Adobe Systems
Patofyziologie kardiovaskulárního systému I
Metabolismus myokardu
Ischemická choroba srdeční
www.globalpost.com
1

Adobe Systems
Metabolismus
Figure 24.3
Prof. Anna Vašků
2

Adobe Systems
Metabolismus srdce
̶Srdce konzumuje všechny substráty, jejichž hladina v krvi je dostatečné vysoká.
̶Novorozenci  – preferují aerobní glykolýzu, protože volníé mastné kyseliny s dlouhým řetězcem
(vysoký obsah v mateřském mléce) potřebují na myelinizaci NS
̶Zdraví dospělí preferují lipidy jako zdroj energie (nejvyšší energetická výtěžnost)
̶Dospělí s ischemickou chorobou srdeční – možná je pouze anaerobní glykolýza s tkáňovou podporou
mašinérie HIF (¯ATP)
̶Dospělí s DM – převaha lipidů, nedostatek cukrů, také ketony; v případě postižení koronárních cév
opět jen anaerobní glykolýza
̶Pacienty se srdečním selháním – toxické efekty metabolismu cukrů i tuků
3

Adobe Systems
Epikardiální tuková tkáň (EAT)
Epikardiální část – mezi vnitřním povrchem visverálního listu pleury a vlastním povrchem myokardu
(bez fascie-sdílená mikrocirkulace) -původ-splanchnopleurický mezoderm – zásoben difúzí z
koronárních arterií. Podobný hnědému tuku (vysoká exprese UCP-1 aj.)
Výskyt: volná plocha PK, část LK, síní a okolo cév
4

Adobe Systems
Epikardiální tuková tkáň
Epikardiální část
Funkce
qTukový depot pro zátěžové situace
qPufrační systém pro liperlipidemické situace, které kardiomyocyty špatně tolerují
qUdržování tepla v myokardu  při změnách teploty tělového jádra (vlastnosti hnědého tuku)
q„Polštář“ pro cévy při rázech pulsové vlny
q Remodelace cév (pozitivní)
5

Adobe Systems
Epikardiální tuková tkáň
̶Perikardiální složka (parakardiální) – tuk mezi vnějším povrchem parientální listu pleury a stěnou
hrudníku – původ- primitivní hrudní mezenchym–zásobení z  a. mammaria int.
̶
6

Adobe Systems C:\Users\prof. Vasku\Pictures\2016-11-01 Epicardial fat-1\Epicardial fat-1 001.jpg
C:\Users\prof. Vasku\Pictures\2016-11-01 Epicardial fat -2\Epicardial fat -2 001.jpg
Prof. Anna Vašků
7

Adobe Systems
Periventrikulární EAT a diastolická funkce
̶Obezita je rizikový faktor pro diastolickou dysfunkci levé komory a je považována za prediktor
rozvoje srdečního selhání.
̶Zvýšený periventrikulární objem  EAT  je jedním z nejdůležitějších příčin diastolické dysfunkce,
což může být spojeno se snížením koronární funkční rezervy (CFR).
̶Periventrikulární EAT může ovlivňovat relaxaci, ale ne compliance levé komory.
̶
8

Adobe Systems
EAT a mikrocirkulace koronárního řečiště
̶EAT je ektopický viscerální tuk, který je v přímém kontaktu s myokardem a koronárními cévami.
Jeho akumulace a zejména distribuce je asociována s aterosklerózou koronárních arterií jako další,
relativně nezávislý rizikový faktor.
̶CFR (funkční koronární rezerva) závisí na kombinaci efektů epikardiální koronární rezervy a
mikrovaskulární dysfunkce koronárního řečiště. Předpokládá se možnost parakrinního účinku
peroventrikulárního EAT na koronární mikrocirkulaci.
̶
9

Adobe Systems
Zánět a plaky
V plakách byl prokázán vyšší obsah Th1 buněk a také vyšší exprese příslušných cytokinů jako IFN-γ.
Uvolněním IFN-γ Th1 buňky
qzvyšují fragilitu fibrózní čepičky.
qzvyšují také trombogenní potenciál plaku
qpovolávají  a aktivují makrofágy
qredukují syntézu kolagenu
qzvyšují  obsah matrix metaloproteináz
Prozánětlivé signály jako γ-interferon (Th1 buňky) zhoršují schopnost hladkých svalových buněk
(SMC) syntetizovat nový kolagen, který je potřeba pro opravu a udržování extracelulární matrix
fibrózní čepičky.
Matrix metaloproteinázy, významně regulované prozánětlivými mediátory, silně přispívají  k
likvidaci intersticiálního kolagenu, což oslabuje fibrózní čepičku a zvyšuje pravděpodobnost její
ruptury.
̶
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
10

Adobe Systems
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11886-017-0896-0/MediaObjects/11886_2017
_896_Fig1_HTML.gif
Ruptura a eroze plaku u akutního srdečního selhání
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
11

Adobe Systems
Zánět a plaky
Zánět se patogeneticky účastní při rozvoji akutního koronárního syndromu (ACS).
Dva hlavní mechanismy při rozvoji ACS
qruptura fibrózní čepičky plaku, která způsobuje fatální  IM (vyšší stupeň zánětu), a
qpovrchová eroze intimy (nižší stupeň zánětu)
Tloušťka fibrózní čepičky ≈ 60 to 70 μm.
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
12

Adobe Systems
Zánět a plaky
Hlavním rysem ACS je dysregulace získané imunity
̶Abnormality subpopulací CD4+helper T-buněk jsou asi u poloviny pacientů s ACS asociovány se
zhoršenou prognózou, zejména u pacientů s diabetes mellitus.
̶Subpopulace CD4+CD28null T-buněk má
qZvýšenou odolnost vůči apoptóze
qProzánětlivé vlastnosti (zvýšená produkce  IFN-γ a TNF-α), silně asociované s ACS;
qCD4+CD28null T-buňky jsou přítomny zejména u nálezů nestabilní anginy pectoris s rupturou
Nerovnováha v imunitních mechanismech může přispívat k destabilizaci plaku jako jeden z
nejdůležitějších faktorů
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
13

Adobe Systems
Zánět a plaky
̶Th17 buňky jsou charakterizovány  expresí rozdílného transkripčního faktoru (retinoid-related
orphan receptor, ROR-γt) a produkcí cytokinu Il-17.
̶IL-17 je zřejmě proaterogenní. Zvýšení počtu buněk Th17 a zvýšená exprese asociovaných cytokinů
(IL-17, IL-21 a IL-23) byly popsány v aterosklerotických lezích karotických arterií a opět byly
asociovány s progresí lézí a vulnerabilitou plaků.
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
14

Adobe Systems
Zánět a plaky
̶Th17 buňky mají rysy, které se překrývají s inducibilními Tregs (T buňky produkující IL-17/IL-10)
a s Th1 (T – buňky produkující IL-17/IFNγ)
̶Role Treg v patogeneze aterosklerózy je dobře známá. Tato subpopulaceT-buněk inhibuje rozvoj  i
progresi aterosklerózy supresí efektorové odpovědi T-buněk.
ACS patienti mají
̶nízké hladiny cirkulujících Treg,
̶redukovanou supresivní funkci  Treg a
̶zvýšenou vnímavost Treg k apoptóze.
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
15

Adobe Systems
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs11886-017-0896-0/MediaObjects/11886_2017
_896_Fig2_HTML.gif
Role of inflammation in heart failure development and plaque instability. (Modified from: Crea F,
Liuzzo G: J Am Coll Cardiol. 2013;61(1):1-11)
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
Nucleotide oligomerization domain (NOD)-like receptors (NLRs) are a specialized group of
intracellular proteins that play a critical role in the regulation of the host innate immune
response. NLRs act as scaffolding proteins that assemble signaling platforms that trigger nuclear
factor-κB and mitogen-activated protein kinase signaling pathways and control the activation of
inflammatory caspases.
Figure 1
Innate immune receptors, well known mediators of response to non-self-molecules and inflammation,
act as mediators of immunity triggered by ‘damage-associated molecular patterns’ (DAMPs).
Pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) cause inflammation in mammals, while DAMPs trigger
more complex responses, including immunity, tissue maintenance and repair.
DAMPs and PAMPs are released from damaged or dying cells and activate the innate immune system by
interacting with pattern recognition receptors (PRRs).
16

Adobe Systems
Zánět a srdeční selhání
̶Dysregulace autofagie a následná akumulace volných kyslíkových radikálů (ROS), což vede k aktivaci
signálních cest Toll-like receptorů (TLR-s).
̶Zvláště porucha autofagie u dysfunkčních mitochondrií(mitophagie) může vést k uvolnění DAMPs,
důležitých podporovatelů zánětu
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
17

Adobe Systems
Zánět a srdeční selhání
̶Mitochondriální DNA (mtDNA) se může z postižených buněk uvolnit do cirkulace (sekundární proces
problému s mitofagií) a může být rozpoznána TLR9 neutrofilů, což povede k následné produkci
prozánětlivých cytokinů (TNF-α, IL-1β a IL-6).
̶Oxidovaná mtDNA může aktivovat  NLRP3 inflamasom, klíčový prvek v zánětlivé odpovědi u akutního
koronárního syndromu a akutního srdečního selhání.
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
18

Adobe Systems
DAMPS, PAMPs a aktivace TLR-4 signální cesty
̶Toll-like receptor 4 (TLR4) hraje zásadní roli v rozvoji aterosklerózy prostřednictvím aktivace
kinázy asociované s interleukin-1 receptorem a aktivací transkripce nuclear factor-κB (NF-κB), což
vede k expresi prozánětlivých genů. TLR-4 signalizace vede také ke zvýšené tvorbě pěnových buněk a
aktivaci matrix metaloproteináz s následnou destabilizací plaku.
̶Podobnou roli hraje TLR-4 i v progresi chronického srdečního selhání.
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
19

Adobe Systems
DAMPS, PAMPs a aktivace TLR-4 signální cesty
̶TLRs rozpoznávají specifické ligandy,  damage-associated molecular patterns (DAMPs) a
pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) pocházející z poškozených buněk a z patogenů. Během
srdečního stresu (ischémie, hypertenze, metabolický syndrom) dochází k uvolnění DAMPs z
kardiomyocytů - high-mobility group box 1 (HMGB1)and heat shock protein 60 (HSP 60).
̶PAMPs také mohou stimulovat aktivaci TLRs signalizace, což se děje při rozvoji srdečního selhání z
virové myokarditidy.
̶Vysoké hladiny doses LPS indukují produkci prozánětlivých cytokinů v makrofázích prostřednictvím
aktivace TLR-4, nuclear factor κB, a NOD-like receptor family pyrin domain–containing protein 3
(NLRP3) inflammasome, což může vést k dysfunkci levé komory.
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
20

Adobe Systems
Různé linie makrofágů jako protagonistů probíhajícího zánětu u srdečního selhání a účast NLRP-3
inflamasomu
̶Celkový počet makrofágů u srdečního selhání roste dvěma cestami
̶Povolávání monocytů pomocí C-C chemokinového receptoru 2 (CCR2)
̶Místní proliferací rezidentních makrofágů . Rezidentní makrofágy zvýšeně exprimují reparativní
geny; CCR2+ makrofágy zvýšeně exprimují prozánětlivé geny v NOD-like receptor family pyrin
domain–containing protein 3 (NLRP3) inflammasome pathway. Tento aktivovaný inflamasom je mocným
mediátorem imunitní odpovědi aktivací IL-1β a IL-18 kaspázou -1. NLRP3 inflamasom může
prostřednictvím kaspázy -1 indukovat také pyroptózu, což vede ke ztrátě kardiomyocytů a k redukci
kontraktilní rezervy srdce, a tedy k progresi srdečního selhání.
̶Pyroptóza je vysoce zánětlivá forma programované buněčné smrti, mkterá se objevuje při infekcích
intracelulárními patogeny a je zřejmě součástí antimikrobiální odpovědi organismu.
̶
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
21

Adobe Systems Fig. 2.
The main subclasses of macrophages in atherosclerotic lesions. Due to presentation of stimuli in
atherosclerotic lesions, the differentiation of monocytes toward various phenotypes of macrophages
is strictly controlled, for example, A) M1 phenotype of macrophages discharge pro-inflammatory
cytokines, B) Mhem, M (Hb), and M2 phenotypes have anti-inflammatory actions, are stable to lipid
accumulation, and contain iron-handling capabilities, C) Mox phenotypes represent an antioxidant
gene expression category, and D) M4 macrophages, such as the M1 phenotype, release pro-inflammatory
cytokines with a reduced capacity for phagocytosis. Abbreviations: COX-2, cyclooxygenase; CXCL4,
C-X-C motif chemokine 4; HMOX-1, haem oxygenase (decycling) 1; LDL, low-density lipoprotein; LXR,
liver X receptor; MMP-7, matrix metalloproteinase-7; NFE2L2, nuclear factor (erythroid-derived
2)-like 2; NF-κB, nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells; TLR, toll-like
receptor; TNF, tumor necrosis factor.
Trends Cardiovasc Med. 2018 Sep 28. pii: S1050-1738(18)30225-1. doi: 10.1016/j.tcm.2018.09.017
Prof. Anna Vašků
22

Adobe Systems
Různé linie makrofágů jako protagonistů probíhajícího zánětu u srdečního selhání a účast NLRP-3
inflamasomu
̶Iniciace pyroptózy v makrofázích může být způsobena rozpoznáním PAMPs prostřednictvím NOD-like
receptors (NLRs) např. při virové myokarditidě nebo prostřednictvím lipopolysacharidů (LPS)
uvolněných střevní mikroflórou u metabolického syndromu při rozvoji srdečního selhání.
̶U diabetické kardiomyopatie závisí aktivace inflamasomu na produkci ROS v důsledku mitochondriální
dysfunkce, což vede ke zvýšené vnímavosti vůči rozvoji aterosklerózy, dyslipidémie, hypertenze a
protrombotického stavu.
̶Finally, another contribution to the establishment of heart failure comes from the profibrotic
pathways elicited by recruited cardiac macrophages, which play a pivotal role in the
transdifferentiation of fibroblasts to myofibroblasts through expression of transforming growth
factor (TGF)-β. Also in this setting, NLRP3 was found to represent a key element through regulation
of mitochondrial ROS (mROS) production and Smad signaling, ultimately leading to profibrotic gene
expression.
̶
Current Cardiology Reports
September 2017, 19:84
23

Adobe Systems
Ischemická choroba srdeční
̶Je onemocnění způsobené nerovnováhou mezi krevním zásobením myokardu (průtokem) a jeho
energetickými požadavky.
̶Redukce koronárního průtoku je ve vztahu k progresivní ateroskleróze se stupňující  se okluzí
koronárních arterií. Koronární průtok dále klesá v důsledku vazospazmu, trombózy nebo cirkulačních
změn vedoucích k hypoperfúzi.
24

Adobe Systems
Koronární průtok
̶Závisí na tlakovém rozdílu mezi aortálním diastolickým tlakem a tlakem v levé síni. Během systoly
je koronární průtok redukován, především pro Venturiho efekty na koronárních vstupech a  pro
kompresi intramuskulárních arterií během kontrakce srdečních komor.
25

Adobe Systems
Faktory redukující koronární průtok
̶Snížený diastolický tlak v aortě
̶Zvýšený intraventrikulární tlak a kontrakce myokardu
̶Stenóza koronárních arterií (fixovaná koronární stenóza, akutní změna plaky-ruptura, hemoragie),
trombóza, vazokonstrikce)
̶Stenóza a regurgitace aortální chlopně
̶Zvýšený tlak v pravé síni
26

Adobe Systems
Rozvoj aterosklerózy
̶Iniciace
̶Zánět
̶Tvorba fibrózní čepičky
̶Ruptura plaku
̶Trombóza
27

Adobe Systems
Funkční endotel
̶Konstantní převaha dazodilatace
̶Antiadhezivní stav (NO, PGI2)
̶Konstantní lokální antikoagulační a fibrinolytický stav (nárůst AT III,  proteinu C, proteinu S,
tPA,  PAI-1)
28

Adobe Systems
Příčiny endoteliální dysfunkce
̶Modifikace LDL (oxidace, glykace, tvorba imunních komplexů)
̶Exprese adhezivních molekul
̶Uvolnění cytokinů (atrakce a migrace prozánětlivých buněk do subendoteliálního prostoru
̶Protrombotický fenotyp dysfunkčního endotelu
29

Adobe Systems
„Response-to-Retention“ model  aterogeneze
ÒAterogeneza je iniciována fokální retencí  ApoB  na molekulách subendoteliální matrix, zvláště na
proteoglykanech.
ÒAdherované lipoproteiny jsou modifikovány(zvláště agregací a oxidací), což vede k maladaptivní
zánětlivé odpovědi. Do subendoteliálního prostoru vstupují monocyty, diferencují se na makrofágy a
fagocytují adherované a modifikované lipoproteiny. Stávají se pěnovými buňkami. Vytvářejí tukové
proužky a společně s T-lymfocyty, mastocyty a dalšími buňkami udržují zánětlivou reakci. Proces se
akceleruje dalšími  lipoproteiny, které vstupují do cévní stěny.
ÒDo intimy podle vlivem prozánětlivého milieu (cytokiny) migrují hladké svalové buňky  a produkují
fibrózní čepičku (kolagen), což je zřejmě maladaptivní remodelující odpověď cevní stěny na
poškození.

30

Adobe Systems
„Response-to-Retention“ model of atherogenesis
̶
̶Uvolnění  cytokinů  (platelet-derived growth factor a transforming growth factor-β (TGF-β) z
monocytů, makrofágů a poškozených endoteliálních buněk  podporuje další akumulaci makrofágů a
migraci a proliferaci hladkých svalových buněk.
̶Během progrese procesu se objevují lokální nekrotické léze s mrtvými makrofágy. V těchto lezích se
akumuluje extracelulární debris, krystaly cholesterolu, proteázy a protrombogenní materiál. To vede
k ztenčení fibrózní čepičky, její erozi, ruptuře plaku a rozvoji akutní cévní příhody (MI, cévní
mozková příhoda).
31

Adobe Systems http://www.gaheart.com/assets/images/fibrous_combo.jpg
http://www.gaheart.com/assets/images/rupture_combo.jpg
http://www.gaheart.com/assets/images/normal_combo.jpg
http://www.gaheart.com/assets/images/block_combo.jpg
Průřez normální cévou
Stabilní angina pectoris
Nestabilní angina pectoris
Infarkt myokardu
32

Adobe Systems File:Endo dysfunction Athero.PNG
33


Adobe Systems
Ischémie myokardu
ÒDeplece  adenosin trifosfátu (ATP) a jiných vysoce energetických fosfátů v důsledku přepojení
metabolismu na anaerobní glykolýzu. Kontraktilita postižena během 60 s.
ÒDeplece ATP vede ke: snížené relaxaci myofilament, depleci glykogenu, poruchám iontové rovnováhy a
otoku buněk.
34

Adobe Systems Graphic
Prof. Anna Vašků
35

Adobe Systems
Myocardial ischemia
ÒNevertheless, these effects can be reversed and normal myocyte contractile function restored if
the duration of ischemia is sufficiently brief (generally considered to be less than 20 min of
severe ischemia).
ÒIf the ischemia is prolonged, irreversible injury will develop, which is characterized by damage
and/or disruption of the myocyte sarcolemmal membrane.
ÒPlasma membrane damage leads to loss of osmotic balance and the leakage of cellular metabolites
into the extracellular space.
ÒDamage to the mitochondrial membranes compromises the cell's ability to generate ATP upon
reperfusion, as well as results in release of mitochondrial proteins that can directly stimulate
the apoptotic cell death pathway.
ÒDisruption of lysosomal membranes is especially dire, as this can lead to the release of
degradative enzymes capable of digesting essentially all cellular constituents, invariably leading
to cellular necrosis.
36

Adobe Systems
Akutní ischémie myokardu
̶Indukuje rychlý nárůst (10 min) cirkulující glukózy,  laktátu, glutaminu, glycinu, glycerolu,
fenylalaninu tyrosinu a fosfoetanolaminu; pokles látek obsahujích cholin a triacylglycerolů, změny
podílu celkových, esterifikovaných a  neesterifikovaných mastných kyselin. Kreatin se zvyšuje za
dvě hodiny od začátku ischémie.
37

Adobe Systems C:\Users\prof. Vasku\Pictures\HIF\HIF.jpg
Prof. Anna Vašků
38

Adobe Systems
Buněčná smrt indukovaná ischémií/ reperfúzí
̶Počet kardiomyocytů se během ischémie snižuje nekrózou i apoptózou.
̶Nedávno byla definována i tzv.  nekroptóza jako “programovaná nekróza během ischémie/ reperfúze“.
39

Adobe Systems
Homeostáza kalcia v myocytech
̶Ztráta myocytární kalciové homeostázy má za následek buněčné změny, které predisponují myocyt k
irreverzibilnímu poškození.
̶Přetížení mitochondrií kalciem vede ke změně mitochondriální permeability (MPT), což je stresová
odpověď , kdy dochází k otevření pórů s vysokou vodivostí na vnitřní mitochondriální membráně . To
povede k aktivaci  apoptózy a aktivaci četných intracelulárních degradačních enzymů, schopných
poškodit buněčné struktury a navodit buněčnou smrt (fosfolipázy, proteázy a endonukleázy). Aktivace
fosfolipáz povede k poškození buněčných membrán,  porušení osmotických rovnováh mezi extra - a
intracelulárním prostředním včetně nerovnováhy iontové a k uvolnění lysozomálních enzymů do
cytoplasmy.
40

Adobe Systems
Příčiny a konsekvence iontové nerovnováhy během ischémie.
Ischémie má za následek přerušení aerobní glykolýzy a přepnutí na anaerobní metabolismus, což vede
k buněčné i tkáňové acidóze (laktát). Akumulace intracelulárního H+ stimuluje NHE s následnou
akumulací intracelulárního Na+. Ta stimuluje reverzní aktivitu NCX, což vede k akumulaci
intracelulárního Ca2+. Pokud je ischémie dlouhodobější, vytváří se intracelulární přetížení Ca2+,
což vede k aktivaci degradačních enzymů (tj. proteáz, fosfolipáz a endonukleáz)a ke zvýšení
mitochondriální permeability (MPT) a ke smrti kardiomyocytu. NHE, Na+/H+ exchanger; NCX,
Na+/Ca2+ exchanger; MPT, mitochondrial permeability transition.
Adam J.  Perricone , Richard S.  Vander Heide
 Novel therapeutic strategies for ischemic heart disease
Pharmacol Res. 2014 Nov;89:36-45.
41

Adobe Systems
Metabolism  srdce  v ischemických podmínkách
Pokles β-oxidace MK
Nárůst anaerobní glykolýzy
Nárůst laktátu
Pokles zásob glykogenu
Prof. Anna Vašků
42

Adobe Systems
Nemoc koronárních arterií (CAD)
̶Multifaktoriální etiologie, časté rizikové faktory
̶Neovlivnitelné: genetika, epigenetika, věk, pohlaví, rasa, rodinná anamnéza, nízký socioekonomicky
status (?)
̶Ovlivnitelné: celkový cholesterol, kouření, diabetes mellitus, hypertenze, životní styl
̶Existují ale i pacienti s CAD bez těchto rizikových faktorů.
43

Adobe Systems S25798-13-t25
44


Adobe Systems
Akutní a chronická ischemická choroba srdeční
ÒAkutní koronární syndrom – obecně se vztahuje k nestabilní angině pectoris s rizikem rozvoje IM
ÒStabilní angina pectoris – bolest na hrudníku během fyzické aktivity
ÒNestabilní angina pectoris – bolest na hrudníku v klidových podmínkách
ÒPrinzmetalova angina pectoris – bolest na hrudníku vyvolaná spasmy koronárních arterií
(ateroskleroticky postižených)
45

Adobe Systems



S25798-13-f53
Vztahy mezi stavem koronárních arterií  a klinickým syndromem
Prof. Anna Vašků

Adobe Systems
Ischemická kardiomyopatie
̶Onemocnění vzniká na základě vážné koronární aterosklerózy, která postihuje všechny velké
koronární cévy. Cévní zásobení myocytů je tak neadekvátní, že vede ke ztrátě myocytů, které jsou
více či méně nahrazovány vazivem (srdeční fibróza). Někdy se rozvíjí excentrická hypertrofie.
Srdce  se stává zvýšeně poddajné (diastolická dysfunkce), což vede až k jeho dilataci (2-3x větší).
Vysoká úmrtnost na srdeční selhání.
̶
47

Adobe Systems
Infarkt myokardu
̶Klinické příznaky:
̶Bolest, anginózní po cvičení. Rychlý nástup v klidových podmínkách, několik hodin. Intenzita
bolesti osciluje, ve 20% nepřítomna („tichý“ IM, zejména u diabetiků a starších jedinců)
̶Aktivace vegetativního NS: pocení, nausea, zvracení, únava, neklid,
̶Pacienti jsou bledí, šedí, zpocení
̶Sinusová tachykardie (= aktivace sympatiku)
̶Lehká horečka  (do 38°C) během prvních 5 dnů
48

Adobe Systems
Diagnostika  IM
Alespoň dva příznaky přítomny:
ÒTypická bolest na hrudníku
ÒOdpovídající změny na EKG
ÒNárůst srdečních biomarkerů
Ò
49

Adobe Systems S25798-13-f60
MI Signs on ECG
Q wave, ST elevation, T wave inversion
50

Adobe Systems S25798-13-f61
Infarkt myokardu na EKG


Adobe Systems S25798-13-t29
Prof. Anna Vašků
52

Adobe Systems
Srdeční  biomarkery
Srdeční biomarkery 2
53

Adobe Systems
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/acute-myocardial-infar
ction/images/amifig3_large.jpg

Adobe Systems Srdeční biomarkery 3
Jiné markery akutního koronárního syndromu


Adobe Systems
Příznaky IM
Akutní IM má unikátní individuální průběh. Příznaky od žádných až po náhlou srdeční smrt.
Bezpříznakoví pacienti častěji diabetici

ÒBolest na hrudníku se popisuje jako pocit tlaku nebo plnosti nebo zvukových fenoménů ve střední
části hrudníku
ÒIradiace bolesti do zubů, ramene, paže nebo zad
ÒDyspnoe nebo pocit krácení dechu
ÒDyskomfort v oblasti nadbřišku s nauzeou nebo zvracením
ÒPocení
ÒSynkopa
ÒPostižení kognitivních funkcí  bez jiné příčiny
Objevuje se kdykoli během dne dle typu (sova, skřivan)
56

Adobe Systems
Infarkt myokardu
̶Patogeneza:
̶Okluzivní intrakoronární trombus – v 90% transmurálních infarktů
̶Vazospazmus – na podkladě koronární aterosklerózy nebo bez ní, možné asociace s agregací destiček
̶Embolizace- z levostranné nástěnné trombózy, vegetativní endokarditidy nebo paradoxními emboly z
pravé strany srdce při persistujícím foramen ovale.
57

Adobe Systems
Infarkt myokardu - typy
̶Transmurální infarkt – postihuje celou tloušťku levé komory od endokardu k epikardu, obvykle na
přední a zadní stěně  a v septu, s extenzí do pravé komory v 15-30% případů. Izolované infarkty
pravé komory a pravé síně jsou extrémně vzácné.
̶Subendokardiální infarkt – multifokální oblasti nekrózy  do1/3 až poloviny tloušťky stěny zevnitř
(subendokardiálně). Nevede ke stejným projevům jako transmurální infarkt.
58



img017
59

Adobe Systems Previous Next Last space Index Text



img018
60

Adobe Systems
Patofyziologie IM
ÒZávažnost záleží na třech faktorech
ÒPoloha okluze v koronární arterii,
ÒTrvání okluze
ÒPřítomnost či nepřítomnost otevřeného kolaterálního řečiště.
Čím je okluze bližší aortě, tím větší masa myokardu je ohrožena ischémií až nekrózou. Čím je větší
rozsah poškození, tím je větší riziko smrti, protože srdce je ohroženo selháním jako pumpy. Čas
podporuje rozvoj irreverzibilních změn distálně od okluze.
STEMI (=„MI with ST elevation“) je obvykle výsledkem kompletní koronární oklue po prasknutí plaky.
Nejčastěji navazuje na rupturu plaky, která uzavírala více než 50% průsvitu cévy.
NSTEMI (= „MI without ST-elevation“) je obvykle asociována s rupturou plaky, která uzavírala méně
než 50% průsvitu cévy. Vyšší časná mortalita u STEMI, mortalita po roce už vyrovnaná.
Ò
61

Adobe Systems
Děkuji za pozornost
black_and_white http://www.kociciblogisek.estranky.cz/img/mid/44/funny_cat_pictures_pc_3-1-.jpg
62