Zdroj: P. A. Reichart, H. P. Philipsen: Color atlas of dental medicine. Oral pathology. Thieme. Stuttgart, New York. 2000.
Obrana proti cizorodým látkám (zejména mikrobiálním antigenům) je podmínkou existence každého jedince. První setkání s antigenem aktivuje vrozené nespecifické imunitní mechanismy, které reagují velmi rychle (minuty až hodiny). Tuto nespecifickou imunitu zajišťují především složky komplementu a fagocyty (fagocytóza) a projevuje se zánětlivou reakcí. Toto setkání organizmu s cizorodou bílkovinou zanechá v organizmu trvalou informaci, která slouží k tomu, aby při opakovaném kontaktu mohlo být toto agens rozpoznáno a inaktivováno. Dochází pak k tvorbě specifických protilátek – specifická imunita – které dosahují maxima po 2-3 týdnech, poté klesají. Jde o tzv. primární protilátkovou imunitní odpověď. S každým dalším kontaktem s příslušným antigenem se protilátky objevují dříve a ve větším množství, což označujeme jako sekundární protilátkovou imunitní odpověď. Výsledek této obranné reakce však nemusí být vždy příznivý a může vést (při patologických reakcích) k rozvoji onemocnění. V případě slizničních onemocnění se můžeme setkat s patologickými projevy charakteru imunitní přecitlivělosti (alergie), autoimunitním poškozením tkání a/nebo imunodeficientními stavy.
V posledních letech se zvyšuje počet osob s alergickou reakcí na různé látky, s nimiž přicházejí v průběhu života do styku. Patogeneze alergií souvisí s defenzívními (obrannými) imunitními mechanizmy. Jedná se o přecitlivělost humorální (anafylaktického typu, cytotoxického typu a přecitlivělost z imunokomplexů) a celulární (přecitlivělost buněčného typu).
Typ 1 – anafylaxe: jde o reakci mezi antigenem a protilátkou typu IgE. Dochází k degranulaci žírných buněk a bazofilů s následným uvolněním vazoaktivních látek typu histaminu, SRS. V reakci s antigenem se uplatňují i protilátky typu IgG – tato vazba aktivuje komplement, jehož anafylaktogenní složky C3a a C5a usnadňují/podporují uvolňování histaminu. Příkladem je anafylaktický šok (ve stomatologii především po anesteticích, ATB, ale i dalších látkách).
Typ 2 – cytotoxický typ: navázáním protilátek na povrch buněčného antigenu dojde k aktivaci komplementu, narušení buněčné membrány a cytolýze. Tímto mechanizmem vznikají autoimunitní hemolytické anémie a lékové purpury.
Typ 3 – přecitlivělost z imunokomplexů: vazba antigenu s protilátkou za vzniku patologických imunokomplexů, které aktivují komplement. Výsledek reakce závisí na poměru mezi antigenem a protilátkami. Je-li v nadbytku protilátka, pak v místě vstupu antigenu vzniká reakce Arthusova typu – nekróza. Když převažuje antigen, pronikají cirkulující imunokomplexy (CIK) do cévní stěny a rozvíjí se vaskulitida (např. u systémového lupus erythematodes).
Typ 4 – celulární: tato reakce je někdy označována jako reakce tuberkulinového typu (podle výskytu u TBC – Mantoux). Nastupuje později, antigen se naváže na tzv. antigen prezentující buňky a senzibilizuje T lymfocyty. Tyto proliferují a diferencují se v subpopulace regulačních (supresorových a pomocných) a výkonných buněk (cytotoxické T-lymfocyty), které jsou schopné samy usmrcovat cílové buňky. Regulační subpopulace pomocných T-lymfocytů produkují lymfokiny, které mohou také poškozovat tkáně (příkladem reakce tohoto typu je kontaktní ekzém).
Alergické reakce na sliznicích dutiny ústní vznikají po senzibilizaci antigenem (alergenem) náhle jako erytém, edém, puchýře nebo eroze; na retní červeni se objevuje i deskvamace epitelu, ragády a fisury (někdy hemoragické). Tyto změny jsou klinicky variabilní a nespecifické, subjektivně pacient udává palčivost až bolestivost. Projevy v ústech mohou být provázeny i kožními lézemi v přilehlé oblasti.
Typickým projevem alergické reakce 1. typu je alergická poléková stomatitida a alergický angioedém. Alergická reakce 4. typu způsobuje vznik kontaktní alergické reakce (kontaktního ekzému).
U polékových stomatitid s alergickou etiopatogenezí bývá klinický obraz velmi polymorfní (a může být podobný stomatitidám jiné etiologie - např. EEM nebo herpetické gingivostomatitidě). Zánět mívá relativně bouřlivý průběh s výraznou exsudativní složkou, obvykle postihuje větší úseky ústní sliznice v nejrůznější lokalizaci (gingiva bývá zasažena jen málokdy). V popředí klinického obrazu je akutní zánět s prosáknutím sliznice, který může být katarální, případně s puchýři a následným rozvojem erozí až ulcerací. Povlak jazyka bývá typicky zmnožený, vlhký a bělavý, zbarvení však může být modifikováno dřívější léčbou (např. žlutavé až hnědé zbarvení po užívání ATB). Poléková stomatitida může probíhat také pod obrazem anafylaktické reakce s kožními projevy charakteru kopřivky; na obličeji, v dutině ústní i hrtanu se rozvíjí edém s prosáknutím rtů, makroglosií a případně inspiračním stridorem (edém laryngu). Velkou úlohu ve stomatologii hrají anestetika a ATB, která mohou vyvolat až systémovou reakci (anafylaktický šok). Pro stanovení diagnózy nejvíce pomáhá pečlivá a cílená anamnéza.
Velká část polékových stomatitid však není podmíněna alergickou reakcí a vzniká na podkladě jiných patogenetických mechanizmů (reakce toxické, imunopatologické nealergického typu, mikrobiální dysbalance a jiné).
Th.: U stomatitid alergické etiologie podáváme krátkodobě antihistaminika či kortikosteroidy. Lokální terapii omezujeme na výplachy rostlinnými nálevy.
Alergický angioedém vzniká na podkladě alergické reakce 1. typu, obvykle v souvislosti s přecitlivělostí na nějakou potravinu nebo na léky. Vzniká obvykle náhle, je měkký, nezánětlivý, nebolestivý a dobře ohraničený, odeznívá během několika hodin až dnů. Typickou oblastí jeho vzniku je obličej, zejména víčka a ret, sliznice dutiny ústní (angioedém orofaryngu může způsobit dušení!); dále oblast GIT, končetin a genitálu. Jedná se o otok kůže a podkoží, případně sliznic a submukózy.
Obdobný klinický obraz má vrozený (hereditární) angioedém, jehož vznik je podmíněn poruchou systému komplementu. Defekt C1 inhibitoru vede k neregulované aktivaci složek komplementu, k uvolnění prozánětlivých látek a vzniku otoku. Léky indukovaný angioedém se může objevit u pacientů při užívání ACE inhibitorů.
Na rtech a sliznici dutiny ústní se projevují relativně často kontaktní alergie po přímém styku sliznice s určitou látkou. Mohou je vyvolávat některé složky potravy (ořechy, ovoce, ale i aditiva a konzervační látky), kosmetické výrobky (rtěnky) nebo materiály používané při stomatologickém ošetření (eugenol, akrylátové a epoxidové pryskyřice, silikonové a eugenolové otiskovací hmoty, některé dentální kovy-zejména nikl). Vznikají také po použití přípravků pro hygienu dutiny ústní (zubní pasty, ústní vody), některých lokálních léčiv (propolis) a slizničních antiseptik. Kontaktní alergická reakce se může rozvinout po styku ústní sliznice s latexem (rukavice, kofferdam), čemuž lze předcházet používáním nenasycených latexových materiálů (s obsahem vinylu a nitrilkaučuku). Klinicky a histologicky prokazujeme edém sliznice s intraepitelovými puchýřky a výraznou leukocytární infiltrací.
Th.: eliminace alergenu, krátkodobé podávání antihistaminik či kortikosteroidů. Lokální léčba by mohla při nevhodném výběru preparátu přispět ke zhoršení nálezu, proto ji obvykle neindikujeme.
Imunitní systém za normálních okolností rozlišuje mezi „vlastním“ a „cizím“. Kapacitně má velký rozsah a může reagovat prakticky proti všem molekulám a/nebo buňkám. Ačkoliv schopnost reagovat proti vlastním antigenům existuje u všech lidí, nejčastěji je výsledkem této reakce tolerance nebo anergie, což ukazuje na účast mechanizmů schopných předcházet či potlačovat autoimunitní odpovědi. Kromě toho autoreaktivní T a B lymfocyty, stejně jako autoprotilátky, nalézáme relativně často u lidí, kteří netrpí autoimunitní chorobou. To ukazuje, že imunologická reaktivita sama o sobě není dostačující pro vznik onemocnění (o autoimunitních chorobách mluvíme v případě, že autoimunitní odpověď vede k poškození tkání). Mechanizmy, o kterých se předpokládá, že se podílejí na prevenci/tlumení autoimunitní odpovědi, zahrnují inaktivaci nebo deleci (druh chromozomové aberace) autoreaktivních T a B buněk (teorie zakázaných klonů), aktivní supresi buněk nebo cytokinů, idiotypové/anti-idiotypové interakce a imunosupresivní nadledvinkové hormony (glukokortikoidy).
Když jsou tlumivé mechanizmy nedostatečné, reaktivita proti vlastním antigenům se může projevit a vést až k rozvoji autoimunitních nemocí, ať už orgánově specifických (diabetes, thyreoiditis, pemfigus, pemfigoid) nebo systémových (orgánově nespecifických), jako jsou systémový lupus erythematodes (SLE) a revmatoidní artritida (RA), u nichž může dojít k multiorgánovému postižení. V patogenezi autoimunitních chorob se mohou uplatňovat primárně autoprotilátky (např. hemolytická anémie), imunokomplexy (SLE), celulární imunita (např. sclerosis multiplex) nebo kombinace protilátkové a buňkami zprostředkované imunity (např. RA). Předpokládá se, že existuje několik důležitých kofaktorů při rozvoji autoimunitních nemocí: genetika (např. HLA asociace), pohlaví a věk. Důležité jsou také vlastnosti příslušných antigenů, a to, jak jsou prezentovány imunitnímu systému. Některé infekce, např. EB virem (Epsteina-Barrové virus) nebo mykoplazmaty, mohou indukovat produkci autoprotilátek u jinak normálních osob. Také některé léky jako jsou prokainamid (používaný mj. k léčení určitých typů srdečních arytmií) nebo toxické látky jako chlorid rtuťnatý a polyvinylchlorid mohou vyvolat autoimunitní reakce. V dutině ústní se můžeme setkat s řadou autoimunitních chorob typu pemfigu, pemfigoidu, SLE, Sjögrenova syndromu apod.
Jde o chronické autoimunitní puchýřnaté onemocnění postihující kůži a sliznice. Na základě klinických, histopatologických a imunologických kritérií můžeme rozlišit 4 základní formy onemocnění: pemfigus vulgaris, p. vegetans, p. foliaceus a p. erythematosus (Senear-Usherův syndrom).
Je nejběžnější formou onemocnění z této skupiny. Dochází u něj k tvorbě protilátek proti membránovým antigenům keratinocytů a mezibuněčné substanci, které způsobují narušení mezibuněčných spojů a tím akantolýzu a tvorbu intraepiteliálních puchýřů. Postihuje rovnoměrně obě pohlaví, zejména osoby ve věku 50 až 60 let, může se ale vyskytnout v podstatě kdykoliv. Ve většině případů (asi u 90 %) pacientů je postižena sliznice dutiny ústní, přičemž u více než 50 % nemocných zde choroba začíná! Projevy mohou zůstat omezeny na ústní sliznici i několik měsíců až let. Kromě ústní sliznice však mohou být postiženy i sliznice genitálu a spojivky.
Klinický obraz: Choroba začíná na kterémkoliv místě zdravé, nezanícené kůže nebo sliznice tvorbou puchýřů s čirým obsahem. Obsah puchýře se postupně zakaluje a stává se nažloutlý až hemoragický. Puchýře jsou nestejně velké, často splývají, po jejich prasknutí se tvoří bolestivé eroze, které se mohou šířit do okolí. Erupce velmi často nastupuje v atakách a po různě dlouhé době může dojít ke generalizaci procesu. Generalizovaná forma s orgánovým postižením je závažným onemocněním se značným rizikem úmrtí, často v rámci komplikací imunosupresívní terapie. Na sliznici častěji než puchýř najdeme právě pouhé eroze, což jsou defekty epitelu, které zbyly po strhnutí puchýře. Sliznice je přitom zkalena edémem, ale bez známek zánětu (důležitý dif. dg. znak – menší akutnost zánětlivých projevů). Eroze se mohou vytvořit v ústech kdekoliv, nejčastěji je nacházíme na sliznici měkkého patra, sliznici tváří a dolního rtu. Na retní červeni můžeme vidět žlutavé krusty, které se tvoří zaschnutím exsudátu na povrchu erozí. Pro pemfigus je typický vznik puchýře jeho šířením intraepidermálně do periferie – tlakem a tahem prstu na normální kůži se odlučuje a posouvá povrchová část epidermis (přímý Nikolského příznak). Tlakem prstu na povrch čerstvého puchýře se jeho obsah protlačuje do okolní epidermis a puchýř se zvětšuje (nepřímý Nikolského příznak). Hojení erozí je velmi pomalé, eventuální epitelizovaná místa mohou být lehce atrofická se vznikem pigmentací (hyperpigmentace).
Dg.: Při histologickém vyšetření nález itraepiteliálního akantolytického puchýře. Dále imunofluorescenční vyšetření (IF) s nálezem IgG protilátek a C3 složky komplementu v mezibuněčných prostorách, případně cirkulujících protilátek v séru. V séru lze také stanovit desmoglein 3 pomocí ELISA metodiky, tento test je specifický pro p. vulgaris. Ve stěru ze spodiny puchýře lze prokázat akantolytické buňky (Tzanckův test).
Th.: Kortikosteroidy systémově ve vysokých dávkách event. s dalšími imunosupresivními látkami. Celková terapie a dispenzarizace pacientů je vyhrazena specializovaným, obvykle klinickým dermatovenerologickým pracovištím. Léčba vyžaduje časté klinické i laboratorní kontroly.
Lokálně: kortikosteroidy v orabazi nebo v roztoku k výplachům, spolu s lokálními ATB.
Je variantou pemfigus vulgaris s tvorbou měkkých, vlhkých, tmavočervených bradavičnatých vegetací, na jejichž periferii se najdou takřka vždy ojedinělé puchýře. Jde o výraznější proliferaci spodiny některých exkoriací. V dutině ústní se vyskytují převážně v oblasti ústních koutků. Častá je jejich sekundární infekce C. albicans.
Dg., dif. dg. a th.: Stejná jako u p. vulgaris.
Představuje povrchovou, méně závažnou formu s protrahovanějším průběhem. Vyskytuje se vzácně. Charakteristická je subkorneální lokalizace akantolytických puchýřů. Díky tomuto povrchovému uložení můžeme zřídka nalézt intaktní puchýře, obvykle vidíme spíše erodované a krustami pokryté plochy. Léze jsou nejčastěji lokalizovány na kštici, tvářích, trupu a v seboroických oblastech. Sliznice dutiny ústní je postižena velmi vzácně (malé, povrchové eroze).
Jde taktéž o vzácnou povrchovou variantu pemfigu s mírným průběhem a obvykle dobrou prognózou. Onemocnění je charakteristické erytematózní erupcí – podobnou jako lupus erytematózus, s nímž může koexistovat (příp. i s myastenia gravis event. s thymomem). Sliznice dutiny ústní je velmi vzácně postižena povrchovými erozemi.
Jde o vzácnou, nověji popsanou autoimunitní variantu pemfigu s kožními i slizničními lézemi, která se vyskytuje u osob postižených nádorovým onemocněním, nejčastěji lymfomy a leukémiemi. Klinický obraz je charakterizován: a) polymorfními kožními lézemi často typu papuloskvamózních erupcí, b) bolestivými, léčbě vzdorujícími erozemi (často postižen dolní ret), c) perzistujícími erozemi spojivky.
Jde o chronické autoimunitní puchýřnaté onemocnění postihující preferenčně sliznice, jehož důsledkem je atrofie epitelu. Vyskytuje se obvykle u lidí středního a vyššího věku. Uvažuje se o genetické predispozici s účastí genů HLA komplexu (vyšší frekvence HLA-B12 antigenu). Až 75 % pacientů s bulózním pemfigoidem vykazuje reaktivitu s bulózním pemfigoidním antigenem 1 (BPAg1 230-kDa protein: BPA230), zatímco reaktivita s bulózním pemfigoidním antigenem 2 (BPAg2, protein 180 kDa: BP180) je udávána okolo 50 %.
Klinický obraz: Nejčastěji je postižena ústní sliznice a spojivka, dále sliznice nazofaryngu, ezofagu a anální oblasti. Kožní léze jsou jen u 20-40 % pacientů. Projevy v dutině ústní postihují nejčastěji gingivu pod obrazem deskvamativní gingivitidy; sliznice však může být postižena i jinde. Intaktní puchýře nalézáme jen zřídka a opět lze pozorovat spíše erozívní změny, případně sekundární jizevnaté změny! Při zasažení oka může dojít k postižení rohovky s následnou slepotou. Léze na sliznicích GIT způsobují často vznik striktur.
Dg.: Histologicky nacházíme nespecifické ulcerace s chronickou zánětlivou celulizací. Imunohistochemicky jsou prokazatelná deposity IgG, IgA, IgM a C3 složek komplementu v bazální membráně. Proteiny BP 180 a BP 230, laminin 5, integrin a kolagen typu VII lze stanovit pomocí imunoblotingu a odlišit tak benigní slizniční pemfigoid od bulózního pemfigoidu, epidermolysis bullosa acquisita a bulózního systémového LE. V případě benigního slizničního pemfigoidu jsou detekovány proteiny BP 180, BP 230 a kolagen typu VII.
Dif. dg.: pemfigus, erozívní OLP, recidivující afty, Behçetova nemoc
Th.: Systémové kortikosteroidy, případně v kombinaci s dalšími imunosupresívními léky. U mírných forem je možná lokální terapie topickými steroidy.
Jde asi o nejčastější onemocnění ze skupiny puchýřnatých chorob postihujících starší osoby, obvykle ve věku nad 60 let. Jedná se o autoimunitní chorobu, u níž nalézáme cirkulující protilátky proti antigenům stratum lucidum bazální membrány. Následně dochází k aktivaci komplementové kaskády a vzniku subepidermálních puchýřů.
Klinický obraz: Puchýře se začínají tvořit na nepřesně ohraničených seskupených erytémových ploškách, méně často na normální kůži. Po rozrušení puchýřů se tvoří eroze, které mají tendenci k šíření do periferie. Sliznice dutiny ústní bývá postižena vzácně, obvykle až sekundárně po výsevu kožních projevů. Průběh onemocnění je zdlouhavý, se spontánními remisemi a příznivou prognózou. Nikolského příznak je negativní, Tzanckův test také.
Dif. dg.: Pemfigus vulgaris, dermatitis herpetiformis Duhring, EEM. Na rozdíl od benigního slizničního pemfigoidu není při imunoblotingu detekován kolagen typu VII, v tkáni jsou ale exprimovány proteiny BP 180 a BP 230.
Th.: Systémově kortikosteroidy.
Je to chronická dermatóza spojená s gluten-senzitivní enteropatií, která však může být asymptomatická. Je prokazatelná asociace s antigeny HLA (HLA-B8, DR3 a DR7 – až u 90 % postižených). Může se vyskytovat v kterémkoliv věku (i u dětí), nejčastěji se manifestuje mezi 20-50 lety, více u mužů.
Etiopatogeneticky se jedná o chybnou imunitní odpověď na glutenové antigeny (antigen lepku); nejdůležitější z celého komplexu antigenů je pravděpodobně gliadin. Vytváří se chronická zánětlivá reakce v tenkém střevě s tvorbou IgA protilátek proti gliadinu. Alternativní cestou se aktivuje komplementová kaskáda, dochází k produkci chemotaktických faktorů a imigraci leukocytů do papil koria. Po rozpadu těchto buněk a uvolnění jejich enzymů se odlučují buňky epidermis od koria a vzniká subepidermální puchýř.
Klinický obraz: Dochází k symetrické papulovezikulární erupci na kůži – nejčastěji nad extenzory končetin a v sakrální oblasti. Projevy výrazně svědí, často můžeme díky intenzívnímu škrábání nalézt exkoriace či krusty. Ústní sliznice je postižena u 10-20 % případů, nejčastěji až sekundárně po primárních projevech na kůži. Nejtypičtější morfou v dutině ústní je makulopapula, mohou se však vyskytnout i vezikuly či eroze, napodobující aftózní vřídky. Patro, jazyk a bukální sliznice bývají postiženy častěji než gingiva, rty či tonzily. Klinicky manifestní enteropatie bývá u 10-20 % nemocných.
Dg.: Histologický průkaz subepidermálního puchýře, přímou imunofluorescencí průkaz IgA protilátek proti retikulinu hladkých svalů.
Th.: Bezlepková dieta, sulfony a sulfapyridiny.
Jde o skupinu vzácných onemocnění, u kterých se na kůži i na ústních sliznicích tvoří intra- a subepidermální puchýře.
Onemocnění známé také jako nemoc motýlích křídel, je vzácné vrozené onemocnění, které se dále dělí na více podtypů.
Klinický obraz: Puchýře na kůži i na ostatních sliznicích vznikají spontánně nebo drobným tlakem či třením. Po prasknutí puchýřů se objevují bolestivé otevřené léze, ty se postupně hojí a jizví a vznikají kontraktury.
Je vzácnější autoimunitní puchýřnaté onemocnění s tvorbou subepidermálních puchýřů, většinou u osob nad 50 let věku. V patogenezi se uplatňují jak zánětlivé, tak nezánětlivé mechanizmy, včetně imunitních.
Klinický obraz: Jeho projevy jsou velmi proměnlivé, hlavně v začátcích choroby – mohou napodobovat prakticky všechna ostatní puchýřnatá onemocnění. Postupně se obvykle vytváří klasický obraz s extrémní fragilitou kůže, traumaticky vyvolávanou tvorbou puchýřů a erozí, které se hojí jizvami. Projevy se nejčastěji manifestují na dorzech rukou a extenzorových plochách končetin. U 1/3 pacientů se eroze s následnými jizvami tvoří i na sliznici dutiny ústní, vzácněji i v laryngu a jícnu.
Dg.: Je velmi obtížné odlišit pemfigoid – u obou chorob se tvoří subepidermální puchýře a v oblasti bazální membrány se ukládá IgG a C3 složka komplementu. Rozlišení je možné pomocí nepřímé IF – cirkulující imunokomplexy se u EBA váží na sublamina densa, kdežto u pemfigoidu na lamina lucida bazální membrány. Při dif. dg. lze použít imunobloting a při pozitivním nálezu kolagenu typu VII, nikoliv však proteinů BP 180 a BP 230, lze odlišit EBA od benigního slizničního i bulózního pemfigoidu.
Th.: Obtížná, kombinace kortikosteroidů a cytostatik (typickým znakem nemoci je velká rezistence na terapii).
Jde o chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění s variabilním spektrem klinických forem, u kterých se mukokutánní léze mohou vyskytovat samostatně nebo společně se systémovou manifestací onemocnění. Etiopatogeneze není dosud uspokojivě vysvětlena, zřejmě jde o selhání regulačních mechanizmů tvořících autotoleranci.
DLE je běžnější, chronickou formou nemoci, pomalu probíhající, s projevy v orofaciální oblasti, ve kštici, na boltcích i jinde na kůži. Kožní projevy jsou patrné především na nekrytých částech těla. Jsou tvořeny lividními papulkami a skvrnami s nápadnou folikulární hyperkeratózou. V centru ložisek nacházíme pevně lnoucí šupiny, na jejichž spodní straně jsou po odtržení patrné rohovinné čepy, zasahující až do ústí folikulů – fenomén tzv. „tapetářského hřebíku“. Ložiska jsou ostře ohraničená od okolní zdravé kůže a při pokročilejším postižení se rozvíjí atrofie kůže s teleangiektáziemi (obličej klauna).
Charakteristickým nálezem je „erythema centrifugum“ s typickou lokalizací nad kořenem nosu, kde vytváří známou motýlovitou formu, která svědí, až pálí. Postižení sliznice dutiny ústní u DLE je asi v 15-25 % případů obvykle současně s kožními lézemi. Existují i vzácné případy s pouze orálním postižením. Na sliznici dutiny ústní se projevuje erythematodes v podobě diskoidních atrofických plaků, které jsou v centru červeně zbarvené. Léze jsou dobře ohraničené s bělavými okraji a prominují lehce nad okolní sliznici. V centru enantému se mohou vyskytnout teleangiektázie, eroze až ulcerace. Nejčastěji bývá postižena bukální sliznice, dále dolní ret, patro, gingiva a jazyk. Intraorální postižení je velmi podobné lézím, které nacházíme u orálního lichenu.
Laboratorní test: Lze detekovat řadu protilátek v séru (protilátky proti DNA, proti histonům, proti nonhistonovým proteinům vázaným v RNA a protilátky proti antigenům jaderné membrány). Imunofluorescenční metody prokazují subepidermálně uložené imunoglobuliny.
Th.: K léčbě orálních lézí se používají lokální steroidy v orabázi. Systémově podáváme steroidy a antimalarika.
Jedná se o klasického představitele multisystémové autoimunitní choroby s postižením vnitřních orgánů. Kožní příznaky mohou i nemusí být vyjádřeny. Může se manifestovat jako akutní, rychle nastupující nebo naopak chronické, zpočátku skrytě probíhající onemocnění se sklonem k recidivám. Postižena bývá řada vnitřních orgánů kardiovaskulárního a gastrointestinálního systému, dále plíce, ledviny, klouby a nervový systém. Onemocnění je často provázeno celkovými příznaky s horečkou, ztrátou hmotnosti a lymfadenopatií. Diagnosticky je důležitá přítomnost motýlovitého exantému v obličeji, postižení ledvin (glomerulonefritis) a průkaz antinukleárního faktoru. Sliznice dutiny ústní je postižena u 30-45 % případů. Klinicky nalézáme rozsáhlé bolestivé eroze nebo vředy, ohraničené červenou nebo bílou zónou. Často se vyskytují petechie, hemoragie (z důvodu trombocytopenie) a xerostomie. Vzácněji jde o bílé hyperkeratotické léze, které mohou být dif. dg. hůře odlišitelné od jiných stavů se symptomem “bílé plochy”, zvláště v subakutních stadiích, kdy nemusí být celkové příznaky příliš vyjádřeny. Nejčastěji jsou postiženy patro, rty a bukální sliznice.
Laboratorní průkaz: Viz DLE.
Th.: S ohledem na závažnost onemocnění systémové steroidy, antimalarika, imunosupresiva a event. plazmaferéza.
Psoriáza je relativně běžné chronické onemocnění, postihující převážně kůži – na sliznici dutiny ústní se nachází vzácně. Pokud se onemocnění vyskytne na ústní sliznici, je to zpravidla vždy při současném závažném postižení kůže. Tím je do jisté míry usnadněna diagnóza. Patogeneze psoriázy není zcela objasněna, uplatňují se v ní defekty normálního cyklu vývoje epidermis, což vede k epidermální hyperproliferaci, alterovanému vyzrávání buněk kůže, vaskulárním a zánětlivým změnám. Psoriáza je geneticky determinovaná s polygenní dědičností. Jako spouštěcí faktory se mohou uplatňovat různé infekce nebo mechanické i chemické poškození kůže, stres, kouření a řada dalších faktorů.
Kožní léze jsou obvykle lokalizovány v oblasti extenzorů nad klouby (hlavně lokty a koleny), dále v lumbální oblasti, kštici a nehtech. Kůže je ztluštělá, suchá, šupinatá, stříbřitě bílá. Podle morfologie kožních lézí lze rozlišit několik typů psoriázy (anulární, circinátní, gutátní, numulární a pustulární). Klinický obraz psoriázy na sliznici dutiny ústní je vzácný a variabilní. Na retní červeni to bývají bělavá, suchá, v šupinkách se olupující ložiska, kde lze vyvolat fenomén tečkovitého krvácení. Na bukální sliznici se nachází bělavá okrouhlá ložiska, přičemž olupování v důsledku macerace chybí. Na jazyku bývají vyhlazená políčka, lemovaná bělavými hyperkeratotickými filiformními papilami. Na okrajích a spodině jazyka mohou prstencovité afekce připomínat anulární formu psoriázy na kůži. Změny na ústní sliznici nevyvolávají subjektivní potíže. Zajímavá je podobnost klinického a histologického obrazu psoriázy a mapovitého jazyka, který někteří autoři označují jako projev psoriázy na ústní sliznici.
Th.: Léčba slizničních projevů psoriázy není nutná, ustupují spontánně a rychleji než změny na kůži léčené v rámci komplexní terapie dermatologem: PUVA (fotochemoterapie kombinující UV záření s psoralenem - psoralen and ultraviolet A photochemotherapy), steroidy, methotrexát, cyklosporin, retinoidy.
Jde o chronické autoimunní onemocnění, v jehož patogenezi hrají pravděpodobně významnou roli viry typu HTLV-1 (lidský T-buněčný lymfotropní virus - human T leukemia virus), postihující slzné, slinné a jiné exokrinní žlázy. Důsledkem je snížená sekrece příslušných žláz. Toto onemocnění nejčastěji postihuje ženy ve 4. - 5. dekádě života a je charakterizováno xerostomií a suchou keratokonjunktivitidou. Nová klinická, serologická a genetická kritéria umožnila rozlišit 2 formy onemocnění: primární a sekundární. Sjögrenův syndrom považujeme za primární, pokud není doprovázen onemocněním pojivové tkáně (kolagenózy) a sekundární, pokud koexistuje s onemocněním pojiva jako je revmatoidní artritis, SLE, polymyositis, nebo s primární biliární cirhózou, thyreoiditidou či vaskulitidami.
Klinický obraz: Vedle příznaků očních ve formě keratokonjunktivitis sicca a kloubních (často se rozvíjí progresivní polyartritis), se setkáváme s příznaky v dutině ústní. Spočívají v nedostatečné salivaci ztěžující polykání tuhé stravy a mluvení. Nejvýrazněji se xerostomie manifestuje na sliznici jazyka, kde dochází k atrofii filiformních i fungiformních papil až k obrazu vyhlazeného jazyka. Orální sliznice může být zarudlá, suchá, často jsou postiženy rty – jsou okoralé, suché s deskvamací povrchových vrstev epitelu, bývá angulární cheilitis a zvýšená kazivost chrupu. U části nemocných jsou zvětšené příušní žlázy. Prognóza je nejistá, Sjögrenův syndrom je (spolu s helikobakteriální gastritidou a Hashimotovou thyreoiditidou) považován za prekancerózu B-MALT lymfomu (lymfom ze slizniční lymfoidní tkáně - mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma).
Dg.: K měření produkce slinné sekrece běžně používáme sialometrii (Škachův test). Dále je možné využít ultrasonografii, scintigrafii a sialografii. Laboratorně zjišťujeme průkaz autoprotilátek různého typu. Biopsií malých slinných žlázek z dolního rtu prokazujeme mononukleární infiltrát s periduktální distribucí u pacientů s primárním SS a perivaskulárním uložením u sekundárního SS. Sníženou sekreci slzných žláz stanovuje oftalmolog Schirmerovým testem, případně specifickým barvením (bengálská červeň). Přehled kritérií ke stanovení diagnózy Sjögrenova syndromu, viz obr. 9.
Th.: Léčba je symptomatická, zapíjení každého sousta (zejména suchého jídla), udržování perfektní orální hygieny (prevence zvýšené kazivosti chrupu), stimulace nebo substituce slinné sekrece (viz xerostomie 9.1.3), ochrana rohovek umělými slzami. Pokud je Sjögrenův syndrom projevem jiného systémového onemocnění, léčí se v rámci komplexní terapie.
Dif. dg.: Podobné symptomy v dutině ústní může mít chronická intersticiální sialoadenitis, která postihuje podčelistní slinnou žlázu. Dochází u ní ke sklerotizaci parenchymu s výraznou lymfocytární infiltrací (bývá omylem považována za neoplazii – tzv. Küttnerův nádor).
Pro diagnózu Sjögrenova syndromu je nezbytné splnění alespoň 4 kritérií, z nichž 1 musí být buď pozitivní biopsie, nebo pozitivní protilátky (podle Ciferská et al., 2000; Slezák et al., 2003)
Lichen planus je chronické zánětlivé onemocnění nejasné etiologie s pravděpodobným imunopatologickým základem. Ve formě lichen ruber planus se vyskytuje na kůži, ve formě orálního lichen planus v dutině ústní, možné jsou i projevy na ostatních sliznicích. Velmi podobné jsou tzv. „lichenoidní léze“ („lichenoidní reakce“), které mohou být kontaktního původu (dentální materiály) nebo projevem léky indukovaných reakcí (antidiabetika, antihypertenziva, NSAIDs). Obdobný vzhled má i chronická forma reakce štěpu proti hostiteli (GVHD), uvažuje se i o projevech chronických hepatopatií.
K odlišení typického orálního lichen planus (OLP) a orální lichenoidní léze (OLL) byla stanovena klinická a histopatologické kritéria (WHO – 1978, dále modifikována 2003). Klinická kritéria pro OLP vyžadují přítomnost bilaterálních více či méně symetrických lézí a přítomnost retikulární síťované struktury. Erozivní, atrofické, bulózní a plakovité léze jsou akceptovány pouze jako podtyp v přítomnosti retikulárních lézí. Histopatologická kritéria pro OLP vyžadují přítomnost pásovité zóny lymfocytárního infiltrátu pod bazální membránou (hydropická degenerace bazálních buněk) a absenci epiteliální dysplazie. Pokud nejsou jak klinická, tak i histopatologická kritéria zcela naplněna, jsou změny na sliznicích popisovány jako OLL.
OLP je spojen s poruchou keratinizace epitelu (hyperkeratózou), která podmiňuje bělavé zabarvení sliznice. Slizniční změny jsou často jediným projevem tohoto onemocnění (ve 25 % případů). U 50 % pacientů s kožním postižením se současně vyskytují orální slizniční projevy. Postiženy jsou všechny rasy, častěji ženy a největší podíl pacientů (kolem 70 %) spadá do věkové kategorie 30-60 let. Etiopatogeneze není zcela jasná, ačkoliv novější nálezy naznačují úlohu imunologických mechanizmů. Svědčí o tom výskyt lichenu v rámci manifestace řady autoimunitních stavů, jakož i přítomnost lymfocytů cytotoxického typu, Langerhansových buněk a exprese HLA antigenů II. třídy a zvýšená exprese některých adhezních molekul (ICAM-1 a VCAM-1) keratinocyty, příp. dlaždicovými epiteliemi.
Klinicky: na kůži jsou papulky obvykle malé, ploché, polygonálního tvaru, zpočátku červené barvy (odtud termín lichen ruber planus), která u starších lézí přechází v charakteristickou nafialovělou barvu. Predilekčně bývá postižena kůže nad flexory předloktí a zápěstí, sakrální oblast, záda a laterální strany krku, příp. distální třetiny bérců.
Na ústní sliznici základní morfou je plošná, bělavá papulka, která je matně lesklá. Papulky mohou být ojedinělé nebo ve skupinách, kdy vytvářejí na sliznici bělavé plošky oválného tvaru (lichen anularis). Na tvářové sliznici častěji tvoří porcelánovité bílé plošky uspořádané do síťovité kresby nebo jsou seřazeny v girlandovité útvary (lichen reticularis). Na retní červeni z ložiskovitě uspořádaných plošek vybíhají paprskovitě bělavé proužky. Kromě nejběžnější retikulární formy se může vyskytovat forma papulózní a plakovitá (mají také charakter bílé plochy) a dále formy atrofická, erozívní, ulcerózní a bulózní (mají zarudlý vzhled, případně jde o ulcerace kryté fibrinovou pablánou). Léze v dutině ústní mohou být kombinovány s postižením sliznice genitálu (vulvo-vagino-gingivální syndrom).
Průběh onemocnění může být asymptomatický, většinou je však chronický s remisemi a exacerbacemi. Na kůži se obvykle projevuje různě intenzívním svěděním, v dutině ústní mohou být pocity palčivosti a podráždění po kontaktu s běžnou stravou. Erozívní a bulózní formy mohou být bolestivé. Diagnóza lichenu při typických projevech v ústech je relativně snadná, v praxi se často zaměňuje s leukoplakií (zvláště za situace, kdy léze vytváří souvislé bělavé plošky).
Histologie: Nacházíme hyperkeratózu, hypergranulózu, nepravidelnou akantózu, hydropickou degeneraci bazálních buněk a přítomnost apoptotických cytoidních Civattových tělísek. Lichenoidní pruhovitý chronický zánětlivý infiltrát pod bazální membránou je tvořený lymfocyty a histiocyty. Imunofluorescenčně prokazujeme převážně lineární depozita fibrinogenu podél dermoepidermální junkce. Cytoidní tělíska bývají pozitivní při průkazu IgM.
Th.: Kauzální není, úlevu přináší symptomatická léčba (většinou lokální) – aplikace kortikoidů v orální pastě/mukoadhezivním filmu, event. depotní obstřiky ložisek kortikoidy. Léčbu kortikoidy je možné doplnit o levamisol; u pacientů, kteří nemohou užívat kortikoidy, je monoterapie levamisolem také volbou (Won et al., 2009). V případě asymptomatických lézí není terapie potřebná. Doporučuje se nedráždivá strava, inertní (dětské) zubní pasty, nepoužívat ústní vody s alkoholem. Uklidňující bývají výplachy vlažnými šalvějovými nálevy.
Dif. dg.: Diferenciálně diagnostickým znakem je nález ojedinělých lichenových papul na okrajích těchto plošek (spolehlivá je dg. pomocí imunohistologie). S obdobnými projevy se můžeme setkat v rámci tzv. lichenoidní reakce při alergických reakcích, reakci „graft versus host“ a při styku sliznice s hmotami uvolňujícími formaldehyd. Léze s bělavými změnami na okrajích se mohou vyskytnout u lupus erythematodes; anulární formu lichenu může připomínat vzácný projev psoriázy v dutině ústní. Prognóza quoad vitam je relativně příznivá (ke kancerizaci dochází u cca 2 % pacientů, většinou se závažnějším postižením – erozívní formy), quoad sanationem nepříznivá.
Jsou asi nejčastějšími projevy nesnášenlivosti dentálních kovových i nekovových materiálů. Typickým nálezem jsou bělavé léze retikulárního vzhledu, nejčastěji se vyskytující na bukální sliznici, méně často jinde (sliznice labiální, linguální), vždy v místě kontaktu s dentálním materiálem (ale ne při otevřených ústech v průběhu vyšetřování!). Ohraničení bývá neostré, okolí změněné sliznice je často intenzívně zarudlé, sliznice může být citlivá (ne bolestivá).
Polékové lichenoidní reakce ústní sliznice se vyskytují nejčastěji při terapii antihypertenzivy, nesteroidními antirevmatiky a antidiabetiky (tzv. Grinspanův syndrom = diabetes mellitus, lichen planus a esenciální hypertenze). U HIV-pozitivních jedinců se vyskytují při léčbě zidovudinem a ketokonazolem. Obdobný vzhled má i chronická forma reakce štěpu proti hostiteli, případně může jít i o projev chronických hepatopatií.
EEM je celkové chronické zánětlivé onemocnění kůže a sliznic s akutními atakami. Podle současných koncepcí lze pokládat tuto chorobu za popisný pojem, který nevypovídá blíže o původu a povaze afekce. EEM se rozvíjí na podkladě imunologické reakce na zevní vlivy u geneticky predisponovaných jedinců. V etiologii se uplatňuje především alergická složka (nejde však o alergii), projevující se výsevem papul až pustul na kůži a změnami na sliznicích dutiny ústní (postižena může být samostatně kůže i sliznice, případně obojí). Je často průvodním jevem užívání léků (ATB, barbituráty), případně lokálně používaných kosmetických prostředků (zubní pasty, ústní vody, rtěnky), nebo se jedná o postinfekční reakci (herpes, streptokoky). Typický je sezónní výskyt s maximy na jaře a na podzim, nejčastěji jsou EEM postižení mladí jedinci (muži). Začíná nejčastěji cihlově červenými, ostře ohraničenými skvrnami na kůži, na podkladě kterých vznikají později puchýřky, zpravidla okrouhlého uspořádání. Svědivý exantém bývá nápadně symetrický, puchýře mohou nabývat velkých rozměrů, po prasknutí bývají kryty silnou hemoragickou krustou. Rozsáhlé slizniční plošné eroze kryté fibrinovým povlakem vznikají náhle, a to kdekoliv v dutině ústní; na retní červeni se mohou vyvinout hemoragické krusty. Léze jsou provázeny velkými subjektivními potížemi a celkovou alterací (zvláště idiopatické formy mohou končit až smrtelně). Jeví sklon k recidivám a u hlubších defektů hrozí nebezpečí sekundární infekce. Bývá hypersalivace, foetor ex ore a zmnožení povlaku jazyka.
S výjimkou změn periferního krevního obrazu (leukocytóza a lymfopenie) jsou obvykle odchylky ostatních interních a imunologických laboratorních vyšetření minimální.
Histologie: Slizniční nekrózy, vakuolární degenerace bazální vrstvy, subepiteliální puchýře.
Th.: V terapii se používají protizánětlivě působící léky (antiflogistika), které lze doplnit výplachy ATB. Při těžkém průběhu se podávají krátkodobě kortikoidy, nejlépe za hospitalizace pacienta.
Jednou z klinických forem multiformního erytému je tzv. Stevensův-Johnsonův syndrom s převažujícím postižením sliznic oproti kožním projevům. Jde o výraznou bulózní formu nemoci s maximem postižení na retní červeni, se spolupostižením očních spojivek, uretry, perianální oblasti a genitálu. Etiologie onemocnění spočívá nejčastěji v polékové (ATB - sulfonamidy, antiepileptika, karbamazepin), případně v postinfekční reakci (herpes).
Recidivující afty (stomatitis aphthosa, habituální afty, benigní afty, angl.: recurrent aphthous stomatitis/ulcers) představují nejčastější stomatitidu, která postihuje až čtvrtinu současné populace bez výrazné vazby na věk a pohlaví. Existovala řada domněnek, které se nepodařilo potvrdit, a tak příčina onemocnění není stále známá. Při dnešních znalostech bychom mohli spíše než o faktorech etiologických hovořit o faktorech predisponujících, mezi které patří:
dědičnost – pro genetické faktory svědčí familiární výskyt onemocnění s incidencí 50 % u příbuzných 1. stupně. Existují jisté asociace výskytu aft s některými molekulami HLA systému.
věk – nejčastější výskyt v dětství a dospívání, manifestace prvních projevů po 35. roce věku je vzácnější, u starých bezzubých pacientů se téměř neobjevují.
imunopatologické stavy – v současné době se předpokládá, že pro vznik tohoto onemocnění jsou podstatné dysregulace imunitního systému. Z imunologických studií plyne, že v současnosti se destrukce buněk epitelu sliznice dutiny ústní při recidivujících aftách jeví jako terminální stadium imunopatologického děje, jehož průběh známe, ale příčiny nikoliv. Příčinou aktivace imunitního systému je zřejmě produkce aktivujících cytokinů (např. TNF-a, IL-1, IL-6), na níž se podílí kromě keratinocytů ústní sliznice i Langerhansovy buňky, dendritické buňky a lymfocyty. Chemotaktickými podněty vedou k přesunu imunokompetentních buněk do příslušných míst, kde dojde k uvolnění lytických enzymů a vzniku nekrózy. Příčina toho, proč jsou určité epiteliální buňky určeny k destrukci lokální obrannou reakcí, není známá.
infekční vlivy – teorie zkřížené autoimunitní reakce na podkladě podobnosti bakteriálních antigenů orálních streptokoků se slizničními strukturami je zcela opuštěna. Připouští se však sekundární vliv některých podmíněně patogenních orálních mikroorganizmů, které kontaminují již existující slizniční defekty a mohou zhoršovat průběh postižení.
endokrinní vlivy – nejvíce se uvažuje o hormonálních dysbalancích v rámci ovulačního cyklu (exacerbace aft při menstruačním cyklu), jednoznačné výsledky nejsou k dispozici.
psychické vlivy – recidivy aft snad mohou vznikat neuroendokrinní cestou.
lokálně působící faktory – častá je tvorba aft v místech předchozího traumatu sliznice dutiny ústní (přikusování, poranění jídlem, nástroji). Pro traumatickou etiologii mluví lokalizace nejčastějších projevů aft v místech časté traumatizace ústní sliznice a také absence tvorby aft např. u bezzubých pacientů a v místech se souvislým rohověním (gingiva, tvrdé patro).
celková onemocnění (včetně nemocí GIT, hypovitaminóz, sideropenické anémie, neutropenie) – při nálezu defektů, které se vzhledem podobají recidivujícím aftám u pacientů s celkovým onemocněním, je správnější užívat termín aftoidní ulcerace („aphthous-like ulcers“).
Rozdělení: Afty můžeme zařadit do skupiny onemocnění spojených se ztrátou tkáně charakteru eroze - ulcerace. Podle průběhu je můžeme klasifikovat jako formu přechodnou (se spontánním zhojením slizničního postižení do cca 3 týdnů) a formu perzistující (s hojením déle než 3 týdny). Onemocnění se vyskytuje ve třech základních klinických formách:
malé afty (aphthosis minor) – představují nejběžnější formu onemocnění (kolem 80 % všech případů). Výskyt obvykle od dětství, familiární s převahou žen. Recidivy bývají různě časté.
velké afty (aphthosis major, syn. periadenitis mucosa necrotica recurrens) – jsou méně častou formou onemocnění (přibližně 10-15 %). Anamnesticky jim vždy předchází výsev malých aft. Vzhled je netypický, jde obvykle o solitární defekt většího rozsahu (nad 1 cm) i hloubky (může zasahovat až do submukózy), s výraznými zánětlivými změnami v okolí. Vyskytuje se nejčastěji na hranách jazyka, příp. na sliznici tváří a rtů. Hojení je dlouhodobé (až v měsících), mohou vznikat jizvy.
herpetiformní afty – nejméně častá forma (do 10 %). Klinicky se podobá herpetické gingivostomatitidě, chybí však postižení gingivy a celkové příznaky. Recidivy bývají vzácnější, časté jsou mnoholeté remise.
Společným nálezem je vznik primární slizniční morfy – afty. Makroskopicky se jeví jako oválná nebo kruhovitá eroze se spodinou krytou žlutošedým fibrinovým povlakem, v jejímž okolí je výrazný zarudlý lem. Velikost kolísá od několika mm po několik centimetrů. U větších defektů lze pozorovat kolaterální edém okolních měkkých tkání s regionální lymfadenitidou. Alterace celkového stavu nebývá typickým nálezem. V době rozvoje afty se mohou objevit hyperestézie, které jsou vystřídány v erozivním stádiu silnou bolestivostí (snad způsobenou drážděním nervových zakončení uvolňovanými zánětlivými mediátory – IL-1, PGE2). Afty se tvoří většinou ojediněle v různých časových intervalech (někdy i s několikaletou přestávkou), jindy jsou naopak mnohočetné (stále je přítomno několik nezhojených afekcí).
Dif. dg.: V diagnostice pomáhá (zvláště při odlišení od herpetických infekcí) jejich lokalizace.
Nejčastěji vznikají na vystýlajících úsecích sliznice dutiny ústní, především na retní a bukální sliznici ve vestibulu, na okrajích jazyka, na ústní spodině, sliznici měkkého patra a patrových obloucích. Recidivující afty mají obvykle ostré, přesně ohraničené okraje, se zánětlivým lemem (na rozdíl od herpetických eflorescencí, které bývají shluknuté ve skupinkách a mají nepravidelné okraje).
Odlišení aphthosis minor od jiných chorob sliznice dutiny ústní nečiní u většiny pacientů větší obtíže díky typickému vzhledu a lokalizaci projevů a také pro typický průběh onemocnění s relapsy a remisemi.
Aphthosis major může být klinicky zaměněna s řadou chorob, které se v dutině ústní projevují vznikem hlubších defektů.
Herpetiformní afty jsou asi nejobtížněji diagnostikovatelná forma recidivujících aft. Je vhodné je odlišit především od: virových stomatitid, autoagresivních chorob typu pemfigu a pemfigoidu, sekundárního stadia syfilis, toxicko-alergických reakcí.
Laboratorní vyšetření: Pro vyloučení celiakie, Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy, Behçetova syndromu, klinické neutropenie, deficience vitaminu B12 a EEM jsou prováděny rutinní a specifické imunologické laboratorní testy (např. ASCA IgA, ASCA IgG, ANCA). Pro vyloučení herpetické etiologie onemocnění se mohou provést sérologické testy detekující anti-herpes simplex virus protilátky (IgM a IgG).
Th.: Specifická terapie dosud neexistuje. Důležitá je správná diagnostika a následně léčba skutečně této choroby a ne jiného (podobně vyhlížejícího) onemocnění. Převládá léčba symptomatická, která zmírňuje subjektivní potíže nemocného, vede k urychlení hojení slizničních defektů a omezuje tvorbu nových projevů, příp. prodlužuje dobu remise.
Lokální terapie: Provádíme ji u pacientů v období akutního výsevu se snahou o zmírnění subjektivních potíží a urychlení zhojení už vytvořených eflorescencí. Lokální terapii můžeme aplikovat u každého pacienta s recidivujícími aftami všech forem. Používají se látky ze skupiny lokálních anestetik, antiseptik, ATB, antiflogistik, bioadheziv, mukoprotektiv a prostředků nespecificky podporujících hojení a epitelizaci, případně jejich kombinace.
Lokální anestetika: Pro povrchovou aplikaci se používají jak esterová (prokainová řada – 1% tetrakain, 20% benzokain), tak i anestetika amidového typu (2-10% lidokain) ve formě sprejů, gelů i roztoků. Dále se může užít lauromakrogol – látka s anestetickým a sklerotizujícím účinkem. Při preskripci lokálních anestetik je nutné pacienty poučit o možné toxicitě (podávat nezbytně nutnou dobu, zejména před jídlem) a dále o možném poškození necitlivé sliznice mechanickými či termickými podněty.
Antiseptika: CHX event. hexetidin, triklosan, benzydamin. Nejčastěji krátkodobě (5-10 dní) ve formě roztoků a gelů. Je nutné dát pozor na interakci s laurylsulfátem (složka většiny zubních past) a aplikovat antiseptikum s odstupem 30-60 minut po čištění zubů. Výhodou chlorhexidinu (s vyznamným účinkem antibakteriálním, antivirovým i antimykotickým) je dlouho přetrvávající vazba ke sliznici, což umožňuje provádět výplachy úst pouze dvakrát denně. Hexetidin blokuje kompetitivní inhibicí tvorbu thiamindifosfátu – koenzymu nezbytného pro životní pochody mikroorganizmů a zásahem do glykolytických pochodů omezuje kvašení zbytků jídla v dutině ústní. Používá se ve formě roztoku či spreje 3 x denně.
Nesteroidní antiflogistika: benzydamin a preparáty s obsahem kyseliny salicylové. Benzydamin má protizánětlivé, analgetické, anestetické i antimikrobiální účinky. K aplikaci do dutiny ústní se používá 0,15% roztok 4-6 x denně. Kyselina salicylová: mechanizmem účinku je blokáda cyklooxygenázy – enzymu účastnícího se syntézy prostaglandinů a dalších derivátů kyseliny arachidonové. Lze ji aplikovat lokálně v gelových preparátech. Je méně účinná než benzydamin.
Kortikosteroidy: jejich použití je omezeno na léčbu vzniklých defektů – zejména při aphthosis major (v úvahu musíme brát kontraindikace jak celkové, tak i lokální – virové, bakteriální i mykotické stomatitidy). Používá se aplikace v gelu, nanáší se 2-4 x denně na osušenou ústní sliznici. Lze užít i depotní aplikaci kortikoidů do měkkých tkání v okolí afekce u některých případů – např. aphthosis major. Tato terapie je vyhrazena specializovaným pracovištím pro možné lokální i celkové nežádoucí účinky.
Bioadheziva a mukoprotektiva: jde hlavně o celulózové hydrogely a polyakryláty, po jejichž aplikaci dojde k překrytí defektu filmem a ústupu bolestivosti. Mohou se použít i k aplikaci řady účinných látek a umožnit tak jejich delší setrvání na sliznici. Mukoprotektivum sukralfát má schopnost adherence k poškozené sliznici, urychluje regeneraci epitelu, zlepšuje mikrocirkulaci a má lokálně stimulující účinek na sliznici GIT. Používá se k terapii erozívního postižení jícnu, žaludku či duodena a také k terapii recidivujících aft v případě rozsáhlých výsevů, které se často opakují.
Z dalších léčiv lze na specializovaných klinických pracovištích použít nestandardně preparáty s obsahem cyklosporinu A, rekombinantního interferonu alfa či prostaglandinu E2.
Th. celková: Používá se pouze u části pacientů s aphthosis major, herpetiformním typem recidivujících aft a případně recidiv aphthosis minor s mnohočetnými afty. Účelem terapie je především snaha zabránit recidivám a zmírnit těžký průběh choroby. Mezi celkově podávané látky patří vitaminy skupiny B (B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12).
Škachova vitamínová kůra je termín pro podávání preparátů obsahujících vitamíny B6, B9 a B12 nikoliv kontinuálně, ale v bolusech s pauzami např. ve schématu 3týdenní kůra – 3 týdny pauza – 3 týdenní kůra – 6 týdnů pauza – 3týdenní kůra. Podává se vitamín B12 intramuskulárně 300 µg obden, dále Pyridoxin 3×20 mg + Acidum follicum 1x10 mg denně (lépe aktivní folát, vzhledem k tomu, že vysoké procento populace má defektní enzym methylentetrahydrofolát reduktázu).
Dále mohou být pacientům předepsána antihistaminika, vazodilatancia, kortikoidy, imunosupresiva i imunostimulátory, lyzin a preparáty s obsahem železa. Většina léků pro celkové podání (které je obvykle dlouhodobé) je vyhrazena pro specializovaná pracoviště, a proto je zde neuvádíme.
Profylaktická opatření a další th.: Zamezení lokální traumatizace ústní sliznice, úprava stravy, eliminace známých alergenů, omezení vzniku stresových situací, ošetření ultrazvukem či laserem.
Někteří autoři k recidivujícím aftám řadí i Behçetův syndrom (aphthosis maligna). Na rozdíl od „klasických“ aft jde o systémové, závažné onemocnění neznámé etiologie. Vzniká na podkladě vaskulitidy a kromě ulcerací v dutině ústní se setkáváme s mnoha dalšími extraorálními projevy. Podobně jako u řady dalších onemocnění byla navržena pro diagnostiku tohoto syndromu tzv. velká (recidivující ulcerace v dutině ústní) a malá kritéria (recidivující genitální ulcerace, kožní a oční postižení a tvorba pustuly – tzv. pathergy – v místě vpichu). Někteří autoři dělí onemocnění dle klinického obrazu na 3 typy: typ mukokutánní (s postižením úst, genitálu, spojivky a kůže), typ artritický a typ neurookulární (s postižením očí a/nebo nervového systému spolu s mukokutánními či artritickými projevy).
Th.: Kombinovaná (kortikoidy, cytostatika).
Mezi tzv. chronické aftózy patří i Tourainova aftóza, kdy dochází kromě tvorby aft na sliznici dutiny ústní k podobným změnám v žaludku, střevech, v oblasti genitálu a v respiračním traktu. Kromě toho mohou být postiženy oči a CNS. Opět jde o generalizované multiorgánové onemocnění, léčba je pouze symptomatická.
Kterákoliv složka jak specifické, tak i nespecifické imunity může v organizmu chybět, nebo být přítomna ve sníženém množství či mít narušenou funkci. Společnými projevy imunodeficiencí je snížení protiinfekční obrany se sklonem k infekcím s těžkým průběhem, nedostatečně reagujícím na obvyklou antimikrobiální terapii. Při poruchách protilátkové obrany se objevují převážně pyogenní infekce, při poruše buněčné spíše virové, plísňové či parazitární infekce. Stavy specifické imunitní nedostatečnosti se dělí na primární a sekundární. K primárním patří např. DiGeorgeův syndrom (omezený vývoj brzlíku a příštítných tělísek s deficitem T-lymfocytů a dalšími poruchami) či vrozená dětská agamaglobulinémie (Brutonova) s neschopností organizmu vytvářet imunoglobuliny. Sekundární deficit imunity se vyskytuje při některých chorobách (AIDS, maligní lymfomy), po intenzívní imunosupresívní a cytostatické terapii a po ozáření. Postižena bývá protilátková (humorální) i celulární imunita. Ze stomatologického hlediska je třeba se zmínit o chronické mukokutánní kandidóze, u níž jde o kombinovanou poruchu buněčné a nespecifické imunity.
Syndrom získané imunodeficience byl poprvé popsán v roce 1981. Virus HIV napadá zejména CD4+ T-lymfocyty a makrofágy, množí se v nich, ničí je, a tím výrazně snižuje jejich množství v těle infikované osoby. Tento pokles pak postupně vede k selhávání imunity, což se projevuje recidivujícími infekcemi a poklesem protinádorové buněčné imunity, čehož důsledkem je vyšší náchylnost k některým typům nádorů. Spektrum projevů HIV-infekce je extrémně široké a navíc může koincidovat s řadou chorob sliznice dutiny ústní jiného původu. Infekční postižení ústní sliznice se často objevuje již v rámci ARC (AIDS related complex) a běžné je při manifestním AIDS. Žádný z projevů však nepatří mezi klinická kritéria pro stanovení HIV infekce. Z hlediska diagnostického i epidemiologického je problematická skutečnost, že se postižení ústní sliznice může klinicky manifestovat až o několik měsíců dříve než další projevy HIV a změny v ústech tak mohou tak být i prvními klinickými symptomy této nemoci, přičemž žádný z nich není specifický jen pro HIV infekci! Etiologicky rozdílná onemocnění se mohou vyskytovat u jednoho pacienta současně (většinou při hodnotách CD4+ T-lymfocytů pod 200/mm3). U nemocných s vyššími hodnotami CD4+ T-lymfocytů (ale pod 400/mm3) nacházíme obvykle v dutině ústní pouze jeden typ intraorálního postižení.
Infekční onemocnění/komplikace ústní sliznice u pacientů infikovaných HIV můžeme rozdělit na infekce virové, bakteriální a mykotické. Jejich průběh bývá netypický, protrahovaný, onemocnění často recidivuje, dochází ke koincidenci více infekcí (např. herpetické a kvasinkové současně) a léčba je obtížná.
Většinou se etiologicky uplatňují herpetické viry, případně papovaviry a poxviry. Obvykle probíhají závažněji a protrahovaněji než u HIV negativních jedinců.
Často je toto onemocnění rozsáhlejší a s těžkým průběhem. Jeho hojení bývá pomalejší i při celkové antivirové terapii.
I v tomto případě bývá postižení závažnější, mívá déletrvající průběh, je vždy silně bolestivé a recidivy bývají četnější. Onemocnění může přejít do chronického stádia. K prevenci možných recidiv se často používá celková profylaxe acyklovirem.
Herpes simplex často progreduje z retní červeně na kůži obličeje, kterou v různě velkém rozsahu postihuje. Afekce může dlouhodobě perzistovat i při terapii.
I tato choroba často recidivuje a v dutině ústní může vést až ke vzniku osteonekróz alveolární kosti. Někdy bývá postižen větší počet senzitivních nervů, příp. se vyskytuje bilaterálně, což je velice vzácné u HIV negativních osob.
Vyskytují se u pacientů s velmi závažným poklesem obranyschopnosti a považují se za známku hrozících orgánových komplikací (CMV-retinitis apod.). Diagnosticky problematické jsou tehdy, když patří mezi první klinické projevy imunodeficience (je nutná histopatologická verifikace).
Relativně časté jsou v dutině ústní slizniční papilomy s mnohočetným projevem a chronickým průběhem, ve formě fokální epitelové hyperplazie (HPV 13,32) nebo condylomat (HPV 6,11). Současně bývá postižen i genitál s krajinou perianální (condylomata acuminata).
Jde o projev infekce EBV se změnami na sliznici dutiny ústní, nejčastěji na jazyku. Výskyt vlasaté leukoplakie značí špatnou prognózu onemocnění a progresi HIV-pozitivity do stadia AIDS. Po jejím vzniku dochází u více než 80 % pacientů k progresi do 30 měsíců.
Jedná se o smíšenou flóru, převážně anaerobní tyčky či koky (Tanarella, Fusobacterium, Prevotella, Aggregatibacter a Parvimonas) a orální spirochety (rodu Treponema).
Jde o postižení gingivy s intenzivním 2-3 mm pruhovitým zarudnutím marginální gingivy, provázené krvácením a tvorbou petechií. Etiologicky je tento zánět vázán na přítomnost mikrobiálního plaku v dutině ústní.
Th.: Terapie je založena na správné a důsledné hygieně dutiny ústní, event. i použití antiseptik (typu CHX).
Dif. dg.: Od „normální“ plakem podmíněné gingivitidy se histologicky liší nepřítomností chronického zánětlivého infiltrátu a zmnožením cév v podslizničním vazivu. Dále je nutné odlišit lineární marginální erytém od deskvamativní gingivitis v rámci manifestace OLP či pemfigoidu.
Onemocnění blíže popsáno v kapitole bakteriálních infekcí (viz kapitola 5.4.1).
U HIV-pozitivních jedinců často vznikají bolestivé a hluboké slizniční defekty s klinickým obrazem ulcerací (je nutné histopatologické a mikroskopické vyšetření). Není jasné, jestli vředy vznikají působením mikroorganizmů nebo zda jde o sekundární kolonizaci slizničních defektů jiného původu.
Th.: lokálně i celkově ATB, před jídlem slizniční anestetika.
Orální projevy TBC u HIV-pozitivních pacientů nejsou dosud příliš prozkoumány. Často se však u nich vyskytuje tzv. „multiple-drug resistant“ tuberkulóza (TBC rezistentní na terapii). Lues je přítomen u HIV-pozitivních osob relativně často (koincidence v rámci shodných cest přenosu infekce). Celkový klinický obraz včetně slizničních změn může být u těchto nemocných modifikován přítomností imunodefektu (tzv. lues maligna).
Původcem onemocnění, které se vyskytuje snad jen u HIV-pozitivních jedinců, je Rochalimaea henselae (rod Rickettsie.). Postihuje především endotelové buňky kapilár, menších cév kůže a sliznic, případně vnitřních orgánů. V dutině ústní se nacházejí zarudlá, uzlíkovitá zbytnění měkké konzistence v různé lokalizaci. Na kůži se projevuje jako makulo-papulózní exantém, někdy s ulceracemi.
Th.: ATB makrolidové či tetracyklinové řady.
Dif. dg.: Je snadno zaměnitelná s Kaposiho sarkomem (odlišení je možné pouze histopatologickým vyšetřením či imunofluorescenčně).
Asi nejčastějším projevem v dutině ústní u HIV-pozitivních jedinců je recidivující kandidóza. Spektrum plísňových chorob je však širší a mohou se zde projevovat i hluboké, systémové mykózy. V zemích s vyššími počty HIV pozitivních jedinců a s projevy AIDS v dutině ústní se klinické spektrum orální kandidózy rozšiřuje. Orální kandidóza je typickým symptomem AIDS v dutině ústní, kdy se bělavé lemy a pseudomembrány tvoří i na gingivě. Symptomy kvasinkové infekce se kombinují s dalšími infekčními i neinfekčními patologickými projevy. Původci plísňových onemocnění mohou být i Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Rhyzopus oryzae a R. arrhizus. Mezi projevy orální kandidózy můžeme zařadit i některá další postižení sliznice jazyka, která jsou spolu s protetickou stomatitidou označovány jako tzv. „Candida-associated lesions“ - glossitis rhombica mediana a lingua villosa nigra.
U HIV-pozitivních osob se může prakticky manifestovat kterákoliv z dříve popsaných forem. Často je součástí rozsáhlejšího postižení GIT a dýchacího ústrojí (kandidóza jícnu bývá popisována jako diagnostické kritérium HIV-infekce). Povlakové formy kandidózy se mohou vyskytovat na sliznici dutiny ústní prakticky ve všech lokalitách včetně gingivy. Chronická atrofická, hyperplastická i erytematózní forma často vedou ke vzniku povrchových, silně bolestivých ulcerací, které jsou obtížně diagnostikovatelné. U HIV-pozitivních osob se mohou vyskytnout i tzv. nodulární a papilární formy kandidové infekce, které se u HIV-negativních osob nenalézají.
Častěji je také přítomna glossitis rhombica mediana (z tzv. Candida-associated lesions).
Th.: V léčbě se uplatňují především azolová antimykotika 3. generace (flukonazol apod.). Optimální se zdá být kombinace flukonazolu (celkově) s lokálně podávaným nystatinem či CHX. Po vyléčení se doporučuje u HIV-pozitivních jedinců dlouhodobá profylaxe flukonazolem.
Dif. dg.: Vlasatá leukoplakie.
Obvykle se projevují jako solitární, velmi bolestivý vřed s edematózním okolím. Může se zde manifestovat histoplazmóza, kryptokokóza, mukormykóza, geotrichóza a aspergilóza, které jsou obvykle známkami špatné prognózy. Nově diagnostikovaným původcem orální kandidózy u HIV-pozitivních jedinců je Candida dubliniensis.
Častější výskyt nádorů u HIV infikovaných vyplývá z postupného zhroucení buněčné imunity, která se podílí na protinádorovém efektu imunitních buněk. Typicky se vyskytujícími nádory jsou tzv. Kaposiho sarkom, maligní lymfomy non-Hodgkinova typu a dlaždicobuněčný karcinom ústní sliznice, zejména jazyka.
Jde o nejčastější neoplazii u pacientů s AIDS, vyskytne se asi u 20 % těchto nemocných. V současné době se považuje za onemocnění infekčního původu vyvolávané lidským herpesvirem typu HHV-8. Postihuje primárně kůži, lymfatické uzliny, orgány a ústní sliznici, častěji muže (poměr k ženám je asi 8:1). Na kůži jsou nalézány mnohočetné papuly, noduly a tumorózní léze nachově nebo lividně zabarvené. Sliznice dutiny ústní je postižena u části pacientů, obvykle až po klinické manifestaci Kaposiho sarkomu na kůži. Může však vzácně postihovat orální sliznici primárně. Léze v ústech bývají solitární i mnohočetné, obvykle červené, případně hnědočervené barvy charakteru makul či papul, později vyvýšených plaků nebo nádorků, které mohou exulcerovat. Nejčastěji jsou postiženy patro a gingiva, dále jazyk, rty a sliznice tváří.
Th.: Radioterapie, interferon alfa, chemoterapie, případně chirurgická excize malých lézí.
Dif. dg.: Pyogenní granulom, hemangiom, pigmentované névy a maligní melanom.
Jsou druhou nejčastěji se vyskytující malignitou u HIV-pozitivních osob. Velká většina lymfomů pochází z B-lymfocytů a klinicky se v dutině ústní projevují jako zánětlivé zduření, které může ulcerovat. Obvykle postihuje gingivu a patro.
Do této skupiny patří řada onemocnění, z nichž nejběžnější je postižení lézemi podobnými aftám (tzv. aftoidní ulcerace), lékové reakce (ulcerózní, lichenoidní, toxická epidermolýza) a onemocnění slinných žláz.
Jde o postižení slinných žláz (převážně gl. parotis). Mívá podobné symptomy, jako jsou popisovány u Sjögrenova syndromu.