Typy EKG

Přestože všechny typy EKG vycházejí ze stejného technického základu, nejsou jednotlivé typy EKG zaměnitelné a jejich indikace se liší.  Základně lze EKG rozdělit na šest podtypů:

• 12ti svodové EKG 10s (lze nazvat ambulatní měření)
• Holterovské EKG
• Intrakardiální EKG
• Fetální EKG 
•  Zátěžové EKG (Ergometrické  a spiroergometické EKG)
• Monitoring EKG v rámci hospitalizace

Kromě nejčastěji se vyskytujcích typů může být EKG použito jako pomocný doprovodný signál v dalších měření jako je echokardiografie, snímání krevních plynů nebo dechových plynů. 

1.Ambulantní EKG

Ambulatní měření EKG probíhá v klidu, v leže a standardně se používá 12ti svodový typ EKG.  Tento typ měření slouží jako základní vyšetření pro další diagnostické rozhodování. Lze se s ním setkat v jakékoliv interní,kardiologické, příjmové nebo praktické ordinaci. 

Hlavní devizou 12ti svodového EKG je prostorový náhled na elektrickou aktivitu srdce, která často dovoluje odhadnout relativně přesně zdroje problému, typicky Infarkt myokardu (IM) nebo hypertrofie komor. Pro určení arytmií není 12ti svodové EKG nezbytné, často však bývá prvním nástrojem kterým jsou registrovány. Mezi takové patří napříkald  poruchy vedeni (raménkové blokády, SA a AV poruchy).  Je možné také registrovat změny vedení z důvodu iontové dysbalace jako je hyperkalemie/hypokalémie a hyperkalcemie/hypokalcemie. Na odborných pracovištích je možné se setkat i více než 12ti svodovým EKG ( 22 až 36 svodů) nejedná se však zdaleka o bežnou praxi, spíše jde o částečně experimentální použítí nových technologií. 

Lze zaznamenat také poruchy rytmu jako je fibrilace a flutter síní, fibrilace komor a komorové tachykardie. Méně validní bývají standardní záznamy (10s) pro odhalení poruch rytmu jako jsou siňové extrasystoly čí komorové extrasystoly. V případě podezření na takovou poruchu je vhodnější záznam 24h EKG holterem, a to i z toho důvodu, že u extrasystol je pro diagnostiku důležitá četnost a  shlukování, nikoliv prostorová pozice. Ta přichází na řadu až pokud se řeší terapie arytmie pomocí  radiofrekvenční ablace.

2. Holterovské EKG

Holterovské EKG slouží k hodnocení srdeční aktivity s ohledem na denní aktivity ale také s ohledem na denní biorytmy.  EKG holtery se používají pro indetifikaci a ohodnocení zavážnosti již zachycené arytmie a nebo k potvzení či vyloučení podezření na arytmii. Protože EKG holtery nejsou určeny k hodnocení ischemických změn ani morfologických změn (hypertrofie komor atd.),  není zpravidla potřeba používat 12ti svodové EKG. 

Typy holterů lze rozdělit na:

• kontinuální a epizodní,
• jedno či více denní ,
• jedno či více kanálové.

Kontinuální EKG holter snímá EKG pacineta po celou dobu nošení a pacient má zpravidla možnost označit čas na holteru nebo si zapsat nepříjmné pocity do pacientského záznamu, který slouží jako vodítko k identifikaci potíží při hodnocení.

Epizodní EKG holter naopak pacient přikládá na hrudník pouze v době kdy vnímá příznáky. Podle indikace jsou doporučovaná různé délky monitorace EKG, záleží na volbě doktora. Bývá pravidlem že u pacientů po CMP ( cévní mozkové příhodě) je kvůli zvýšené možnosti vzniku trombů při vzniku FIS  a opětovné CMP monitorace nastavena na až 3 týdny.  Lze také zvolit 1svodové a více sbvodové EKG, kontinuální záznamy mývají 3 kanály, epizodní EKG spíše 1 kanál. 

3.Intrakardiální EKG

Intrakardiální signál je záznam elektrické aktivity z konkrétního místa v srdci snímané tzv. katétrem. Díky těmto signálům jsme schopni posoudit šíření elektrické aktivity srdcem a hodnotit poruchy srdečního rytmu.

4. Fetální EKG

Intrapartální hypoxie plodu je jednou z nejčastějších příčin hypoxicko-ischemických postižení CNS novorozence a vzniku trvalého handicapu. Výskyt mnohdy souvisí s podceněním průběhu porodu porodníkem, který porod vede a za jeho průběh zodpovídá.  K hodnocení stavu hypoxie nepřímou, ale zdá se spolehlivou metodou je  metoda hodnotící ST úsek fetálního EKG -STAN ( EKG ST ANalýzy). Ukazuje se, že tato metoda v predikci hypoxie plodu vykazuje nejvyšší specificitu a dobře signalizuje rozvoj metabolické acidózy plodu, stav, který ohrožuje plod v době porodu a může vést k postižení životně důležitých orgánů. Myokard plodu citlivě reaguje na vyplavení stresových hormonů, rozvoj anaerobního metabolizmu a změny v hladině draslíku. Tyto změny se projeví na fetálním EKG postupně podle rozvoje hypoxie zvýšením vlny T, zvýšením T/QRS úseku až po závažnou bifázicitu úseku ST. Ta již odráží velmi závažný stav plodu in utero spojený s rozvinutou metabolickou acidózou. 

5. Zátěžové EKG - Ergometrie a spiroergometrie

Ergometrie je neinvazivní vyšetřovací metoda umožňující sledovat práci srdce při zátěži. Podle toho  o jaký typ ergometrie se jedná je cílem stanovat buď poruchy vedení které nejsou na EKG patrné nebo určit ischemické změny na srdci, které nejsou v klidu měřitelné.  DAlší možnosti je sportovní ergometrie, která slouží k nastavení optimální tepové záteže.

Spiroergometrie je zátěžové vyšetření velmi podobné ergometrii, které slouží k posouzení funkční rezervy kardiovaskulárního systému především u pacientů se srdečním selháním. Umožňuje tedy přesně měřit tělesnou výkonnost nemocných a zjistit tak závažnost postižení srdce. Zároveň je čím dál častěji používano ve sportovní medicíně jako nástroj pro zvolení vhodné tréningové zátěže pro profesionální sportovce. 

Prestože se jedná o relativně bezrizikové neinvazivní vyšetření, mohou se  v průběhu objevit neočekávané komplikace zpravidla spojené s náhle vzniklou arytmií nebo může dojít k abnormální reakci na zátež v podobě synkopy (ztráta vedomí), presynkopy (pocit na omdlení) , náhlému vzestupu čí poklesu krevního tlaku. Z toho důvodu musí být pracoviště vždy vybavené defibrilátorem, v místnosti musí být vždy přítomna zaškolená sestra a u měření by měl být přítomen doktor.  Mortalita je  0,005 - 0,01%, morbidita ( M) 0,03 - 0,05% a vyvolání arytmie, která musí být přelušena defibilací je  0,01 - 0,07%.

Případ:

 58 letý muž, bez potíží, mírně sportující hlavně turistika cca kolem 20km a více 1x týdně. Indikace preventivní vyšetření na vlastní žádost. Srdeční onemocenění neprodělal, tlak mírně zvýšený v ambulance na hypertenzi zatím neléčen. Krevní testy v normě.  Tj. kontraindikace pro provedneí vyšetření nebyla nalezena.

Pacient šlape střední zátež cílových 2,8W/kg odpovídající jeho věku. V průběhu vyšetření jsou nejdříve přítomny KES (komorové extrasystoly, žlutě) různé morgologie ( pochází z různých míst komory. Na dotaz zda nemá obtíže, neguje.  V průběhu 4-5 minuty se začínají objevovat kuplety KES ( dvě KES za sebou), je proveden dotaz na stav, pacient opět necítí potíže a necítí se sláb. Protože měření ukazuje i vysoky krevní tlak je protokol ukončen. Po ukončení vyšetření se u pacienta začínají oběvovat neetrvalé komorové tachykardie, které i vklidu přetvávaji dalších 30s. Pacient sám stále neguje pocity bušení srdce , nevolnosti či jiného diskomfortu.  Po další minutě se vrací do klidových hodnot a je konzultován na arytmologii k došetření.

Příklad ukazuje, že riziko vyvolání arytmie na ergometrii není zcela ojedinělé, i při preventivní prohlídce jinak zdravého muže, lze vyvolat potenciálně rizikové arytmie aje potřeba mít přistrojové vybavení.

6. Monitoring EKG

Pokud se zmiňuje monitoring EKG jedná většinou o EKG měřené jakou součást  záznamu životních funkcí na JIP, ARO nebo na operačních sálech. Na monitorované EKG jsou kladeny jiné nároky naž na diagnostické EKG, důležitá je hlavně spolehlivost a kontinuálnost měření protoje zapojeno minimáloně 5-10 svodů a je kladen důraz na kvalitu elektrod, které jsou na pacientovi delší dobu. Výstupem jsou ovšem standardeně 3 EKG křivky.

Výhodou je, že pacienti bývají zcela vklidu, na druhou stranu je potřeba brát v poraz například možnost zásahu s defibrilátorem a tím pádem jsou hardwarové nároky, popřípadě vhodné filtrace pro pacienty se stimulovaným rytmem.

Standardní měření EKG monitorkgu se zaměřuje na:

• Srdeční rytmus
• Arytmie
• Detekci ischemií
• Prolongaci QT intervalu

Tréning základního monitorovacího ekg zde: