Interactive Syllabus

NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ

Náhlé příhody břišní – onemocnění břicha, jež vystupují nečekaně i prudce, postihují nemocného v plném

zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, již dříve chorobného (Jirásek)

Rozdělení NPB

A.   neúrazové

1.    zánětlivé

 a.) ohraničené na orgán vzniku (akutní apendicitida, cholecystitida a cholangoitida, pankreatitida, divertikulitida, perforace ¨
      gastroduodenálního vředu)

b.) přecházející na okolí (ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty)

c.)  difusní peritonitida (primární a sekundární)

2.   ileosní

a.) mechanický (prostý nebo komplikovaný strangulací, obturační nebo volvulus)

b.) neurogenní (paralytický, spastický)

c.) cévní (okluze mesenteriálních cév embolií nebo trombózou)

3.   cévní (krvácení do GITu)

a.) krvácení z horního GITu (nad úrovní lig. suspensorium duodeni Treitzi)

b.) krvácení z dolního GITu (pod úrovní lig. suspensorium duodeni Treitzi)

B.  úrazové

1. perforace dutého orgánu (důsledkem pneumoperitoneum, peritonitida nebo retroperitoneální flegmóna)

2. ruptura parenchymového orgánu (důsledkem hemoperitoneum s hypovolemickým šokem)

3. smíšené

Patogenetická klasifikace NPB

1. perforace (apendix, žaludek, žlučník, střevo) – náhlý začátek, konstantní silná bolest provázená známkami peritoneálního      dráždění, zástava peristaltiky, nemocný zachovává neměnnou polohu, na RTG PNP

2. inflamace – postupný začátek, bolest se stupňuje, konstantní, lokalizovaná, typická iradiace

3. obstrukce – náhlý začátek kolikovité bolesti s výrazným neklidem nemocného, na RTG hladinky

4. ischemie – silná bolest spojená s krvavou příměsí ve stolici

 Anamnéza u NPB

I. anamnéza dřívější („osobní a rodinná anamnéza“)

-      známá onemocnění (cholecystolithasa, divertikulóza, VCHGD…)

-      operace (CHCE, APPE, střevní resekce pro tumor – možnost recidivy nebo generalizace) – podezření na adhesivní
       ileus nebo kýlu v jizvě

-      známky maligního onemocnění (hubnutí, noční pocení, teploty)

-      trávicí obtíže trvající delší dobu (nechutenství, pálení žáhy, hořko v ústech, tlaky v epigastriu a nadýmání po jídle,           škroukání v břiše, obtíže se stolicí a močením – barva (tmavá moč a světlá stolice, zežloutnutí – známky
       obstrukčního ikteru), krev ve stolici)

-      onemocnění srdce a plic (zejm. ICHS, fibrilace síní – možnost cévního ileu), hypercholesterolemie (pankreatitida)

-      chronicky užívaná medikace (warfarin – hemoperitoneum), medikace užitá v posledních dnech (analgetika, ATB – 
       ovlivnění příznaků, event. možnost gastropathie při abusu NSA), alergie

-      rodinná anamnéza (zejm. karcinomy GITu, VCHGD, IBD) 

II.    anamnesa bezprostřední („nynější onemocnění“)

1.     dobu vzniku obtíží, zda vzniklý náhle z plného zdraví (perforační NPB, akutní pankreatitida, ruptura AAA,
        strangulace střevní) nebo postupně narůstaly (apendicitida, prostý ileus)

2.     zda obdobné obtíže nemocný již někdy předtím měl (biliární koliky, bolesti u peptického vředu, divertikulitidy…)

3.     zda nebyl úraz (ruptura sleziny či jater při úderu či nárazu do břicha)

4.     závislost bolesti na jídle (zhoršení u peptického, zlepšení u duodenálního vředu), jaké jídlo předcházelo (tučné
         jídlo u biliární koliky, alkohol u pankreatitidy, dietní chyba u gastroenteritidy)

5.     bolesti:

a.)    lokalisace – epigastrium (jícen, žaludek, duodenum, játra, žlučník a žlučové cesty, pankreas), mesogastrium         
        (jejunoileum, apendix a colon ascendens), hypogastrium (tračník, rektum, močový měchýř, děloha a adnexa)

b.)    charakter – tupé a trvalé (záněty, paralytický ileus), kolikovité (obstrukce), ostré bodavé (perforace)

c.)     intensita – velmi silné bolesti u pankreatitidy, strangulace a cévní okluse, ruptury AAA, renální koliky

d.)    šíření a vystřelování – do ramenou u subfrenických procesů (abscesy, hemoperitoneum – ruptura sleziny, GEU),
         při biliární kolice pod P žeberní oblouk, P lopatku a do P ramene, u perforace peptického vředu do L ramene, u             pankreatitidy do zad mezi lopatky, u renální koliky do třísel a varlat nebo stydkých pysků, u adnexitidy do stehna,
         u pánevních zánětu do křížové oblasti

e.)    zhoršující a zlepšující faktory – pohyb, kašel (zhoršení u zánětů postihujících peritoneum), jídlo (žaludeční vřed)

6.     chuť k jídlu (nechutenství u zánětů – typicky apendicitida), nausea, zvracení (množství a vzhled zvratek,
        přítomnost krve čerstvé nebo natrávené – opakované zvracení bez pocitu úlevy u biliární koliky (hojné množství
        zvratek) a pankreatitidy (zvracení časté, ale nehojné co do množství zvratek), reflexní (většinou jednorázové u
        apendicitidy), u gastroenteritidy se po vyzvracení většinou uleví, přítomnost žluče ve zvratkách může být u
        vysokého ileu)

7.     odchod stolice a plynů (chybí při nízkém ileu), vzhled stolice – konsistence (formovaná, bobkovitá (spasmus
        tračníku) či stužkovitá (organická stenóza rekta při karcinomu), průjmovitá), vzhled (hypocholická až acholická u
        obstrukčního ikteru) a příměs (krev – čerstvá při enterorhagii nebo hematochesii, černá natrávená – melena – při
        krvácení z horního GITu, hlen s krví při ischemii tračníku (ischemická kolitida, strangulační ileus, invaginace), hnis
        u IBD)

8.     obtíže při močení – časté močení (polakisurie), nutkání na močení, pálení a řezání při močení (strangurie),     
        makroskopická hematurie – renální kolika, záněty močových cest

9.     gynekologické obtíže (výtok při endometritidě, krvácení), poslední menstruace (vynechání u GEU), bolesti
        v podbřišku v polovině cyklu, tj. 14 dní po poslední menstruaci bývají u ruptury ovariální cysty

10.   případný kolaps – může značit významnou krevní ztrátu (ruptura AAA, GEU, dvoudobá ruptura sleziny, krvácení
        do GITu), ale bývá i u ruptury peptického vředu nebo akutní pankreatitidy

 věkový výskyt NPB

-      invaginace u dětí do 2 let, apendicitida je naopak do 2 let velmi vzácná

-      u každé ženy ve fertilním věku (tj. cca 15 – 50 let) vždy myslet na možnost mimoděložního těhotensví (u normální          gravidity – cave nativní snímek břicha!)

-      karcinom tlustého střeva a divertikulosa vzácné do 40 let

-      biliární kolika a cholecystitida jsou vzácné do 20 let – u dětí s jejich příznaky myslíme spíše na subhepatální
       apendicitidu

-      perforace vředu žaludku a duodena nebývá u dětí, též renální kolika – zde myslíme spíše na torzi varlete 

vyšetření břicha u NPB

členění břišní krajiny a projekce břišních orgánů na povrch těla

-         členění břišní krajiny:

1.       dvěma myšlenými vodorovovnými (linea subcostalis, bispinalis) a dvěma podélnými (medioklavikulárními)
          čarami na devět oblastí:

          epigastrium – regio hypochondriaca dx. et sin., regio epigastrica

          mesogastrium – regio abdominalis lateralis dx. et sin., regio umbilicalis

          hypogastrium – regio inguinalis dx. et sin., regio pubica

2.       na čtyři kvadranty (průsečík v pupku) – P a L horní a P a L dolní kvadrant

-         průměty orgánů na břišní stěnu:

Lanzův bod – na hranici pravé a střední třetiny spojnice spina iliaca ant. sup., projekce odstupu apendixu

McBurneyův bod – na spinoumbilikální čáře vpravo, cca 6 cm od spiny, místo maximální palpační citlivosti u
                                   apendicitidy

Sonnenburgův bod – na průsečíku bispinální čáry se zevním okrajem pravého m. rectus abdominis

Murphyho bod – průsečík medioklavikulární čáry s dolním obloukem žeberním vpravo, projekce fundu žlučníku

Desjardinsův bod – na umbilikoaxilární čáře vpravo cca 6 cm od pupku, projekce Vaterské papily

Labbého trigonum gastricum – projekce žaludku – dolní okraj jater, L žeberní oblouk, transpylorická čára

Monroův bod – na spinoumbilikální čáře na rozhraní její zevní a střední třetiny – místo k punkci dutiny břišní

obecné zásady

 -      poloha vleže na zádech, hlava ve stejné rovině s tělem, HK podél těla, DK pokrčené v kyčlích a kolenou, opřené o 
        podložku (k uvolnění svalů břišní stěny), u obesních a u dětí vyšetřujeme v DK nataženými

-      k uvolnění svalů břišní stěny dále vyzveme nemocného aby zhluboka dýchal otevřenými ústy

-      obnažení těla od prsních bradavek do poloviny stehen

-      nemocného nejprve vyzveme aby zakašlal a ukázal, kde při kašli maximálně zabolelo – toto místo vyšetřujeme
       pohmatem a poklepem jako poslední

-      při vyšetřování sledujeme algickou reakci nemocného na jeho obličeji (grimasování při bolesti), odvádíme přitom
       pozornost rozhovorem

pohled

-      úroveň břicha (pod, nad, v úrovni hrudníku)

-      pozorování dýchacích vln na břiše (normálně postupuje až k tříselným vazům, při stažení svalů břišní stěny
       postižená část stěny nedýchá)

-      pooperační jizvy (možnost adhesivního ileu nebo kýly v jizvě)

-      vyklenutí v místech kýl (pupek, třísla, femorální oblasti)

-      přítomnost viditelné peristaltiky – ztužování kliček – nad překážkou u neprůchodností střevní

pohmat

1.    povrchový pohmat (dlaň s nataženými prsty) – zjišťování svalového stažení

2.    jedním prstem – zjišťování bolestivosti

3.    hluboký pohmat (poohnutými prsty, event. bimanuálně) – přítomnost resistencí, vyšetření břišních orgánů a
       kýlních branek

-      ke zjišťování bolestivosti krom pohmatu slouží i dekomprese (příznaky Blumbergův, Rovsingův)

-      resistence mohou být zánětlivé (bolestivé – abscesy, infiltráty) nebo nezánětlivé (nebolestivé – karcinomy, střevní 
       invaginace a volvuly, hydropický žlučník…)

-      k odlišení zda resistence vychází z břišní stěny nebo je v břišní dutině – vyzveme nemocného aby se posadil,
       pokud během posazování (při zatnutí svalů) resistence vymizí, nachází se v břišní dutině

-      pohmatem (hlavičkou špendlíku, prstem nebo stlačením kožní řasy mezi prsty) zjišťujeme i kožní hyperestesii

-      pohmatová vyšetření orgánů:

       játra – bimanuální palpace dolního okraje při hlubokém dýchání

       žlučník – při hydropsu jako útvar jevící při dýchání souhyb s játry

       slezina – pod L obloukem žeberním v poloze na P boku

       ledvina – bimanuální palpace vleže na zádech (dle Guyona) nebo na boku (dle Israeliho), tapottement

poklep

1.    charakter zvuků vznikajících při poklepu

2.    bolestivost poklepem vyvolaná

-      normální poklep je diferencovaný bubínkový, vysoký bubínkový poklep až kovového charakteru je nad dutými
       orgány vyplněnými plynem (rozepjaté střevní kličky), zkrácený nebo přitlumený poklep je nad solidními nebo
       tekutinou vyplněnými orgány

-      poklepem vyšetřujeme velikost jater (horní a dolní okraj v čáře medioklavikulární), nad symfýzou náplň
       močového měchýře

-      vymizení jaterního ztemnění při poklepu (ve střední axilární čáře v poloze na L boku) je známkou
       pneumoperitonea

-      bolestivost při poklepu (Pleniesův příznak) je známkou peritoneálního dráždění, tj. zánětlivého procesu
       postihujícího peritoneum

poslech

1.    šplíchoty – poklepem prsty na břišní stěnu

2.    rytmus – pravidelný nebo nepravidelný

3.    tón střevních zvuků

-      pravidelný rytmus se škroukáním, které ustává a po přestávce se v pravidelných intervalech opakuje a narůstá je 
       charakteristický pro zesílenou peristaltiku nad překážkou u neprůchodnosti střevní

-      vysoký zvučný tón (padající kapka) je způsoben zvýšenou peristaltikou nad překážkou a pochází z pohybu plynů
       v tekutém střevním obsahu  

-      kovové zvuky jsou ve střevě rozšířeném plynem

-      šplíchoty jsou vyvolatelné nad rozšířeným střevem naplněným tekutinou

per rectum

-      vyšetření okolí konečníku a análního kanálu (benigní lese konečníku – fisura, hemoroidy)

-      zhodnocení ampuly (patologické změny sliznice, obsah – prázdná, klenutá, vyplněná stolicí)

-      vyšetření Douglasova prostoru (bolestivost, vyklenutí)

-      ex post zhodnocení obsahu (stolice na rukavici – barva, příměs – krev, hlen)

Příznaky NPB – rozdělení       

1.     subjektivní – bolest, nausea a zvracení, škytavka, poruchy odchodu plynů a stolice, poruchy močení

2.     objektivní

a.      celkové – poloha, vzhled obličeje, tlak, puls, teplota, dech a dechová frekvence

b.      místní – lokální nález na břiše (pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem, per rectum)

Subjektivní příznaky NPB – bolest

-        bolest je definována jako „nepříjemný pocitový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo možným     
         poškozením tkání nebo prožívaný jako by k němu došlo“

-        intensita bolesti se vyjadřuje pomocí VAS (visuální analogová škála) 1 – 10

typy bolestí u NPB

1.      viscerální (orgánová)

-        vzniká rozepětím nebo stahem hladké svaloviny dutého orgánu, napínáním pouzdra parenchymového orgánu
         nebo při ischemii

-        vedena viscerosensitivními vlákny spolu s vlákny sympatiku přes sympatická ggl. a nn. splanchnici do míchy,
         thalamu a z něj do kůry v regio praefrontalis cerebri, kde však není přesné orgánové zastoupení – bolest je proto
         nepřesně lokalisovaná (v epi-, meso-, hypogastriu nebo difúzně v celém břiše), lokalizace odpovídá původnímu
         embryonálnímu  uložení orgánu (bolesti nad pupkem v počátku apendicitidy)

-        projevuje se jako neurčitá, tupá, stálá postupně se zhoršující (zánět orgánu, distense střeva) nebo kolikovitá
         (obstrukce) bolest, není přítomno defense

-        nemocný je neklidný, aktivně vyhledává úlevovou polohu, pomáhá si tlakem na břicho

-        tento typ bolesti je typický pro ileózní příhody (zprvu kolika, intervaly mezi bolestí se prodlužují (tj. čím delší
         interval, tím je stav pokročilejší) až je kolikovitá bolest vystřídána trvalou bolestí z distenze) a pro počáteční
         stadia zánětlivých  příhod (omezených na orgán vzniku), kruté viscerální bolesti provázejí ischemie při strangulaci
         (střevní, torse sleziny a adnex) nebo vaskulární okluzi

-        viscerální kolikovité bolesti jsou také u biliární a renální koliky

2.      somatická (peritoneální)

-        vzniká drážděním parietálního peritonea obsahem trávicí trubice při její perforaci (žaludeční šťáva, střevní obsah,
         žluč), chemicky (moč, krev…) nebo mechanicky (tlak, tah…)

-        vedena somatosensitivními vlákny v interkostálních nervech nebo v n. phrenicus do míchy a spino-thalamickým
         traktem do thalamu a z něj do kůry v gyrus postcentralis, kde je přesná topická lokalizace (pacient ukáže prstem
         místo největší bolestivosti)

-        projevuje se jako trvalá a zesilující (nikoli kolikovitá) bolest, je provázena svalovým stažením a příznaky
         peritoneálního dráždění (Plenies, Blumberg, Rovsing)

-        bolest se zhoršuje pohybem, dýcháním a kašlem – nemocný zachovává neměnnou polohu, dýchání je povrchní a
         kostální (vymizení dechových vln na břiše)

-        tento typ bolesti je typický pro zánětlivé NPB s nebo bez perforace, pokud zánět pokročil na peritoneum
         (gangréna stěny s peritonitidou z vycestování), může být i u pokročilého ileu (gangréna nebo perforace střeva,
         zvláště u strangulace)

-        oba typy bolesti v sebe mohou plynule přecházet:

a.    u zánětů lokalizovaných na orgán zpočátku trvalá viscerální bolest po perforaci orgánu přechází v bolest
       somatickou

b.     u ileu je zpočátku kolikovitá viscerální bolest, která přechází v trvalou viscerální bolesti z distenze, po perforaci
        roztaženého střeva vzniká bolest somatická        

charakteristika bolesti u NPB

-        u bolestí břicha se dále popisují

1.      lokalizace (u viscerálních bolestí dána embryonální polohou orgánu)

              a.           epigastrium (jícen, žaludek, duodenum, játra, žlučník a žlučové cesty, pankreas)

              b.           mesogastrium (tenké střevo – vč. obsah uskřinuté kýly, apendix a cékum)

              c.           hypogastrium (tračník, močový měchýř, děloha a adnexa)

2.     charakter

-      bolesti tupé a trvalé (záněty, distense střeva), kolikovité (obstrukce dutého orgánu – ileus, biliární a renální kolika,
       torze stopek orgánů – slezina, adnexa), ostré a bodavé (dráždění peritonea – perforace)

3.      intenzita

-        udává se pomocí VAS (visuální analogová škála) stupnice od 1 do 10

-        velmi silné bolesti bývají u perforačních NPB, pankreatitidy, strangulace a cévní okluse, u ruptury AAA a renální
         koliky

4.      šíření a vyzařování

-        bolesti z orgánů se promítají na povrch těla do tzv. Headových zón (kožní oblasti, jejichž inervace vychází ze
         stejných míšních segmentů jako inervace některých vnitřních orgánů – při postižení vnitřního orgánu se bolestivé
         impulsy vedené viscerosensitivními (sympatickými) vlákny šíří na okolní somatosensitivní pseudounipolární
         buňky sympatických ganglií a to se projeví jako hyperestesie kožní oblasti inervovaná příslušným segmentem –
         přenesené bolesti), k tomuto „přeskočení“ bolestivého impulsu může dojít až v zadních rozích míšních – podklad
         iradiačních bolestí, při postižení peritonea je bolest vedena přímo somatosensitivními vlákny (interkostální nervy
         a n. phrenicus – frenikový (Oehleckerův) příznak při subfrenických procesech

-        typické vyzařování bolestí:

do ramen – subfrenické procesy (abscesy, hemoperitoneum u ruptury sleziny, GEU)

do P ramene, pod P žeberní oblouk a lopatku – biliární kolika, cholecystitida

do L ramene – perforace GD vředu

do zad mezi lopatky – pankreatitida

do třísla, varlete (stydkého pysku) – renální kolika

do stehna – adnexitida

do křížové oblasti – záněty pánve (PID)

5.    zhoršující a úlevové faktory

-        jídlo – zhoršuje u žaludečního vředu, úleva u duodenálního vředu, tučná jídla zhoršují biliární obtíže

-        pohyb, kašel, dýchání – u zánětů přecházejících na peritoneum

příklady charakteru a vyzařování bolesti u některých NPB

-        akutní apendicitida – zpočátku tupá viscerální bolest v epigastriu (akcentován při zatlačení na P podbřišek),
         postupně se přesouvá do P jámy kyčelní a stává se somatickou s postupem zánětu na peritoneum

-        akutní cholecystitida – trvalá bolest v P podžebří viscerálního typu (u pericholecystitidy se mění v somatickou s
         pozitivním Murphyho příznakem a event. lokálními známkami peritoneálního dráždění), vyzařující doprava
         dozadu podél žeberního oblouku, pod P lopatku až do P ramene

-        akutní pankreatitida – trvalá bolest silné intensity pásovitě v epigastriu, vyzařuje doleva a dozadu, bez
         peritoneálních příznaků (pankreas uložen retroperitoneálně)

-        perforace GD vředu – náhlá krutá a ostrá bolest v epigastriu se známkami peritoneálního dráždění od počátku,
         přechodné zlepšení naředěním žaludečního obsahu, zatékáním podél tračníku se přesouvá do P jámy kyčelní

-        renální kolika – kolikovitá bolest v lumbální krajině, vystřelující do třísla a varlete

-        ruptura aneurysmatu břišní aorty – velmi silná krutá bolest v mesogastriu, šířící se do zad

Subjektivní příznaky NPB – nausea a zvracení, porucha odchodu plynů a stolice, poruchy močení

nausea a zvracení

1.     reflexní – vzniká podrážděním nervů peritonea nebo mesenteria (uskřinutí při strangulaci) a při stlačení
        nervových zakončení ve stěně orgánů (biliární a renální kolika), hned na počátku příhody, není po něm úleva

2.     z hromadění obsahu nad místem obstrukce – pozdní příznak (mechanický ileus – miserere), je po něm částečná
        úleva

3.      centrální – vlivem vstřebaných toxinů na centrum zvracení v prodloužené míše

-      při perforaci GD vředu zvracení většinou chybí (odchod obsahu žaludku do peritoneální dutiny), je-li přítomno je
       rázu reflexního – účinek žaludečního obsahu na peritoneum – po naředění obsahu ustává, může obsahovat krev

-      při pankreatitidě je zvracení úporné, ale nehojné co do množství zvratků, někdy s krví, je reflexní z podráždění
       plexus coeliacus

-      při biliární kolice a cholecystitidě je typické opakované a úporné zvracení

-      u apendicitidy je na počátku reflexní zvracení, následuje bolest (na rozdíl od gastroenteritidy, kde zvracení bolesti
       předchází), nepřináší úlevu (na rozdíl od gastroenteritidy, kde se vyzvracením uleví), může být jen nauzea a
       nechutenství

-      u střevní neprůchodnosti záleží charakter zvratků na výši uzávěru – vysoký ileus vyvolá časné hojné zvracení
       s následným přetékáním žaludečního obsahu (nemocný jej pak vyplivuje, bez typického zvracivého mechanismu),
       u ileů na tenkém střevě je zvracení pozdější – zpočátku obsahují nestrávený obsah žaludku, později žluč a
       pozdním příznakem je fekulentní obsah (miserere), při strangulaci a cévním ileu může být ve zvratcích krev

-      krvavý obsah ve zvratcích může být i u prosté gastritidy (často ze slizničních trhlin po předchozím zvracení –
       Mallory - Weiss syndrom), jinak bývá u krvácení do horního GITu (hematemesis – nejčastěji krvácení z peptického
       vředu a jícnových varixů)

porucha odchodu plynů a stolice

-      pro NPB je typická zácpa a to jak pro zánětlivé (střevní paralysa při peritonitidě) tak ileosní NPB (překážka u
       nízkého ileu), u vysokého ileu je ale zpočátku vyprazdňování normální

-      průjmy bývají u zánětů v malé pánvi – hlízy, pelveální apendicitida (dráždění konečníku) a u gastroenteritid (spolu
       se zvýšenou teplotou), je-li současně krev a hlen ve stolici, je třeba vyloučit strangulaci (u dětí zejm. invaginaci),
       mesenteriální vaskulární oklusi a kolitidu (infekční, postradiační, IBD)

-      střídání zácpy a průjmu je typické pro organickou stenózu levého tračníku (karcinom, divertikulóza)

-      vzhled stolice:

        charakter (tuhá – formovaná, řídká – průjmovitá)

        příměs – krev (strangulace, střevní ischemie, IBD), hlen (kolitida), hnis

        melena – krvácení do horního GITu

        hypo- až acholická stolice – obstrukční ikterus

škytavka

-        její příčinou u NPB je dráždění peritonea na spodní ploše bránice:

krví – hemoperitoneum (ruptura sleziny či jater, prasklé mimoděložní těhotenství)

hnisem – subfrenický absces (vč. pooperačního)

žaludečním obsahem při perforaci GD vředu

dilatovaným žaludkem či střevem při paréze GITu

-      škytavka v těchto případech bývá spojena s frenikovým (Oehleckerovým) příznakem – bolest promítající se do
       nadklíčkového prostoru

poruchy močení

-      polakisurie (časté močení), strangurie (pálení a řezání při močení), dysurie (obtížné močení) u zánětů močových
       cest a  renální koliky

-       hematurie – konkrement v močových cestách (spolu s jednostrannou kolikovitou bolestí vystřelující do
        stejnostranného varlete), zánět či nádor močových cest

-        anurie – reflexní u renální koliky, může být známkou hypovolemie (šoku), odlišit od retence (naplněný měchýř
         vystupuje nad symfýzu a jde vyklepat)

-        barviva v moči – krevní, žlučová barviva (tmavá moč u obstrukčního ikteru), u porfyrie (moč na vzduchu tmavne)

-        pyurie – záněty močových cest

-        krom onemocnění močových cest je třeba pamatovat na to, že dysurie a polakisurie (s event. hematurií a pyurií) 
         bývá způsobena záněty v okolí močových cest – retrocékální apendicitida

 Objektivní příznaky celkové u NPB

1.           poloha

-        pro peritonitidu je typická neměnná poloha (antalgická) vleže na boku s pokrčenými DKK, nemocný se bojí 
         zakašlat, dýchání je povrchní

-        u viscerálních bolestí (počátek zánětu, ileus, zvláště strangulační, renální kolika) je pacient neklidný, ulevuje si
         tlakem na břicho

-        poloha vsedě svědčí pro proces nitrohrudní

-        poloha v předklonu nebo na všech čtyřech je typická pro akutní pankreatitidu a flegmónu retroperitonea

-        poloha s flexí DKK v kyčelním kloubu a současná bolestivost při natahování jedné dolní končetiny (psoatový
         příznak) nasvědčuje zánětlivému procesu v okolí m. psoas major (retrocékální apendicitida, perinefritický absces,
         parakolický absces u divertikulitidy)

2.           vzhled obličeje

-        při pokročilých peritonitidách facies Hippocratica (propadlé tváře, vystouplý špičatý nos, halonované (bez lesku)
         zapadlé oči, oschlý jazyk)

-        subikterus sklér při onemocnění žlučníku a žlučových cest, u pankreatitidy, pyleflebitidy

-        bledost spojivek, rtů a jazyka při krvácení (šok, anemie)

-        cyanóza u nízké oxygenace tkání (šok, oběhová insuficience – nutno vyloučit AIM a respirační insuficienci), bývá i
         u pankreatitidy

3.           tepová frekvence

-        posuzujeme frekvenci a kvalitu (plnění) tepu, v prvních hodinách vzniku onemocnění má malý význam,
         v pozdějším průběhu je urychlování tepu příznakem velmi cenným (zvláště neodpovídá-li urychlení tepové
         teplotě – vzestup teploty o 1^oC je provázen vzestupem tepové frekvence o 10/min – u nitrobřišních zánětů je
         tepové urychlení vyšší než odpovídá změně teploty)

-        tachykardie – typická pro zánětlivé NPB (pozvolný vzestup), rychlý vzestup TF svědčí pro krvácení nebo
         strangulaci (šok – se špatně plněným až nitkovitým pulsem)

-        bradykardie – vzácná, u primární biliární peritonitidy (účinek resorbovaných žlučových kyselin na myokard),
         může být i na počátku perforace GD vředu (rovněž vylití obsahu s obsahem žluči)

4.           teplota

-        pro NPB jsou typické subfebrilie (do 38^oC), vyšší jsou spíše u gastroenteritid, močových infektů, adnexitid a
         pneumonií, u NPB může být febrilie u cholecystitidy (třesavky svědčí pro cholangoitidu) a divertikulitidy, jinak je
         známkou sepse (rozvinutá peritonitida)

-        náhlé zvýšení tepoty u zánětlivé NPB může znamenat perforaci zaníceného orgánu nebo vznik abscesu

-        diagnostický význam má Lennanderův příznak (rozdíl teploty v axille a rektu vyšší než 1^oC) – svědčí pro zánět
         v malé pánvi

-        u ileózních NPB bývá teplota normální

5.           krevní tlak

-        jeho pokles spolu s dalšími známkami šoku (↑ TF, bledost, pocení, chladná periferie, oligoanurie) svědčí pro
         krvácení, sepsi nebo strangulaci

-        šok bývá i u těžké pankreatitidy od počátku onemocnění 

-        vzestup TK bývá na počátku NPB jako výraz bolestivé reakce organismu

6.           dýchání

-        u NPB bývá dýchání zrychlené a povrchní:

záněty – dýcháním se zvýrazní parietální bolest, břišní stěna nedýchá, dýchání je kostálního typu

ileus – vysoký stav bránice vzniklý roztažením střevních kliček

pankreatitida, septické stavy – respirační insuficience jako výraz ARDS v rámci MODS

-             vysoká dechová frekvence při současně zvýšené teplotě budí podezření na pneumonii

Objektivní příznaky místní u NPB

1.           pohled

-        celkový vzhled nemocného:

záněty – antalgická chůze a neměnná poloha (na zádech s pokrčenými DKK)

koliky – neklidní, naříkající, vyhledávající úlevovou polohu

krvácení – bledí, apatičtí a unavení

-        vymizení dýchacích pohybů břišní stěny u peritonitidy, někdy vtažení břicha (nadbřišek u hubených nemocných
         při perforací GD vředu)

-        vzedmutí břicha:

difúzně – paralytický ileus, nízký ileus tlustého střeva při nedomykavé Bauhinské chlopni

v nadbřišku – vysoký ileus (překážka v dvanáctníku, volvulus žaludku), ohraničená paréza u pankreatitidy

              kolem pupku – nízký ileus tenkého střeva

              po stranách – nízký ileus tlustého střeva při funkční Bauhinské chlopni

-        viditelná peristaltika (tzv. ztužování kliček) u ileu

-        pooperační jizvy – možnost adhezí působících mechanický ileus, vyloučit kýlu v jizvě

-        vyklenutí v místech kýl (třísla, pupek, lumbální a femorální krajina) nebo u nádorů

-        barva kůže (ikterus, hematomy – McCullenovo a Grey-Turnerovo znamení u pankreatitidy)

-        rány, hematomy u úrazových NPB

-        pavoučkové névy, caput medusae u jaterní cirhózy

2.           pohmat

-        stažení svalové (defense musculaire) lokálně nebo difúzně u peritonitidy (ale též může být u renální koliky,
         hematomu břišní stěny, pleuropneumonie, IM), vyšetřujeme naplocho všemi prsty povrchní palpací, důležitý je i
         rozvoj svalového stažení (jeho stupňování i šíření po břiše s rozvojem zánětu), přes svalové stažení se hluboké
         resistence v břiše i břišní stěně stávají nehmatnými

-        bolestivost při tlaku a při dekompresi (Blumbergův, Rovsingův příznak) u peritonitidy – jedním či dvěma prsty

-        resistence (tumor v břiše, kýlní branky – pupeční, stehenní, femorální) – hluboká palpace – k rozlišení je-li
         resistence v břiše nebo břišní stěně vyzveme nemocného aby se bez pomoci posadil – při zatnutí svalů břišní
         stěny se resistence v břiše stane nehmatnou

-        lymfatické uzliny v tříslech, axilách a na krku

-        vyšetření jater a sleziny

-        zóny hyperestesie (vyšetřování špendlíkem – Headovy zóny – např. Sherronův trojúhelník u apendicitidy, kdy se
         vymizení hyperestesie uvádí jako možná známka perforace apendixu)

3.           poklep

-        bolestivý (Pleniesovo znamení) lokálně nebo difúzně u peritonitidy

-        bubínkový – plyn nad ileózním střevem (Wahlův příznak)

-        ztemnělý, zkrácený – zánětlivý infiltrát (bolestivý) nebo nádor (nebolestivý), exsudát (změna poklepu se změnou
         polohy nemocného), ascites

-        vymizení jaterního ztemnění u pneumoperitonea

4.           poslech

-        změna nepravidelných zvuků v pravidelné a zesílení zvuků provázející kolikovitou bolest („bouřlivý život“)
         znamená usilovnou peristaltika u neprůchodnosti střevní

-        padající kapka – pohyb plynů v tekutém obsahu na překážkou při zesílené peristaltice u střevní neprůchodnosti,
         nad kličkou dilatovanou plynem jsou slyšitelné kovové zvuky, nad roztaženým střevem naplněným tekutinou
         jsou poklepem břišní stěny vyvolatelné šplíchoty

-        u pozdního ileu a peritonitidy je peristaltika oslabená až vymizelá („mrtvé ticho“ u paralytického ileu)

5.           vyšetření per rectum

-        tonus svěračů – ochablý u peritonitidy a pokročilého ileu, zvýšený u místních změn anální oblasti

-        bolestivost Douglasova prostoru – zánětlivé NPB (vpravo – appendicitis, vlevo – divertikulitida), absces
         Douglasova prostoru)

-        prázdná prostorná ampula – nízký ileus

-        organická stenóza (do vzdálenosti cca 8 cm) – tumor, nádor

-        krev na rukavici – invaginace, cévní ileus, ulcerózní kolitida, karcinom, divertikulóza, hemoroidy, fissura ani

-        u hemoperitonea při zatlačení na přední stěnu rekta praskají koagula v Douglasově prostoru, postupné
         vyklenování Douglasova prostoru (Delbetův příznak)

-        perianální hematom při krvácení do retroperitonea

-        u mužů vyšetřit prostatu, u žen čípek děložní (doplnit vyšetření per vaginam, bolestivý pohyb čípkem svědčí pro
         onemocnění gynekologické – adnexitis)

 Příznaky peritoneálního dráždění 

-      vznikají podrážděním parietálního peritonea (zánětlivým exsudátem, chemicky, mechanicky), mohou být
        lokalizované nebo difúzní, provází je bolest somatického typu:

1.           vymizení dýchacích pohybů břišní stěny

2.           pohmatově bolestivost a svalové stažení (defense musculaire)

3.           příznak Pleniesův – bolestivý poklep stěny břišní

4.           příznaky dekomprese

Blumberg – lehký a pomalý tlak v místě podráždění vyvolá jen mírnou bolest, rychlé povolení a vyrovnání 
                      břišní stěny pak bolest velmi výraznou 

Rovsing – stlačíme-li břišní stěnu šetrně a pomalu v L podbřišku, necítí nemocný žádnou bolest, při                                 
                   prudkém povolení stěny pak udává silnou bolest vpravo

5.     bolestivost při indagaci per rectum, vyklenutí Douglasova prostoru

6.     psoatový příznak – při retrocekální apendicitidě bolest v pravé jámě kyčelní při natažení m. psoas major
        (vyšetřuje se vleže na L boku, nataženou pravou DK extendujeme v kyčli)

7.     obturátorový příznak – při pelvické apendicitidě bolest v při natažení m. obturatorius internus (vleže na zádech
        provádíme vnitřní rotaci pravé DK v kyčli, končetina je přitom flektována v koleni

8.     Murphyho příznak – při cholecystitidě, kdy zatlačíme palcem v místě Murphyho bodu a vyzveme nemocného
        k hlubokému nádechu

9.     frenikový (Oehleckerův) příznak – bolest vystřelující do ramene při dráždění pobřišnice kryjící bránici –
        subfrenický absces, ruptura sleziny či jater, prasklé GEU, ruptura GD vředu

Příznaky u zánětlivých NPB

-        Boasův příznak – hyperestesie nad distálními žebry vzadu – známka cholecystitidy (někdy uváděn jako
         bolestivost v epigastriu při tlaku na trny obratlů Th-L přechodu – známka pankreatitidy)

-        Brittainův příznak – při tlaku v P podbřišku dojde k retrakci P varlete u gangrenóní apendicitidy

-        Nornův příznak – při tahu za P varle se objeví bolest v P podbřišku při apendicitidě

-        Langův příznak – chybění kremasterového reflexu u apendicitidy

-        Mackenzie-Headův příznak – hyperestesie kůže v oblasti P podbřišku v počátku apendicitidy

-        Rychlíkův příznak – otáčení penisu vzhůru tahem za lig. suspensorium penis u zánětlivých NPB

-        Sitkovského příznak – bolest v P podbřišku u apendicitidy při náhlém otočení z polohy na zádech na L bok

-        Valentinův příznak – bolest v P podbřišku při perforaci GD vředu zatečením exsudátu

-        Gobietův příznak – ohraničené vzedmutí břicha nad pupkem při pankreatitidě (paréza colon transversum)

-        Grey-Turnerův a McCullenův příznak – zelenavé zabarvení kolem pupku a v tříslech u pankreatitidy (přestup
         exsudátu z retroperitonea)

-        výše zmíněné – příznak Pleniesův, Blumberg-Ščotkinův, Rovsingův, obturátorový a psoatový, Murphyho

Příznaky u ileózních NPB

-        příznak Maydlův-Anschutzův – poklepem vysoký až kovový zvuk nad dilatovaným cékem, svědčí pro obstrukci
         tlustého střeva

-        Wahlův příznak – velmi vysoký až kovový zvuk ohraničený na to místo břicha, pod kterým leží rozepnutá klička
         nad místem překážky

-        Bayerův příznak – asymetrické balonovité vzedmutí břicha svědčící pro volvulus sigmoidea

-        Cruveilluerův příznak – krvavá stolice s hlenem u invaginace

-        Danceův příznak – prázdné místo, ze kterého se vytratilo invaginované střevo, nejčastěji v P podbřišku u
         ileocékální invaginace

-        Hirschprungův příznak – atonie sfinkteru u ileocékální invaginace

-        Rombergův příznak – poloha nemocného ve flexi v kyčelním a kolenním kloubu s abdukcí v kloubu kyčelním u
         inkarcerované obturátorové kýly

-        Jonesův příznak – viditelná antiperistaltika žaludku u vrozené pylorostenózy novorozenců

-        Thevenardův příznak – výrazná pohmatová bolestivost jeden až dva prsty pod pupkem při volvulu tenkého
         střeva

Příznaky u úrazových NPB 

-        příznak Kehrův – levostranný frenikový příznak při ruptuře sleziny

-        příznak O´Connelův – Kehrův příznak v Trendelenburgově poloze (bolest v L rameni při elevaci DKK)

-        příznak Saegasserův – při tlaku na L nadklíček (v průběhu n. phrenicus) bolest v L podbžebří, příznak ruptury
         sleziny

-        příznak Delbetův – příznak hemoperitonea – postupné vyklenování Douglasova prostoru, event. hmatná
         koagula

-        příznak Hedriho – tlak na dolní část sterna vyvolá ostrou bolest pod L (resp. P) obloukem žeberním při poranění
         sleziny (resp. jater)

-        příznak frenikový (Oehleckerův) – bolest v nadklíčkové krajině při dráždění n. phrenicus subfrenickými procesy
         (vč. krve při hemoperitoneu)

-        příznak Butlerův – ruptura zadní stěny duodena – krepitace presakrálního prostoru hmatná per rectum
         (příznak  pneumoretroperitonea)

-        příznak Butlerův-Carlsonův – ruptura zadní stěny duodena – silné bolesti nadbřišku vystřelující do zad a do
         varlat (dráždění plexus spermaticus)

-        příznak Morelův – při intraperitoneální ruptuře močového měchýře – vleže zatéká moč do Douglasova prostoru
         a zavedeným močovým katetrem moč neodtéká, při posazení ale moč nateče zpět do měchýře a odchází
         katetrem

 Zobrazovací metody v diagnostice NPB – RTG

-             v břišní chirurgii využíváme:

1.           RTG břicha (AXR – abdominal X-ray)

              a.           vstoje (upright, erect, decubitus AXR)

              b.           vleže (supine AXR)

2.           RTG hrudníku (CXR – chest X-ray)

-        zobrazení může být nativní (bez kontrastní látky) nebo s kontrastní látkou (podání p.o., i.v. nebo do konečníku),
         kontrastní látky mohou být baryové nebo vodné, jodové, indikací k podání kontrastní látky je průkaz:

a.        leaku

b.       obstrukce

-        kontraindikace k i.v. podání kontrastní látky:

alergie na jod

renální insuficience (před každým podáním kontrastní látky nutná kontrola urea + kreatinin)

DM léčený metforminem (vysadit před a po podání kontrastní látky na min. 48 hod.)

-             každé kontrastní vyšetření vyžaduje lačného pacienta se zajištěným periferním žilním přístupem (možnost
              alergické reakce a zvracení)

-             prevence alergické reakce – dostatečná hydratace, Dithiaden i.m., Hydrocortison i.v.

-      prevence renálního selhání u chronické renální insuficience je-li kontrastní vyšetření nezbytné – dostatečná hydratace (min. 2000 ml/den), před vyšetřením na 3-4 hod podat 1000 ml fyziologického roztoku s 6 ampulemi
N-ACC i.v. (tu samou infúzi podat po vyšetření), sledování diurézy, kontroly urea + krea a iontogramu

nativní snímek břicha vstoje (resp. horizontální paprsek vleže na L boku)

-             zejména k průkazu (resp. vyloučení) pneumoperitonea a hladinek

-             rozlišení mezi tenkým a tlustým střevem:

              tenké střevo centrálně, tlusté na periferii

              tenké střevo má Kerckringovy řasy které obkružují celý obvod, tlusté střevo má haustra, která nezasahují přes
              celý obvod střeva

1.           plyn mimo střevo

-      ve volné dutině břišní nebo v retroperioneu – pneumo(retro)peritoneum při perforaci dutého orgánu nebo
       pooperační

-             v biliárním stromu (centrálně) – známka biliodigestivní píštěle

-             v portální žíle (na periferii jater) – známka střevní ischemie (společně s intramurální pneumatózou střeva)

-             v abscesech nad hladinkou tekutiny

2.           plyn ve střevě

-             v lumen střeva u střevní neprůchodnosti mechanické nebo paralytické (s nebo bez hladinek tekutiny)

-             ve stěně střevní – známka střevní ischemie

              kompletní obstrukce tenkého střeva – plynatá distenze tenkého střeva + žádný plyn v tlustém střevě

              nekompletní obstrukce tenkého střeva – plynatá distenze tenkého střeva + minimum plynu v tlustém střevě

              paralytický ileus – značná plynatá distenze tenkého i tlustého střeva

              obstrukce tlustého střeva – značná plynatá distenze tlustého + minimální distenze tenkého střeva

3.           zastínění

-        konkrement – ve žlučníku či žlučových cestách, v močových cestách, koprolit v apendixu, flebolity malé pánve

-        kalcifikace u chronické pankreatitidy, stěny cyst (echinokok v játrech nebo ve slezině), porcelánový žlučník

-        stolice v tračníku

nativní snímek břicha vleže

-        indikován u střevní obstrukce (výše uzávěru) a u renální koliky k potvrzení kontrastního konkrementu
         v močových cestách

-        u výrazného ascitu je typický obraz centralisace střevního plynu (tenké kličky plavou uprostřed břišní dutiny na
          jezeře ascitu)

snímek břicha s kontrastní látkou

-        k průkazu leaku nebo obstrukce

-        podání p.o –žaludeční nebo duodenální vřed

-        podání p.r. – irigografie – maligní obstrukce, invaginace, IBD

-        zvláštní typy – IVU, ERCP, fistulografie

RTG hrudníku

-        je-li možné tak vestoje

-        zobrazení pneumoperitonea (srpkovité projasnění pod bránicí) lépe než u nativu břicha

-        vyloučení nitrohrudní pathologie: pneumonie dolního laloku, metastázy a fluidothorax, u traumat PNO a
         hemothorax, fluidothorax reaktivní u subfrenických abscesů a pankreatitidy, hiátová hernie, disekce hrudní
         aorty (rozšíření mediastina)

-        v břišní chirurgii také jako předoperační RTG S+P a po zavedení CŽK k vyloučení PNO

Zobrazovací metody v diagnostice NPB – UZ

-      UZ abdominální vs. vaginální (gynekologický – patologie ovarií – cysty, extrauterinní gravidita, výška endometria,
       tekutina v Douglasově prostoru)

-             zobrazení:

žlučník a žlučové cesty – cholecystolithiasa, hydrops žlučníku, cholecystitida

obstrukce žlučových cest – rozšíření hepatocholedochu – choledocholithiasa

játra – ložiskové změny typu metastáz nebo abscesů

pankreas – pankreatitida, pseudocysty

parenchymatózní orgány (játra, slezina, ledviny) – traumata

volná tekutina v dutině břišní – traumata, peritonitida, ascites

tekuté kolekce (abscesy) subfrenické, Douglasova prostoru

městnání v močových cestách, cysty ledvin

náplň močového měchýře

peristaltika a náplň střevních kliček – nepřímá diagnostika ileu

zánětlivé změny u apendicitidy a divertikulitidy

břišní stěna (defekty u kýl, hematomy, abscesy zejm. pooperační)

Zobrazovací metody v diagnostice NPB – CT 

-        nebývá vyšetřením první volby (s výjimkou tupých traumat nebo podezření na rupturu aorty – vždy však u
         hemodynamicky stabilních nemocných)

-        indikováno zejména v případě diagnostické nejistoty při nejasném klinickém nálezu na břiše (kdy spíše
         neindikuje než indikuje operační výkon, při vyloučení nitrobřišní příčiny sepse apod.), u traumat a v diagnostice
         pooperačních komplikací

-        CT většinou kontrastní (i.v. a p.o. kontrast), nativní CT je indikováno u podezření na ureterolithiasu a při
         traumatech hlavy

-        při hodnocení CT snímku posuzujeme:

přítomnost plynu v břišní dutině

přítomnost tekutiny v břišní dutině

parenchymatózní orgány (játra, slezina, pankreas, ledviny)

duté orgány (žaludek, tenké a tlusté střevo, žlučník, žlučovod, močovody, močový měchýř, pohlavní orgány)

cévy

báze hrudních orgánů (infiltrace plic, pleurální výpotek, PNO)

-        CT známky zánětu orgánu:

zesílení stěny (žlučník normálně do 3 mm)

otok, zánětlivé prosáknutí a vrstvení okolního tuku

tekutina kolem orgánu (volná nebo kolekce typu abscesu)

bublinky vzduchu extraluminálně

plyn v břišní dutině

-        CT je nejsenzitivnější zobrazovací metoda k průkazu pneumoperitonea (není-li vzduch na nativním RTG vestoje,
         je indikováno CT), vzduch se hromadí mezi játry a přední břišní stěnou, nejčastěji kolem listů lig. falciforme
         hepatis

-        při pátrání po pneumoperitoneu na CT je třeba snímky prohlížet v plicním okně

tekutina v břišní dutině

-        volná tekutina vs. tekuté kolekce

-        dle denzity (HU – Hounsfieldovy jednotky):

0 – 15 HU     ascites (transsudát)

15 – 30 HU   hnis (exssudát)

50 HU                         krev

-        shromažďuje se v nejníže uložených oblastech – Douglasův prostor, Morrisonův prostor – event. mezi kličkami
         tenkého střeva

solidní orgány

-        traumatické změny (fissury a lacerace, hematomy centrální nebo subkapsulární) s lemem volné tekutiny

-        ložiskové změny typu metastáz, cyst a abscesů

duté orgány

-        zesílení stěny zánětem (difúzní) nebo tumorózní infiltrací (nepravidelné)

-        lokalizace překážky s přechodovou oblastí

-        pneumatóza stěny střeva při střevní ischemii (bývá spojeno se vzduchem v portálním řečišti)

cévy

-        v retroperitoneálním průběhu aneurysma aorty s únikem kontrastu při jeho ruptuře

-        při průkazu vaskulární okluze vhodnější CT-AG (embolie nebo trombóza zejm. a. mesenterica sup. či končetinové
         tepny, disekce hrudní aorty)

-        CT nález u akutní apendicitidy:

appendix má více jak 6 mm v předozadním průměru

neplní se kontrastem až do apexu

zesílení zobrazení apendixu po i.v. kontrastu

appendikolithiasa

periapendikální známky – vrstvení tuku v P hypogastriu, ztluštění stěny céka, absces nebo extraluminální
plyn, tekutina v P dolním kvadrantu nebo v pánvi

-        CT nález u cholecystitidy:

ztluštělá stěna žlučníku (norma 2 – 3 mm)

distendovaný žlučník

intramurální vzduch

pericholecystický lem tekutiny

-        CT nález u pankreatitidy:

difúzní zvětšení (otok)

pruhovité projasnění okolní tkáně, tekutina v okolí (zánětlivý výpotek) až formace kolekcí

nekrózy – část tkáně se nebarví kontrastem

-        CT  nález u divertikulitidy:

ztluštělá stěna colon

pruhovité ztluštění v perikolickém tuku

u komplikací plyn vně lumen, únik kontrastu, absces

-        CT nález u abscesu:

okrouhlý útvar, obsahem hnis (kolem 30 HU), kolem sytící se halo

obsah vzduchu

-        CT nález u peritonitidy:

tekutinové kolekce mezi kličkami a v Douglasově prostoru

ztluštělý radix mesenteria

Laboratorní vyšetření u NPB

-        zánětlivé ukazatele – leu, CRP, PCT (u sepse může být první známkou ↓ thr)

-        KO u krvácení (pokles Hb, HKT, mírné zvýšení leu)

-        sAMS, LPS – pankreatitida

-        JT – obstrukce žlučových cest (↑ bili, ALP, GMT), k vyloučení hepatitidy (vysoké hodnoty ALT,AST)

-        laktát – u mesenteriální ischemie

-        albuminy – předoperační i pooperační zhodnocení stavu nutrice

-        cholesterol, TAG – u hyperlipidemické pankreatitidy

-        M+S, K+C (ery u renální koliky, leu u zánětů – současně nitráty v moči)

Vyšetření nemocných s bolestmi břicha 

anamnéza

1.           předcházející (OA + RA)

2.           bezprostřední (NO)

klinické vyšetření

1.           celkově – TK, TF, TT, DF

2.           orientační vyšetření mimobřišní – poslech dýchání a srdce, jazyk (dehydratace), sklery (ikterus)

3.           místní vyšetření břicha – pohled, pohmat, poklep, poslech, per rectum

pomocné zobrazovací metody

1.           RTG nativ břicho vstoje – vyloučení ileu, pneumoperitonea

2.           RTG ledviny a malá pánev (vleže nativ) – k vyloučení konkrementů v močových cestách

3.           RTG S+P – vyloučení plicní afekce

4.     UZ břicha – změny parenchymových orgánů (játra, slezina, ledviny), žlučník a žlučové cesty (lithiasa, zánět),
        rozšíření močových cest, vyloučení volné tekutiny v dutině břišní, náplň močového měchýře, event. abscesy,
        změny břišní stěny, aneurysma břišní aorty

5.     CT břicha a malé pánve – změny parenchymových orgánů vč. pankreatu, zesílení stěny GIT (záněty, nádory),
        abscesy, změny břišní stěny, aneurysma břišní aorty, pylethrombóza

pomocné laboratorní metody

1.           KO, CRP – infekce, PCT, laktát – sepse

2.           JT (bil, bili, ALT, AST, GMT, ALP) – onemocnění žlučníku a žlučových cest, obstrukční ikterus

3.           sAMS, uAMS, LPS – akutní pankreatitida

Přístup k akutnímu břichu

-      každý stav spojený s bolestmi břicha lze zařadit do jedné z kategorií (částečně překrývající se kategorie jsou pak
       příčiny traumatické, gynekologické a urologické):

1.           šokový stav s bolestí břicha

2.           difúzní peritonitida

3.           ohraničená peritonitida

4.           střevní obstrukce

5.           nechirurgické příčiny bolestí břicha

ad 1. šok s bolestí břicha

-      prudké krvácení do dutiny břišní (klinicky silné bolesti břicha se šokem – bledost, pocení, hypotenze, tachykardie):

ruptura AAA – ihned na operační sál (event. UZ na aortu nebo CT je-li oběhová stabilita – při šoku se                                  ale nesmí ztrácet čas došetřováním)

ruptura GEU – gynekologické vyšetření vč. vaginálního UZ a lab. stanovení β-hCG

-             obdobně se mohou projevit také:

strangulační a vysoký ileus – RTG nativ břicha

              akutní mesenteriální ischemie – CT-AG břišní aorty

              akutní hemorhagická pankreatitida – lab. odběr AMS, LPS

ad 2.   difúzní peritonitida

-      klinicky silná difúzní bolest břicha, pacient leží nehybně, toxického vzhledu, obj. svalové stažení břišní stěny,
       difúzní peritoneální známky (nejvíce vyjádřené v oblasti pupku, kde je břišní stěna nejtenčí), typická pro perforace:

        žaludečního vředu

        gangrenózní apendicitidy

        tlustého střeva (divertikulitida, karcinom)

-      zobrazovací diagnostika RTG nativ vestoje (pneumoperitoneum) a/nebo CT (minim. pneumoperitoneum, tumor
       střeva, divertikulitida), event. UZ (zanícený apendix)

-      obdobný obraz může být u pankreatitidy – lab. AMS, LPS

ad 3. lokalizovaná peritonitida

-      peritoneální známky omezené na jeden kvadrant:

        pravý horní – cholecystitida – UZ, lab. JT a elevace CRP

        pravý dolní – apendicitida – UZ

        levý dolní – divertikulitida – UZ či CT

-      léčebný postup – u apendicitidy operační, u cholecystitidy a divertikulitidy konservativní (NPO, ATB i.v., infuse)
       s observací, při známkách perforace nebo pokud se stav nelepší operační

ad 4. střevní obstrukce

a.     tenké střevo – kolikovitá bolest, zvracení – konservativní (prostý adhesivní ileus) či operační (strangulace)

b.     tlusté střevo – distenze břicha se stálou bolestí, zástava odchodu větrů a stolice – řešení operační

-       u ileózního obrazu nutno mít na paměti možnost uskřinuté femorální kýly (zejména starší obézní ženy) nebo
        biliárního ileu (intermitentní částečná obstrukce, v anamnese biliární obtíže, vzduch ve žlučovém stromu), u
        pacientů po operaci žaludku může být bezoár v terminálním ileu

ad 5. nechirurgické příčiny

-      nejzávažnější jsou AIM a diabetická ketoacidóza – pokud se přehlédnou tyto příčiny, může následná chybně
       indikovaná laparotomie skončit fatálně

-     po zařazení do některého z následujících klinických typů je třeba rozhodnout o léčbě:

1.           okamžitá operace (surgery now)

2.           odložená operace (surgery tomorrow morning)

3.           konservativní léčba za hospitalisace – opakované klinické kontroly, NPO, i.v. tekutiny, event. ATB

4.           ambulantní léčba (event. předání příslušnému specialistovi) s došetřením zejm. onkologickým

Komplikace NPB

1.           místní

a.    přechod zánětu do blízkého okolí

       infiltráty, abscesy (pericholecystický, periapendikální, parakolický…) a píštěle

       přechod zánětu na cévy – až pyleflebitida, pylethrombosa – jaterní absces

       přechod zánětu na vnitřní pohlavní orgány u žen – sterilita, u těhotných předčasný porod nebo potrat

b.    přechod zánětu do volné peritoneální dutiny – perforační peritonitida, peritonitis z vycestování

c.    přechod zánětu do retroperitonea – retroperitoneální flegmóna

d.    fibrotisace, stenóza trávicí trubice

e.    cholestáza, jaterní absces, sekundární biliární cirhóza (u cholangoitidy)

2.           celkové

a.    hypovolemie (únik tekutiny do 3. prostoru – střevní lumen, edém střevní stěny, exsudace do peritonea)

b.    minerálový rozvrat, poruchy ABR

c.    toxemie, bakteriemie a sepse

d.    respirační insuficience až ARDS

e.    poruchy hemokoagulace (DIC)

f.     vznik SIRS – sepse – MODS

g.    rozvoj břišního kompartment syndromu

3.           pozdní komplikace (po konzervativně zaléčené NPB nebo po operaci)

a.    srůsty v peritoneální dutině – poruchy pasáže, až adhezivní ileus

b.    residua zánětu jako subfrenické nebo mezikličkové abscesy

Chyby a omyly v diagnostice NPB, prevence NPB

-        odklad vyšetření nemocného s bolestmi břicha

-        neúplné vyšetření nemocného (opomenutí vyšetřit srdce a plíce, celkový stav – tep, tlak, vyšetřit per rectum)

-        nezvážení individutality nemocného (děti, geronti, těhotné)

-        podcenění anamnézy a důležitých příznaků

-        vyloučení NPB při nenalezení typických příznaků – může být atypický průběh, vyšetření v období klamného
          zlepšení

-        podání opiátů, spasmolytik, ATB, kortikoidů, antipyretik, projímadla

-        nezajištění opakovaných kontrol (cca po 2 hodinách záněty, po 0,5 hod. úrazy) u diagnosticky nejasných případů

prevence NPB

1.           bazální (primární) – prevence vzniku NPB – léčba onemocnění, jež mohou vést k NPB (operační řešení
              kýl, cholelithiasy, stenos GIT (tumory, záněty), VCHGD), úrazová prevence

2.           limitující (sekundární) – prevence komplikací již vzniklé NPB – včasná dg. a th. (indikace operace…)