PŘIHLÁŠKA

                               k akreditovanému kvalifikačnímu kurzu

                              ODBORNÉ ZDRAVOTNICKÉ LABORATORNÍ METODY

                                            Podzim 2018


Jméno, příjmení, titul …………………………………………………………………………...

Dřívější příjmení, včetně rodného ………………………………………………………………

Datum a místo narození ……………………………………  Rodné číslo …..………………...

Podmínkou přijetí do kurzu je předchozí absolvování akreditovaného magisterského studijního oboru
přírodovědného zaměření (§ 26 zákona č. 96/2004 Sb.)

Dokončené vzdělání mgr./ing. studijní program– zaškrtněte z níže uvedeného a doplňte:

a)      UK Praha, fakulta: …………………………obor:………..………………………………...

b)      MU v Brně, fakulta: ………………………   obor………………………………………….

c)      VŠCHT Praha, fakulta:……………………. obor…………………………………………..

d)     jiná možnost

škola………………….  fakulta…………………obor……………………………………........

Datum dokončení studia (promoce, státní závěrečné zkoušky) a sídlo školy………………….

………………………………………………………………………………………………….


Adresa bydliště (kontaktní)….………………………………………………………………….

…………………………………………………………………     PSČ……………………….

Email……………………………………Tel.  ………………………………………………


Adresa pracoviště ………………………………………………………………………………

……………………  PSČ………………….  Tel. ……………………………………………..

Pracovní zařazení ……………………………………

Žádám o ubytování v době konání kurzů (zaškrtněte) – ano   –   ne.


Souhlasím s tím, aby s uvedenými údaji bylo nakládáno v souladu se zákonem
č.  101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších
předpisů.


Datum ..………………                                 Podpis uchazeče …………………………………


Podpis a razítko statutárního orgánu (zaměstnavatel)..…...……………........... datum…………


K přihlášce přiložte: Úředně ověřené kopii dokladů o řádně dokončeném vzdělání (diplom a vysvědčení
o státní závěrečné zkoušce, event. dodatek k diplomu). Prostou kopii oddacího listu.

Přihlášku zasílejte na adresu: IPVZ, Studijní oddělení, Ruská 85, 100 05 Praha 10.

Upozornění: Neúplně nebo nečitelně vyplněná a nepotvrzená přihláška bude vrácena!