Ošetřovatelská péče v anesteziologii

• studující dokáží vyjmenovat materiální a technické vybavení anesteziologického pracoviště včetně základní dokumentace
• studující zná hygienicko epidemiologický režim anesteziologického pracoviště

Pokorný J, Stárková A. Anesteziologická technika, Praha 1961, Státní zdravotnické nakladatelství „ Výbava anesteziologova dnešní doby je neporovnatelně bohatší ve srovnání s pomůckami, kterých se používalo ještě před několika málo desítkami let. Anesteziologie, jako nový a samostatný obor, bdící nad bezpečným, bolest odnímajícím spánkem operovaných, vyžádala si nejen moderních narkotizačních přístrojů nejrůznějších typů náhradou za staré a nedokonalé, ale i vývoj mnoha drobnějších, neméně důležitých pomůcek a přístrojů.“

Anesteziologické pracoviště může být součástí centrálních operačních sálů, jednotlivých operačních sálů nebo součástí diagnostických pracovišť (nejčastěji endoskopická centra, magnetická rezonance, počítačová tomografie, pracoviště nukleární medicíny,…), kde se u vybraných pacientů provádí monitorovaná anesteziologická péče, analgosedace nebo celková anestézie.
Každé anesteziologické pracoviště musí být vybaveno plně funkčním technickým přístrojovým zázemím a musí splňovat požadavky: prostorové, hygienické, epidemiologické a také bezpečnostní.
Zákonné normy vztahující se k požadavkům pro provoz operačních sálů, potažmo anesteziologického pracoviště:

• Vyhláška č.195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče
• Vyhláška č 221/2010Sb. o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení
• Zákon 123/2000Sb. o zdravotnických prostředcích
• Zákon č. 185/2001 Sb. o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů: Vyhláška č. 376/2001 Sb. o hodnocení nebezpečných vlastností odpadů, Metodické doporučení k nakládání s odpady ve zdravotnictví (červenec 2007)
• Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů

Bezpečnostní normy jsou uvedeny ve směrnicích operačních sálů nebo zdravotnických zařízení – např. v provozním řádu, evakuačním řádu, požárním řádu nebo ve směrnicích o bezpečnosti práce. K nejdůležitějším bezpečnostním požadavkům patří např.

• proškolení všech pracovníků
• uzemnění všech zdravotnických přístrojů
• ochrana elektrických obvodů, funkční náhradní záložní zdroje pro operační sál
• záložní zdroje medicinálních plynů
• umístění požárních hlásičů

K technickým a stavebním požadavkům místnosti, kde je plánováno anesteziologické pracoviště patří:

• zdroje medicinálních plynů – centrální rozvod plynů, vhodné podmínky pro skladování medicinálních plynů v tlakových lahvích
• elektrická rozvodná síť – dostatečný počet zásuvek a zásuvky pro náhradní záložní zdroj
• centrální odsávání plynů

Většina pracovišť je vybavena centrálním rozvodem medicinálních plynů. Součástí panelu s centrálním rozvodem plynů bývá kyslík, vzduch, oxid dusný, vakuum a odsávání anestetických par. Tlak plynů je redukován na tzv. pracovní tlak 0,35 – 0,45 Mpa. Pro zvýšení bezpečnosti je mimo barevného značení využíváno různých typů rychlospojek (= technické uzly, které ukončují centrální rozvod plynů) pro jednotlivé plyny. Tyto rychlospojky znemožňují napojení hadic do jiného odběrového místa, než pro který jsou určeny.

Barevné značení centrálních rozvodů:

Medicinální plyn Barva kyslík bílá vzduch černá oxid dusný modrá odsávání žlutá

 

Pokud jsou medicinální plyny používány z tlakových lahví je nutné dodržovat některá bezpečnostní opatření mezi něž patří:

• tlakové lahve se nesmí skladovat u topných těles, u zdí ve kterých je zabudován rozvod topení či páry, v blízkosti otevřeného ohně
• tlakové lahve se skladují ve svislé poloze a musí být zabezpečeny proti pádu
• v blízkosti tlakové lahve s kyslíkem se nesmí skladovat tuk či olej – prevence výbuchu
• při manipulaci s tlakovou lahví kyslíku či s jejím redukčním ventilem se nesmí používat tuk (ruce nesmějí být namazané krémem)

Anesteziologické pracoviště musí být vybaveno adekvátní a plně funkční anesteziologickou technikou a pomůckami. K vybavení patří:

• narkotizační přístroj (specifika jsou dána typem pracoviště nebo skladbou pacientů)
• ventilátor
• pomůcky k zajištění a udržení průchodnosti dýchacích cest, odsávací systém
• pomůcky pro udržení tělesné teploty pacienta
• monitorovací a diagnostické přístroje
• pomůcky pro i.v. aplikaci léků, roztoků, krevních derivátů
• farmakologické preparáty a infuzní roztoky potřebné k anestézii
• přístroje a pomůcky k zajištění bezpečnosti anestézie nebo k řešení možných komplikací (pomůcky pro KPR, defibrilátor, ruční samorozpínací vak aj.)
• anesteziologická dokumentace

Na následujících obrázcích je příklad anesteziologické přípravny před operačním sálem, anesteziologického pojízdného stolku a anesteziologické pracoviště v průběhu výkonu.

 

2.1 Narkotizační přístroj

Narkotizační přístroj je určen k aplikaci anestetických plynů a par kapalných inhalačních anestetik s nosnou dýchací směsí. Různými výrobci je dodávána celá řada narkotizačních přístrojů s rozdílným technickým vybavením. Základní části narkotizačních přístrojů jsou na fotodokumentaci ukázány na přístroji Spacelabs Blease Sírius. Nosná dýchací směs a anestetické plyny (vzduch, kyslík, oxid dusný) jsou přiváděny většinou centrálním rozvodem plynů a jejich přesné dávkování je realizováno průtokoměry = rotametry. Rotametry jsou skleněné kalibrované trubice uvnitř kterých se pohybuje plovák nebo kulička. Plyn nadzvedává plovák a horní okraj plováku označuje na kalibrované stupnici množství plynu v l/min. Některé přístroje nejsou vybaveny rotametry a využívají elektronické směšovače dýchacích plynů.

Napojení anesteziologického přístroje na centrální rozvod plynů.

Loading the player ...

 

Nastavení průtoku plynů rotametry.

Loading the player ...

 

Volatilní (kapalná) anestetika se do dýchacího systému dostávají přes odpařovače. Ty umožňují přeměnu kapalného inhalačního anestetika v páry uvolňované do nosné dýchací směsi. Odpařovače jsou vždy určeny pouze pro jedno kapalné anestetikum a z tohoto důvodu je každý odpařovač označen názvem inhalačního anestetika a barevně označen podle normy ISO/DP 5358 ( isofluran – purpurová, sevofluran – žlutá). K plnění odpařovačů se zásadně používá „plnícího klíče“, který je pro každé kapalné anestetikum jiný – jde o další bezpečnostní prvek, který brání záměně anestetik. Každé pracoviště má časový harmonogram ve kterém se odpařovače kontrolují technikem.

Loading the player ...

 

Nosná dýchací směs spolu s anestetickými plyny a parami kapalných inhalačních anestetik se dostává do dýchacích cest pacienta anesteziologickým systémem. Anesteziologické systémy se mohou rozdělovat podle různých kritérií např. podle stupně zpětného vdechování na systémy bez zpětného vdechování, systémy s částečným zpětným vdechováním a systémy s úplným zpětným vdechováním. Podle technického uspořádání se dělí na systémy otevřené, polootevřené, polozavřené a zavřené. Součástí anesteziologického systému mohou být různé komponenty.

Spojovací hadice
- určeny pro transport dýchacích plynů. Jsou složeny z inspirační a expirační části, která bývá spojena tzv. Y spojkou na niž navazuje kolínko se standardním zakončením. S výhodou se využívají vrapované hadice u nichž je možné regulovat jejich délku.

Dýchací vak
- je využíván pro variantu ruční umělé plicní ventilace a současně slouží jako rezervoár čerstvých plynů.

Bakteriální filtr
- používá se k zabránění zavlečení infekce do dýchacích cest pacienta. Současně slouží jako výměník tepla a vlhkosti, který dokáže zabránit vysychání dýchacích cest v průběhu anesteziologického výkonu. Bakteriální filtr je používán s portem nebo bez portu. Port je možné využít pro napojení monitoringu vydechovaného CO₂. Filtr určený pro dospělé pacienty zanedbatelně zvětšuje mrtvý prostor o cca 30 ml.

Loading the player ...

 

Absorbér CO₂ (pohlcovač)
- slouží k odstraňování vydechovaného oxidu uhličitého z dýchací směsi. Děje se tak na principu absorpce a chemické reakce CO₂ s vápennou směsí při, které se vytváří CaCO₃, voda a teplo. Reakci je možné sledovat na přidaném indikátoru, který mění barvu vápenné směsi při jejím vyčerpání. Nejčastěji se používá Durasorb (růžový granulát, který při svém vyčerpání mění barvu na bílou). Pro dýchací okruhy mají absorbéry velikost 600 nebo 1000g.

Loading the player ...

 

Obkročný ventil (by-pass) - umožňuje rychlý přívod kyslíku vysokým průtokem (u některých přístrojů až 45 l/min) mimo klasickou cestu přes rotametry.

 

Odsávácí systém – určen k odsávání z dutiny ústní či dýchacích cest

Jednu z variant sestavení anesteziologického systému můžete sledovat na následující videosekvenci.

 

 

Ventilátor – je nedílnou součástí anesteziologického přístroje, umožňuje v průběhu anestézie umělou plicní ventilaci. U jednotlivých přístrojů se liší spektrem nabízených ventilačních režimů. V současné době se považuje již za standard dostupnost zpětnovazebních údajů o ventilaci, složení vdechované a vydechované směsi.

 

Obdobné vybavení základních stavebních prvků naleznete i na dalších narkotizačních přístrojích. Pro porovnání další narkotizační přístroje.

 

Kompletní sestavení anesteziologického systému a připravení anesteziologického přístroje pro rutinní provoz je na následujícím videu ukázáno na přístroji Primus.

 

 

2.2. Peroperační monitorování

Monitorace základních vitálních funkcí je nedílnou součástí anesteziologické péče. V současné době se považuje za nepodkročitelné minimum:

• fyzikální sledování základních životních funkcí
• pulzní oxymetrie
• srdeční frekvence
• krevní tlak
• EKG
• u výkonů spojených s insuflací CO₂ do tělesných dutin, u nitrolebních výkonů a u všech výkonů, kdy v průběhu anestézie není trvalý přístup k dýchacím cestám i kapnometrie .

Kapnometr je buď součástí základního monitoru nebo je možné použít samostatný kapnometr.

Rozšíření spektra monitorovaných parametrů většinou prostřednictvím invazivních technik je vždy individuální a záleží na stavu pacienta a typu operačního výkonu či typu anesteziologické techniky. Nejčastěji se využívá monitorace invazivního arteriálního tlaku a monitorace hemodynamiky ( Swan-Ganzův katétr, LIDCO, PiCCO ). U anestézií jejichž součástí je podání svalových relaxancií se dle zvyklostí a technického vybavení pracoviště rozšiřuje spektrum monitoringu o sledování úrovně nervosvalové blokády.

Monitorování nervosvalového přenosu se realizuje hodnocením svalové kontrakce po elektrické stimulaci dobře přístupného nervu. Většinou se využívá stimulace n. ulnaris a hodnotí se svalová odpověď m. adductor pollicis.

 

Další variantou je stimulace n.facialis – odpověď m. orbicularis oris nebo stimulace n. tibialis posterior, kdy můžeme hodnotit reakci na m. gastrocnemius. Mezi nejpoužívanější stimulační režimy patří:

série čtyř “train of four” TOF
během 2 sekund se aplikují 4 elektrické stimuly s frekvencí 2 Hz. Vyhodnocuje se TOF % (udává poměr intenzity odezvy na první a čtvrtý stimul). V případě nulové odezvy na čtvrtý stimul se vyhodnocuje jen počet vyvolaných svalových záškubů.

Tabulka 17 Hodnocení TOF

počet vyvolaných záškubů	nervosvalový blok
1	95 %
2	90 %
3	80 %
4	75 %

 

posttetanická facilitace (post-tetanic count) PTC

• po tetanizaci (5O Hz po dobu 5 s) následuje série 3 nízkofrekvenčních stimulací do doby, kdy vymizí motorická odpověď
• technika PTC je výrazně citlivější než TOF
• je vhodná pro měření hlubokého stupně nervosvalové blokády

2.3. Náplň práce anesteziologické sestry

Anesteziologická týmová péče zahrnuje poměrně rozsáhlý objem činností jak v období před výkonem v anestézii, při vlastním anesteziologickém výkonu tak v období časné pooperační péče - včetně pooperační analgezie. Vždy jde o práci v rámci oborové a mezioborové spolupráce, což s sebou může přinášet jak řadu výhod, tak nutnost kompromisních řešení, které povedou ke zvýšení bezpečnosti a komfortu pacienta.

Většina pracovišť má vypracovaný standardizovaný postup jak kontroly před zahájením anesteziologické péče, tak výkonů na anesteziologickém pracovišti a standardy platné pro období po ukončení anestézie.

Mezi náplň práce anesteziologické sestry můžeme zařadit:

• spolupráce na předanestetickém vyšetření pacienta
• příprava a kontrola anesteziologického pracoviště
  • kontrola anesteziologického přístroje - připojení na elektrickou síť, připojení zdroje medicinálních plynů, kontrola funkčnosti sestavení dýchacího okruhu včetně funkčnosti rotametrů, náplně odpařovačů inhalačních anestetik, funkčnost absorbéru, odsávacího systémů a odsávání anesteziologických plynů
  • kontrola monitorovací jednotky včetně adekvátního nastavení hranic alarmů
  • kontrola pomůcek pro zajištění průchodnosti dýchacích cest
  • kontrola a připravení pomůcek pro zajištění žilních vstupů, infuzní terapie, hemoterapie
  • kontrola a nachystání farmak potřebných pro anestézii a pro řešení možných komplikací včetně farmak potřebných pro kardioplonální resuscitaci
  • kontrola funkčnosti ostatního technického vybavení anesteziologického pracoviště - lineomaty, defibrilátor, pomůcky pro udržení tělesné teploty pacienta, přístrojové vybavení pro hemoterapii ( ohřívače transfúzních přípravků, přístroje pro rekuperaci)
• předoperační péče o pacienta
  • identifikace pacienta
  • kontrola dokumentace pacienta, ověření předanestetického vyšetření, aplikace premedikace, kontrola alergií
  • kontrola objednání a dostupnosti krve a krevních derivátů
  • zajištění předoperačního neinvazivního monitoringu
  • zajištění periferního žilního přístupu, případně kontrola intravenózních vstupů, které má již pacient kanylovány
• spolupráce s anesteziologem v průběhu vlastní anestézie a to zejména
  • asistence při úvodu do anestézie a zajištění průchodnosti dýchacích cest
  • asistence při realizaci invazivního peroperačního monitorování
  • zajištění preventivních opatření proti vzniku otlaků
  • zajištění prevence poškození očí v průběhu celkové anestézie
  • v případě regionální anestézie
  • asistence při polohování pacienta a vlastním výkonu
  • peroperační kontrola monitorovací techniky
  • peroperační kontrola zajištění průchodnosti dýchacích cest a anesteziologického přístroje
  • aplikace farmakoterapie případně hemoterapie v průběhu výkonu
  • spolupráce při ukončení anestézie včetně extubace pacienta a transportu z operačního sálu
• pooperační anesteziologická péče
  • péče o pacienta na dospávacím pokoji včetně monitoringu základních životních funkcí, pooperační bolesti
  • realizace ordinované farmakoterapie
  • včasné rozpoznání a adekvátní reakce na pooperační komplikace
• příprava anesteziologického pracoviště na následující výkon

 

 

Na následujících třech videosekvencích máte možnost pozorovat sestavení anesteziologického okruhu a přípravu anesteziologického přístroje pro rutinní provoz. Vaším úkolem je hledat chyby.

 

 

 

 

Jedličková J.: Ošetřovatelská perioperační péče, NCONZO, Brno, 2012, ISBN 978-80-7013-543-3

Adamu M.: Monitorování nervosvalového přenosu v anesteziologii, UP Olomouc, 2007, ISBN 978-80-244-1718-9

Handl Z.: Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči – vybrané kapitoly, NCO NZO, Brno, 2007, ISBN 978-80-7013-459-7