PATOFYZIOLOGIE
Ve snaze o lepší porozumění patofyziologii varikokélou je zkoumána řada aspektů testikulární funkce a patologie spojené s varikokélou:
1) atrofie varlete
Testikulární atrofie ve spojitosti s varikokélou je dokumentována již v pracích vzniklých před naším letopočtem. V roce 1977 Lipshultz a Corriere pomocí kaliperu objektivně prokázali signifikantně menší velikost levého varlete u mužů s levostrannou varikokélou ve srovnání s kontrolní skupinou mužů. Podobná data prezentovala v roce 1992 i WHO ve velké multicentrické studii, která se zabývala hodnocením fyzikálních nálezů a spermiogramů infertilních mužů. U mužů bez varikokély naopak nebyl signifikantní rozdíl mezi velikostí levého a pravého varlete. Laven et al. v roce 1992 publikoval práci, v níž prokázal signifikantně pomalejší růst levého varlete u adolescentů s levostrannou varikokélou oproti kontrolní skupině stejně starých jedinců. U jedinců, kteří podstoupili varikokelektomii, se do 1 roku po operaci vrátil objem levého varlete k normě, na rozdíl od neoperovaných adolescentů.
2) testikulární histologie
Některé studie se pokoušely prokázat histologické změny, které by byly spojené se vznikem varikokély. Histologické známky kolísaly od normálních nálezů až po známky Sertoli cells only syndromu, většina studií však prokázala různé stupně hypospermatogenezy. V řadě studií bylo pozorováno předčasné uvolňování zárodečných buněk do lumen seminiferních tubulů. Vyšetření elektronovým mikroskopem odhalilo změny především v Sertoliho a endoteliálních buňkách. V Sertoliho buňkách jsou patrné různé stupně dilatace endoplazmatického retikula, v extrémních případech až s vakuolizací. Má se za to, že právě tyto změny způsobují porušení plazmatické membrány Sertoliho buněk a předčasné uvolnění nezralých zárodečných buněk. Endoteliální buňky v tomto obraze obsahují mnoho malých pyknotických vehikul a arterioly se zdají kontrahované.
Použitím Johansenova skóre při hodnocení testikulárních biopsií u mužů před a po varikokelektomii Johansen a Agger prokázali v roce 1978 u všech mužů po varikokelektomii výrazné zlepšení tohoto skóre. U mužů s varikokélou byla dále prokázána snížená aktivita enzymů, které se účastní DNA syntézy (mnoho z nich je klíčových v procesu multiplikace zárodečných buněk).
3) dysfunkce Leydigových buněk
U mužů s varikokélou byla prokázána dysfunkce Leydigových buněk. Sérová hladina testosteronu je nižší u mužů s varikokélou.
V multicentrické studii WHO (1992) měli muži s varikokélou starší 30 let signifikantně nižší hladiny sérového testosteronu ve srovnání s mladšími muži bez varikokély. Tento rozdíl nebyl patrný mezi staršími a mladšími muži bez varikokély. Sue et al. v roce 1995 pozorovali signifikantní vzestup sérového TST po varikokelektomii u 53 infertilních mužů s varikokélou. Jako mnohem senzitivnější testy funkce Leydigových buněk se oproti stanovení sérové koncentrace TST ukázaly dynamické testy pituitární funkce. Již v roce 1980 Hudson a McKay ukázali, že muže s varikokélou lze rozdělit do 2 skupin podle odpovědi na kontinuálně 4 h i.v. podaný GnRH - v jedné skupině jsou muži s abnormální (přehnanou) odpovědí, ve druhé pak muži s odpovědí normální. Mnohem důležitější je pak poznatek Hudsona z roku 1986, který zjistil, že muži s "přehnanou" reakcí na GnRH mají po provedené varikokelektomii větší tendenci ke zlepšení jak hormonální odpovědi, tak především hodnot spermiogramu - a to bez ohledu na stupeň oligospermie. Z těchto pozorování se nabízí závěr, že muži s varikokélou a normální odpovědí na GnRH mají incidentální varikokélu, což není případ mužů s abnormální odpovědí na GnRH. Segenreich et al. v r. 2002, hodnotí pozitivní GnRH test jako dobrý prediktor zlepšení semenných parametrů a dosažení těhotenství u partnerek po provedené varikokelektomii. Mnoho autorů též doporučuje tento test při rozhodování o indikaci k varikokelektomii u adolescentů (kromě snížení ipsilaterálního objemu varlete).
4) kvalita spermiogramu a funkce spermií
Abnormality ve spermiogramu u infertilního muže s varikokélou byly poprvé popsány MacLeodem v roce 1965. Typickým nálezem je zvýšený počet abnormálních forem spermií, snížená motilita a nižší počet spermií. Tyto nálezy však nejsou senzitivním markerem varikokély a nemohou být považovány za diagnostické.