmení, včetně rodného


E-mail


Telefon


Datum a místo narození


Rodné číslo


Odborné vzdělání (škola, fakulta, adresa školy, studijní obor)


Adresa bydliště (kontaktní)


PSČ


Adresa pracoviště


PSČ


Pracovní zařazení a organizace


Zařazení do navazujícího magisterského nebo doktorského studijního programu na vysoké škole, obor


OD (datum)


Zpětný zápočet studia nebo odborné praxe povolen dne



Datum

Podpis uchazeče



Potvrzení akreditovaného zařízení, že uchazeč splnil podmínky stanovené vzdělávacím programem a
potvrzení správnosti údajů uvedených v přihlášce:

Datum

Podpis a razítko statutárního zástupce

podpis školitele


K přihlášce přiložte: Stejnopis nebo úředně ověřenou kopii rozhodnutí o započtení části dříve
absolvovaného studia, pokud tato část studia byla započtena.


Přihlášku ke zkoušce zasílejte na adresu: IPVZ, Ruská 85, 100 05 Praha 10


Upozornění: Neúplně nebo nečitelně vyplněná a nepotvrzená přihláška bude vrácena!

Informace o zpracování osobních údajů naleznete na adrese www.ipvz.cz/zasady-ochrany-osobnich-udaju