Sport při některých onemocněních

Onemocnění páteře

Při analytickém pohledu rozlišujeme několik možných vztahů mezi onemocněním páteře a sportem:

1. Vyskytují se onemocnění páteře jako následky akutních úrazů ve sportu nebo přetížení tréninkovou či závodní aktivitou.
2. Sportovně pohybové činnosti mohou být součástí léčebného a rehabilitačního režimu osob s onemocněním páteře.
3. Řeší se otázky způsobu zapojení osob s onemocněním páteře do sportovních aktivit, včetně soutěží.
4. Rekreační sport je velmi důležitým prvkem primární a sekundární péče onemocnění páteře.

V reálném životě se objevují různé kombinace uvedených vztahů.

Onemocnění páteře lze rozdělit např. na funkční poruchy a organická postižení. Zatímco funkční poruchy statiky a dynamiky páteře často souvisejí se svalovou dysbalancí nebo poruchou neuromuskulární regulace, organická postižení představují již zřetelnou materiální změnu ve struktuře páteře (obratle, disky, vazy). Mezi organické nemoci patří např. Scheuermannova nemoc, skolióza, akutní úrazy (naražení, podvrtnutí, zlomeniny, vykloubení) a miktrotraumata, výhřez ploténky, spondylolýza a spondylolistéza, spondylóza, spondylartróza, osteoporóza, nádory obratlů, vývojové vady.

Zvláštní postavení mezi onemocněními páteře, ve vztahu ke sportu, mají stavy s etiologií tkvící v přetížení měkkých součástí páteře (disků a vazů). Důležitým spoluúčinkujícím faktorem rozvoje těchto onemocnění je určitá genetická dispozice k vytvoření volnějšího (slabšího) vazivového aparátu. Také hypokinéza podporuje svojí hypostimulací oslabení struktur muskuloskeletálního systému.

U mladších i starších osob se vyskytuje spondylolistéza, tj. posun posledního bederního obratle vůči křížové kosti dopředu v důsledku působení mechanických tahů a tlaků v terénu oslabených meziobratlových vazů a svalů, příp. odloučeného oblouku obratlového od těla. Již z dřívějších dob jsou známy případy sportovních gymnastek, které v tréninku absolvovaly velké množství doskoků s hyperextendovanou bederní páteří na neodpružené podlaze (akrobacie, přeskoky). Spondylolistézu někdy předchází nebo ji provází uni- nebo bilaterální spondylolýza (oddělení oblouku obratle od jeho těla v zúženém místě pediklů, zvaném isthmus). Rozlišují se dva typy spondylolistézy – typ A s lýzou istmu, B s prodloužením istmu a C s traumatickou frakturou istmu (Le Huec et al., 1999). Traumatická fraktura může být z jednorázového úrazu nebo jako únavová zlomenina z opakovaného přetížení. Rovněž se rozlišují typy listézy, podle rotace bederního obratle v sagitální rovině – axiální, ve flexi a v extenzi. Posun obratle je hodnocen v 5 stupních – posun o  25, 50, 75 a 100 % (spondyloptóza) předozadního rozměru krycí plochy obratle. Primární prevence spočívá v opatřeních proti rozvoji bederní hyperlordózy, traumatizace istmu, v omezení traumatizujícího přetížení a v posilování svalů trupu. Terapie je konzervativní nebo operativní. Konzervativní léčba spočívá v zastavení sportovní aktivity, imobilizaci, podávání analgetik, myorelaxancia v případě bolestivých svalových kontraktur, infiltrační terapii (obstřiky) a léčebné rehabilitaci (edukace, korekce cvičením s cílem odstranit bederní hyperlordózu, stabilizovat a bederní páteř a její spojení s křížovou kostí). U sportovců musí být změněn životní režim, včetně sportování, tak, aby se objektivní i subjektivní obraz onemocnění nezhoršoval. Na sportovní aktivitu mohou pacienti použít ortézu (vyztužený bederní pás). Měl by být stanoven individuální plán vhodného rehabilitačního cvičení.

Obr. 23.05-01 Boční pohled na poslední bederní obratel a křížovou kost se čtyřmi stupni spondylolistézy (Brox JI, 2003).

Druhým častým a významným onemocněním je výhřez ploténky. Vyskytuje se v různém věku. U elitních sportovců se vyskytuje dvakrát častěji než u běžné populace (Le Goff, 1999), nejvíce u gymnastek, fotbalistů a hráčů tenisu (Young, 1998, Peterson a Renström 2001, Brox, 2003). Sport se uplatňuje jako etiopatogenní faktor především v činnostech spojených s vertikálním přetížením obratlů (vzpírání, alpské lyžování, motokros), s rotací a bočními náklony obratlů (házená, volejbal, zápas). Poškození disků může mít povahu miktrotraumatizace z opakovaného přetížení. Výskyt diskopatií u sportovců koreluje s rostoucí věkem. Působící mechanismy závisí na antropometrických parametrech, na technice pohybu, na síle. Příznaky výhřezu jsou bolesti různých etáží zad bez nebo s iradiací, v závislosti na lokalizaci a velikosti hernie, na kontaktu okolních struktur (mícha, kořeny míšních nervů), na otoku. Podstatně lehčím předstupněm výhřezu je tzv. protruze ploténky. Jedná se o přechodné vyklenutí ploténky mimo meziobratlový prostor (asi do 3–4 mm). V případě výhřezu je přesun hmoty disku mimo meziobratlový prostor trvalý (asi nad 5–6 mm). Léčba je konzervativní nebo chirurgická. V každém případě je nutné zabránit působení tlaků obratlů proti sobě, podpořit uvolnění meziobratlového prostoru (polohování, trakce) a odstranit bolestivé spasmy svalů. Návrat pacienta ke sportovní aktivitě po akutních potížích je možný jen v těch případech, jestliže nevedou ke zhoršení stavu. Musí se přísně dodržovat opatření směřující proti působení příčinných faktorů. Je potřeba vyloučit činnosti s prudkými pohyby, zrychlením, bržděním, rotacemi a nárazy páteře (košíková, házená, volejbal, hokej, fotbal, sprinty). Přijatelné mohou být, po individuálním zvážení, různé sporty spíše vytrvalostní, zajišťující stabilní polohu páteře, např. plavání kraul a znak, příp. prsa, omezeně i cyklistika, případně běh a další. Velmi důležité je vyvážené rehabilitační cvičení, jak relaxace tak posilování svalů trupu (zad a břicha). Na dobu provádění sportu je někdy vhodné použít bederní pás.

Obr. 23.05-02 Levostranná zadní paramediální hernie meziobratlové ploténky.
1 – oblouk bederního obratle s trnovým výběžkem, 2 – mícha, 3 – hernie,
4 – ploténka, 5 – tělo obratle, 6 – kořen míšního nervu (Peterson L, Renström P, 2001).

Doporučení, týkající se sportu u pacientů se Scheuermannovou nemocí, skoliózou, spondylózou a po úrazech, předkládá např. Korbelář (1999).

Z praktického hlediska je potřeba zvažovat různá rizika vzniku nebo zhoršení potíží s páteří v různých sportech a disciplínách – plavání, běhu, cyklistice, gymnastice, atletice, hokeji atd. Je nutné posuzovat každý případ individuálně.

Oprávněně se traduje prospěšnost plavání. Objevuje se diskuse o problémech krční páteře při rekreačním plavání způsobem prsa (styl „paní radová“). Víme ze zkušeností, že není vhodné velké zatížení způsobem motýlek intenzivně trénujícího plavce se Scheuermannovou nemocí nebo skoliózou. V těchto případech jsou méně škodlivé způsoby kraul, příp. znak.

V cyklistice hrají velmi důležitou roli další technické faktory (výška a vzdálenost sedla a řídítek i pedálů, tvrdost kol, odpružení vidlic či sedla), způsob sezení a držení hlavy, míra únavy, doba jízdy atd. Strnulá poloha trupu asi není příznivá pro stav páteře. Bylo zjištěno, že relativně menší zatížení páteře při jízdě na kole může být provázeno sníženou hustotou kostní tkáně obratlů (Stewart, 2000). Proto by cyklisté měli mít doprovodný program, zaměřený na posilování zad a páteře.

V běhu je velmi důležité co nejvíce a nejlépe tlumit nárazy pomocí kvalitních bot. Dalšími faktory, ovlivňujícími intenzitu a způsob zatížení páteře jsou délka a technika kroku, profil terénu, charakter povrchu. Pomalý běh nebo klus, s kratšími kroky, bývá páteří lépe přijímán než pomalá chůze, stoj nebo sed. Při letové fázi každého běžeckého kroku je vlastně páteř odlehčena. Při velmi pomalé chůzi je páteř stále zatížena. Rychlý běh s dlouhými kroky představuje nepřijatelné zatížení při každém doskoku. Rozhodování o tom, zda si pacient s vertebrogenním onemocněním zařadí do svého rehabilitačního programu také klus nebo běh není lehké. Musí být přísně individuální. Pohyb je potřeba velmi opatrně, pozvolna a pod kontrolou vyzkoušet.

Působení různých sportů na pohybový aparát popisuje např. Kučera a kol. (1997). Praktické rady sportovcům a trenérům přináší Mc Gill (2002).

Velmi často lze odolnost páteře zlepšit posilovacím cvičením svalů břicha a zad (Simmonds a Dreisinger, 2003, Norris, 2000). Jsou různé cviky, které i  bez použití posilovacích strojů nebo nářadí poskytnou dostatečnou stimulaci. Jako zajímavé se jeví cvičení převážně statické nebo s omezenou dynamikou (např. zadržované velmi omezené rychlé rotace páteře vstoje s upaženými pažemi; nebo simulace běžeckého pohybu paží s drženou polohou trupu vstoje). Zdá se, že tyto cviky mohou v rámci pokročilé a dlouhodobé rehabilitace posílit krátké meziobratlové svaly, velmi důležité pro udržení stability páteře.  

Obrazový materiál Onemocnění páteře a sport:

Obrazový materiál Hernie obratlového disku a Spondylolistéza u triatlonistů:

Literatura

1. Brox JI. Spine. In: Kjaer M et al. Textbook of sports medicine. Blackwel Publishing, Malden 2003: 647–683. ISBN: 0-632-06509-5.
2. Le Goff P, Guillodo Y, Saraux A. La pathologie discale et la pratique sportive. Science and Sports 1999;14:10-14.
3. Le Huec et al. Spondylolisthésis par lyse isthmique chez le sportif: diagnostc cloníc, imagerie et traitment. Science and Sports 1999;14: 15–23.
4. Korbelář P. Ortopedické choroby. In: Kučera M a kol. Sportovní medicína. Grada, Praha 2000: 207–211. ISBN 80-7169-725-7.
5. Kučera a kol. Pohybový systém a zátěž. Grada, Praha 1997. ISBN 80-7169-258-1. 
6. Mc Gill S. Low back disorders. Evidence-based prevention and rehabilitation. Human Kinetice, Champaign 2002. ISBN 0-7360-4241-5.
7. Norris Ch M. Back Stability. Human Kinetice, Champaign 2000. ISBN 0-7360-0081-X.
8. Peterson L, Renström P. Sports injuries. Martin Dunitz, London 2001. ISBN 1-85317-119-0.
9. Simmonds MJ, Dreisinger TE. Lower back pain syndrome. In: Durstine JL, Moore GE. Exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. Human Kinetice, Champaign, 2003: 217–221. ISBN: 0-7360-3872-8.
10. Stewart AD, Hannan J. Total and regional bone density in male runners, cyclists, and controls. Medicíně and Science in Sports and Exercise 2000;32: 1373-1377.
11. Young CC et al. The lumbar spine, ilium, and lacrum. In: Rehabilitation in Sports medicíně. A comperhensive guide. Appleton and Lange, Stamford 1998: 109–138. ISBN: 0-8385-8313-X.