Video

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP)

ERCP je kombinovaná endoskopicko-radiodiagnostická metoda, která umožňuje vizuálně vyšetřit oblast sestupného duodena a Vaterovy papily endoskopem s retrográdní optikou a po její kanylaci a náplni kontrastní látkou zobrazit pankreatický a biliární vývod, který je sledován na rtg monitoru.

Indikace k výkonu jsou:
— objasnění cholestázy nebo ikteru: extrahepatická cholestáza – choledocholitiáza, cholangiokarcinom, primární sklerozující cholangitida, zevní útlak žlučového vývodu (lymfatickými uzlinami, pseudocystou, Mirizziho syndrom), intrahepatická cholestáza – malignita (primární nebo metastázy), cirhóza, sklerozující cholangitida;
— vyšetření onemocnění pankreatu: akutní recidivující pankreatitida, stanovení diagnózy a klasifikace chronické pankreatitidy, nádor pankreatu;
— vyloučení dysfunkce Oddiho sfinkteru, provedení manometrie;
— jiné indikace: cysty choledochu, anomálie a malformace žlučových cest a pankreatu (pancreas divisum), verifikace patologického nálezu v oblasti papily zjištěného při EGD (ampulom).

ERCP je kontraindikována:
— u nestabilizovaného nemocného v šoku, nespolupracujícího nemocného, při stenóze v oblasti horní části trávicí trubice neprostupné pro endoskop.
Alergie na parenterální podání jodované kontrastní látky není kontraindikací ERCP. Výkon se stejně jako EGD provádí nalačno, po poučení nemocného a podepsání informovaného souhlasu. U žen reprodukčního věku lze plánovanou ERCP provádět v prvních 10 dnech po začátku menstruace.
K analgosedaci se používá obvykle intravenózně midazolam (5 mg), následně pak spazmolytikum (Buscopan) v dávce 40 mg. Monitorování vitálních funkcí je nutné u rizikových pacientů a hlubší sedace. Antibiotická profylaxe před ERCP se používá u cholangitid, jinak ve stejných indikacích jako u EGD.

Komplikace ERCP zahrnují kromě komplikací uvedených při EGD i problémy spojené s manipulací v oblasti ampuly a pankreatobiliárního vývodu. Morbidita je udávána v rozmezí 0,8–1,19 %, mortalita 0,05–0,12 %. Největším rizikem je vznik pankreatitidy, cholangitidy a sepse a nejčastěji jsou těmito komplikacemi postiženy mladé ženy s předchozí pankreatitidou v anamnéze, dysfunkcí Oddiho sfinkteru a nedilatovanými žlučovými cestami.

Endoskopická papilosfinkterotomie (EPST)

Základní terapeutickou metodou ERCP je endoskopická papilosfinkterotomie (EPST). Jejím principem je rozříznutí vlastní papily a Oddiho svěrače a získání širšího ústí v oblasti vstupu do choledochu k případné další terapii. Variantou je dále provedení papilotomie pankreatického vývodu k extrakci konkrementů, zavedení stentů, terapii pseudocyst apod.

Indikací k provedení EPST je choledocholitiáza, akutní cholangitida, akutní biliární pankreatitida, stenóza papily, stenóza žlučových cest (maligní – před založením biliární drenáže nebo před endoskopickou dilatací benigní biliární stenózy), leak při iatrogenním poškození po operaci na žlučových cestách.

Kontraindikace výkonu jsou uvedeny u diagnostické ERCP. V případě předpokládané EPT je třeba, aby měl nemocný před ERCP provedeno hemokoagulační vyšetření a v případě poruchy je nutná korekce před výkonem z důvodů nebezpečí krvácení po EPST.

Komplikace po EPST jsou častější než po ERCP s morbiditou 6–10 % a mortalitou 0,4–1,2 %. Zahrnují krvácení (2,5 %), perforaci retroduodenální (1,1 %), akutní pankreatitidu (2 %), cholangitidu (1,3 %), akutní cholecystitidu (0,2 %).

Mezi rizikové faktory patří kromě uvedených při diagnostické ERCP ještě pseudocysta pankreatu a striktury pankreatického vývodu. Asi u 30 % nemocných po ERCP, resp. EPST, je krátkodobě zvýšená hodnota amyláz v krvi a v moči (většinou 24–48 hodin), která není provázená ostatními klinickými projevy akutní pankreatitidy.

Endoskopická terapie choledocholitiázy je dnes metodou volby před chirurgickým řešením. Po EPST mohou odejít konkrementy spontánně, ale většinou je extrahujeme Dormia košíkem nebo extrakčním balónkem. Stejným způsobem lze po pankreatické papilotomii odstranit konkrementy z pankreatického vývodu.