Tato technika, vytvořená již před více jak 15 lety Marcem Goldsteinem, dokázala zkombinovat výhody předešlých metod, a přitom eliminovat naprostou většinu jejich nedostatků. Použití operačního mikroskopu umožňuje zachování testiku­lární arterie a lymfatických cév, čímž eliminuje pooperační vznik hydrokély a minimalizuje možnost testikulární atrofie. Případné vybavení varlete navíc zajišťuje přístup k paralelním ingvinálním, kremasterickým a gubernakulárním kola­terálám, čímž výrazně snižuje incidenci recidiv až na 0,5 %. Díky svým výhodám, vysoké účinnosti a současné minimalizaci komplikací se tato technika stala celosvě­tově metodou volby při operaci varikokél indikovaných k řešení.

Jako anestezie se doporučuje lehká celková anestezie. Naslepo prováděná blokáda semenného provazce se rozhod­ně nedoporučuje pro možnost poškození testikulární arterie. Na počátku operace si vyznačíme pozici zevního ingvinálního prs­tence (pomocí invaginace skrotální kůže).

Řez potom vedeme 2 - 3cm laterálně od tohoto místa. Pomocí malého retraktoru odhrneme superficiální epigastrickou arterii, vénu a okolní tuk.

Po odkrytí zevní šikmé aponeurózy pak lze pokračovat dvěma způsoby:

a) ingvinálně - otevřením zevní šikmé aponeurózy

b) subingvinálně - těsně pod zevním prstencem, aponeuróza zůstává intaktní

Při subingvinálním přístupu je poně­kud menší pooperační dyskomfort. Při tomto přístupu je však v operačním poli více vén, arterie je často rozdělená a její pulzace často závisí na kompresi okrajem zevního prstence. Obecně je tento přístup výhodnější u pacientů s anamnézou jaké­koliv předchozí ingvinální operace. Za těchto okolností je často funikulus "přilepen" k zevní šikmé aponeuróze a při otevírání aponeurózy proto hrozí jeho poškození.

Subingvinální přístup je také jednodušší u obézních mužů, u kterých je pro malý rozměr incize obtížné otevření a následná sutura fascie. Tento přístup je též jednodušší u mužů s výše položeným, volným a velkým zevním prstencem a u mužů s dlouhým funikulem a nízko uloženým varletem. U těchto mužů je zevní prstenec umístěn dosti proximálně od var­lete a otevřením fascie nedosáhneme sig­nifikantního zmenšení počtu vén či větví testikulární arterie.

Zevní šikmá aponeuróza by měla být vždy otevřena u dětí a prepubertálních adolescentů, kteří nemají v anamnéze před­chozí ingvinální operaci. Děti mají nižší krevní tlak a jejich testikulární arterie je velmi tenká, což činí identifikaci arterie při subingvinálním přístupu velmi obtížnou. Aponeuróza by též měla být otevřena u mužů se solitárním varletem, u kterých je zachování arterie zcela zásad­ní. Otevření aponeurózy obvykle umožňuje identifikaci arterie ještě před jejím větve­ním, zde je totiž její pulzace mnohem zřej­mější. Fascie by měla být také otevřena u mužů s pevným, nízko uloženým zevním prstencem. To dovoluje rychlou a snadnou mikrodisekci, přičemž fascie může být jednoduše otevřena a zavřena.

Pokračujeme-li ingvinálním přístupem, otevřeme zevní šikmou aponeurózu podél­nou incizí ve směru jejích vláken.

Chceme­-li provést operaci i s vybavením varlete, tak funikulus tupě uvolníme až do skrota a varle vybavíme do rány. Dvojitě podvá­žeme a přerušíme všechny zevní sperma­tické vény. Následně prohlédneme guber­nakulum, neobsahuje-Ii vény vystupující z tunica vaginalis. Tyto můžeme přerušit elektrickou koagulací nebo dvojitou liga­turou. Varle potom vrátíme do skrota.

Dále pak pokračujeme za použití operačního mikroskopu. Pod 3 - 6násobným zvětšením otevřeme zevní a vnitřní sper­matickou fascii.

Při zvětšení 8 - 15násob­ném pátráme po pulzaci, která nám odhalí lokalizaci testikulární arterie.

  Kliknutím na obrázek níže spustíte video věnované této problematice:

 

 

Po její identifikaci ji opatrně pomocí mikropinzet uvolníme od okolní tkáně, tenkých vén a lymfatických cév. Na videu vidíme dvě testikulární arterie.

 

 Kliknutím na obrázek níže spustíte video věnované této problematice:

Není-li pulzace zřejmá, provedeme parciální okluzivní test - špičkou mikrojehelce nad­zvedneme suspektní arterii až je její lumen zcela okludováno, poté postupně klesáme až se nad jehelcem objeví pulzující krevní sloupec. Není-li arterie okamžitě rozpozná­na, pokračujeme v operaci disekcí nej­větších vén, od kterých izolujeme adheru­jící lymfatické cévy a na spodní straně těchto velkých vén pátráme po adherující arterii - ta zde adheruje až v 50 % případů.

Všechny vény, kromě vazálních, jsou pak ligovány.

 Kliknutím na obrázek níže spustíte video věnované této problematice:

Provází-li vas deferens vény větší než 3mm v průměru, uvolníme je od vazál­ní arterie a ligujeme. Vas deferens je vždy provázeno 2 sadami vazálních vén. Zůsta­ne-li alespoň jedna sada intaktní, nehrozí venózní kongesce. Na závěr zůstane intakt­ní pouze testikulární arterie, lymfatické cévy a vas deferens se svými cévami.

 Kliknutím na obrázek níže spustíte video věnované této problematice:

Sutura spermatických fascií.

Po kontrole krvácení uzavřeme zevní šikmou aponeurózu - byla-li otevřena. Kožní incizi uzavřeme intradermálním stehem

Pacient může být propuštěn týž den, lehké práce je schopen za 2 - 3 dny.