Ošetřovatelská péče v anesteziologii

• studující dokáží vysvětlit rozdíly mezi nitrožilními anestetiky a popsat specifika jejich aplikace

do klinické praxe byl thiopental zaveden v roce 1934? thiopental byl populárním anestetikem pro sebevraždy? (Elvis Presley, Jimmy Hendrix, Marilyn Monroe) thiopental byl po dlouhou dobu používán ve většině států USA k popravám tzv. smrtící injekcí? V současné době jej některé státy nahradily pentobarbitalem

 

myoklonické záškuby po podání etomidátu jsou způsobeny útlumem mozkové kůry a odbržděním podkorových částí mozku? se zkoušelo podávání etomidátu trasnbukálně ve formě lízátek

 

propofol je často anestetikem volby u pacientů s rizikem postoperační nauzey nebo zvracení (PONV). Současné studie prokázaly, že tento unikátní rys – snížení výskytu PONV propofolem - je způsoben nepřímou aktivací kanabinoidních receptorů. Propofol inhibuje enzym, který degraduje endogenního kanabinoidního agonistu receptoru anandamid

 

ketamin bývá nabízen načerno na trhu s návykovými látkami. Jeho účinky jsou prodejci popisovány např. „způsobuje halucinace, které mohou přejít až v jakousi mimotělní zkušenost. Ketamin totiž odděluje smyslové počitky a vjemy, a tak se může stát, že budete sami sebe pozorovat z výšky nebo dokonce přecházet z místnosti do místnosti, aniž byste se ve skutečnosti hnuli z pohovky.“ v letech 1963-65 se vyvíjela skupina phencyclidinů (Cl-395, Sernylan, Cl-581 ketamin) jako potenciální nová skupina anestetik. Jako anestetikum – analgetikum se používá pouze ketamin. Sernylan pro své nežádoucí účinky byl stažen z používání v medicíně. Je možné se s ním setkat v rámci návykových látek pod označením PCP - andělský prach (v souvislosti s kalifornskou rockovou skupinou Hells Angels). Oblíbený byl zejména mezi hispánskými gangy v New Yorku.

 

benzodiazepiny mají tzv. stropový efekt – tzn. po opakovaném podání se účinek neprohlubuje, ale prodlužuje se jeho délka

Intravenózní anestetika mohou být používána pro úvod do anestézie, vedení anestézie (totální intravenózní anestézie= TIVA), jako součást doplňované anestézie, součást sedace v průběhu operačních či diagnostických výkonů nebo součást analgosedace u pacientů v intenzivní péči.

Intravenózní anestetika tvoří chemicky různorodou skupinu farmak a lze je rozdělit do dvou skupin:

• barbiturátová
• nebarbiturátová

5.1 Barbiturátová anestetika

Barbiturátová anestetika jsou deriváty kyseliny barbiturové. Působí tlumivě na všechny oddíly CNS, potencují účinek dalších sedativ (analgetik, psychofarmak) a nemají analgetický účinek. V současné době se z této skupiny používá pouze thiopental.

thiopental (Thiopental) Balení: lahvička s 500 mg nebo 1000 mg lyofilizátu Podmínky skladování: uchovávat při teplotě do 25 oC v krabičce, která chrání přípravek před světlem Příprava: lyofilizát je nutné rozpustit v aqua pro inj. standardní ředění je 500mg ve 20 ml Při tomto ředění vzniká 2,5% roztok, který je alkalický (pH 9,5 – 11).

 

Roztok se chystá těsně před použitím, je nutné jej aplikovat přísně intravenózně. Při paravenózním podání může dojít ke vzniku nekrózy, ischémie dané oblasti a případně i k ireverzibilní poruše inervace.

Dávkování	2 – 5 mg/kg i.v.
Doba nástupu účinku	do 1 minuty
Délka účinku	5 – 10 minut
Vazba na bílkoviny	83%
Biotransformace a vylučování	metabolizován v játrech, aktivní metabolity (pentobarbital) vylučovány močí, žlučí

 

Kontraindikace: alergie na barbituráty hypovolémie, hypotenze a stavy spojené s poklesem minutového objemu srdečního status asthmatikus, bronchiální astma porfyrie

 

Vedlejší nežádoucí účinky závisí na aplikované dávce, rychlosti podání a klinickém stavu pacienta. Zvýšená opatrnost při aplikaci thiopentalu je nutná u pacientů s respirační a kardiální subkompenzací (útlum dechového centra, pokles dechové frekvence až apnoe, pokles TK, zvýšená spotřeba kyslíku myokardem), hypoalbuminémií (vysoká vazba na bílkoviny), polyvalentní alergií (zvýšená pohotovost k laryngospasmu, bronchospasmu)

5.2 Nebarbiturátová anestetika

etomidát (Hypnomidate, Radenarcon) Balení : 1 ampulka obsahuje 10 ml = 20 mg účinné látky Podmínky skladování: uchovávat při teplotě do 25 oC

 

U některých pacientů se setkáváme po aplikaci etomidátu s výskytem myoklonických záškubů (bez zaznamenatelé aktivity na EEG). Jsou srovnatelné s hypnagogickými nebo nočními myoklonickými záškuby.

Příprava:

Dávkování	0,15 – 0,3 mg/kg i.v.
Doba nástupu účinku	do 1 minuty
Délka účinku	3 – 10 minut
Vazba na bílkoviny	75%
Biotransformace a vylučování	jaterní esterázy, neaktivní metabolity vylučovány převážně močí

 

Kontraindikace:

• relativní kontraindikací je podání etomidátu k indukci anestézie u císařského řezu, vzhledem k možnosti suprese kůry nadledvin plodu.
• působí imunosupresivně - po i.v. úvodní dávce snižuje hladiny kortizolu 5 – 6 hod. a hladiny aldosteronu po dobu až 20 hodin
• alergická reakce – velmi vzácná -neuvolňuje histamin

 

propofol (Propofol, Diprivan, Recofol) Balení : 1% emulze- amp. 20ml, lag. 50ml, 100ml - v 1 ml je 10 mg účinné látky 2% emulze - lag.50 ml - v 1ml je 20 mg účinné látky
Podmínky skladování: uchovávat při teplotě do 25 oC, chránit před mrazem uchovávat v krabičce, chránit před světlem Příprava: Před použitím protřepat Lze ředit 5%roztokem glukózy nebo 0,9% roztokem chloridu sodného lze aplikovat do 6 hodin od naředění

 

Tuková emulze (v1 ml 1% propofolu je 0,1 g tuku), neobsahuje žádné antimikrobiální konzervační látky, infuze propofolu nesmí přesáhnout 12 hodin aplikace. Je li nutná delší aplikace musí se otevřít nové balení.

 

Dávkování	bolus: 1,5 - 2,5 mg/kg i.v. kontinuálně: anestézie: 4-12 mg/kg /hod,
	sedace: 0,3 – 4 mg/kg/hod
Doba nástupu účinku	30 - 40 s
Délka účinku	3 - 5 minut
Vazba na bílkoviny	97%
Biotransformace a vylučování	konjugován v játrech, neaktivní metabolity vylučovány močí

 

Kontraindikace:

• kontraindikován u pacientů s alergií na vajíčka a sóju (složení: alkylfenol v emulzi ze sojového oleje, glycerolu a vaječného fosfolipidu)
• v malém množství přestupuje do mateřského mléka ( stop kojení na 6 – 24 hod.)
• opatrnost nutná při kontinuální aplikaci u pacientů s poruchou lipidového metabolismu
• výrobci nedoporučují propofol pro anestézii dětí do 1 měsíce a pro sedaci dětí do 16 let

 

ketamin (Calypsol, Narkamon, Ketanest, Ketalar) Ketamin je derivát fencyklidinu, patří do skupiny halucinogenů a navozuje disociativní anestezii s dobrou analgezií akutní somatické bolesti. Balení: Lag 10 ml V 1 ml je 50 mg účinné látky Podmínky skladování: uchovávat při teplotě 15 - 25 oC v krabičce, chránit před světlem Příprava Pro kontinuální podání se ředí v 5% roztoku glukózy nebo 0,9 % roztoku chloridu sodného Např. 1 ml do 50 ml = v 1 ml je 1 mg

 

Ketamin lze aplikovat intravenózně bolusově či v infuzi, intramuskulárně, alternativní cesty jsou bukání, intranazální.

Dávkování	anestézie	analgézie
	i.v. 0,5 –2 mg/kg	i.v. 0,25 mg/kg
	i.m. 5 – 10 mg/kg	i.m. 0,5 – 1 mg/kg
Doba nástupu účinku	i.v. 30 - 40 s , i.m. do 2 minut
Délka účinku	15 - 20 minut	30 – 45 minut
Vazba na bílkoviny	12%
Biotransformace a vylučování	metabolizován v játrech, vylučovány močí, stolicí

 

kontraindikace:

• manifestní srdeční selhání
• nekorigovaná hypertenze
• nitrolební hypertenze
• preeklampsie, eklampsie
• epilepsie
• psychiatrická nemocnění
• užívání návykových látek

Probouzení z anestézie je často doprovázeno halucinacemi či dvojitým viděním, pacienta nebudíme, necháme anestézii v klidu doznít. K potlačení psychomotorického neklidu a halucinací se s výhodou používají benzodiazepiny. Kombinace ketaminu s benzodiazepiny se označuje jako trankvanestézie či trankvanalgézie.

 

5.2 Benzodiazepiny

Benzodiazepiny jsou receptorově specifická farmaka. Obsazují benzodiazepinové receptory jejichž největší hustota je v mozkové kůře, limbickém systému, mozečku a v substancia nigra. V závislosti na dávce mají účinek:

• anxiolytický
• amnestický - anterográdní amnézie je možná především po i.v. aplikaci
• antikonvulzivní
• centrálně svalově relaxační
• hypnotický - nemají analgetický účinek, mění však emoční reakci na bolest

 

midazolam (Dormicum, Midazolam Torex) Balení: 1 mg v 1 ml - amp. 2ml, 5ml, 10 ml 5mg v 1 ml – amp. 1ml, 2ml, 3ml, 5ml, 10ml Podmínky skladování: uchovávat při teplotě do 25 oC v krabičce, která chrání před světlem Příprava Pro kontinuální infuzní podání je možné ředit 5%glukóza, 0,9% NaCl, Ringerův roztok

 

Po delším intravenózním podávání může náhlé přerušení aplikace vést k abstinenčnímu syndromu.

 

Dávkování přísně individuální	anestézie: 0,15 – 0,2 mg/kg i.v., kontinuálně 0,03 – 0,3 mg/kg/hod. sedace před výkonem: dospělí – i.v. 1 - 5 mg , i.m. 0,1 mg/kg
	sedace v intenzivní péči: 0,03 – 0,3 mg/kg/hod.
Doba nástupu účinku	i.v. 2 -3 min.
Délka účinku	Závisí na dávce, 30 minut – 1,5 hod.
Vazba na bílkoviny	96 - 98%
Biotransformace a vylučování	Metabolizován přes cytochrom P 450, hlavní metabolit je aktivní, neprodlužuje délku účinku

 

Kontraindikace:

• myasthenia gravis
• akutní glaukom se zavřeným úhlem

Larsen R. a kol. Anestezie, 7.přepracované a rozšířené vydání,Grada, Praha 2004, ISBN 80-247-0476-5

Zemanová J.: Základy anesteziologie 1.část, NCO NZO Brno 2009, ISBN 978-80-7013-505-1

http://www.sukl.cz