3. Zajištění průchodnosti dýchacích cest
 |
|
Jednou z nejdůležitějších podmínek bezpečné anestézie je udržení průchodnosti dýchacích cest a zajištění adekvátní ventilace. Mimo prostý záklon hlavy či Esmarchův hmat (záklon hlavy s přidržením či předsunutím dolní čelisti dopředu a nahoru) můžeme k zajištění průchodnosti dýchacích cest použít pomůcky:
- nosní vzduchovod
- ústní vzduchovod
- orofaryngeální vzduchovod
- kombirourku
- laryngeální maska
- tracheální rourku
- tracheostomickou rourku
Většina pomůcek pro udržení průchodnosti dýchacích cest je na jedno použití a je na svém konci opatřena univerzální standardizovanou 15 mm spojkou, která je určena pro napojení dýchacího okruhu anesteziologického přístroje nebo přístroje pro umělou plicní ventilaci a to včetně ručního dýchacího přístroje.
3.1 Nosní vzduchovody
Nosní vzduchovod je jednoduchá jednorázová pomůcka k zajištění průchodnosti dýchacích cest. Velikost nosního vzduchovodu se volí vždy individuálně. Orientačně platí: délka vzduchovodu = vzdálenost špičky nosu a ušního lalůčku.
Nosní vzduchovod se zavádí zvlhčený prostornějším nosním průduchem. Při nešetrném zavádění hrozí riziko poškození nosní sliznice s následným krvácením a zvyšuje se riziko aspirace.
3.2 Ústní vzduchovody
Tvar ústního vzduchovodu kopíruje zakřivení hřbetu a kořene jazyka. Volba velikosti je vždy individuální. Orientačně platí: délka vzduchovodu = vzdálenost koutku úst a ušního lalůčku . Další variantou jak odhadnout správnou velikost ústního vzduchovodu je přiložení vzduchovodu na tvář pacienta v definitivní poloze – konec vzduchovodu pak bude cca 1 cm pod úhlem dolní čelisti.
Ústní vzduchovod může vyvolat zvracení s následnou aspirací nebo laryngospasmus a proto je nutné jej zavádět pouze v hlubokém stupni bezvědomí či po dosažení adekvátní hloubky anestézie.
Vzduchovod se zavádí do ústní dutiny tak, že jeho vypouklá strana směřuje vzhůru. Teprve, když se v průběhu zavádění dotkne vzduchovod tvrdého patra, provede se rotace o 180o a vzduchovod se umístí do definitivní polohy.
3.3 Orofaryngeální vzduchovod s manžetou COPA (cuffed oropharyngeal airway)
Jde o speciální vzduchovod s nafukovací manžetou o objemu 25 - 40 ml, která zabezpečuje stabilizaci polohy vzduchovodu a oddálení kořene jazyka od hypofaryngu. COPA je dostupná ve 4 barevně odlišených velikostech.
3.4 Kombirourka (ezofago - tracheální kombinovaná rourka)
Kombirourka je rourka s dvojitým lumen a se dvěmi těsnícími manžetami. Zavádí se naslepo bez použití laryngoskopu.
V 90% je distální konec rourky zaveden do jícnu - těsnící manžeta umístěná na konci kombirourky obturuje jícen a výše uložená manžeta hltan. K ventilaci se v tomto případě využívají postranní otvory druhého lumen. Pokud je distální konec zaveden endotracheálně (v 10% případů) probíhá ventilace obdobně jako při zavedení tracheální rourky.
Kombirourka je vyráběna pouze v jedné velikosti pro dospělé pacienty. Výrobcem je uváděna kontraindikace použití u pacientů s tělesnou výškou pod 150 cm. Nevýhodou kombirourky je riziko poranění měkkých tkání.
3.5 Laryngeální masky (LMA = laryngeal mask airway)
Laryngeální masky umožňují supraglotické zajištění dýchacích cest u akutních i plánovaných výkonů celkové anestézie. LMA je tvořena flexibilní rourkou zakončenou standardní 15 mm koncovkou pro připojení k dýchacímu okruhu a tělem s těsnící manžetou. Při správném zavedení tělo masky vyplňuje hypofarynx a ventilační otvor je nasměrován do vchodu hrtanu.
V současné době jsou mimo LMA Classic dostupné různé typy speciálních LMA mezi něž patří např. :
- I-gel LMA - LMA u které není nutné nafukovat obturační manžetu. Je zhotovena z termoplastického eleastomeru, je měkká, transparentní a má gelovitý charakter
- flexibilní LMA
- intubační LMA (Fastrach) - intubační laryngeální maska je zdokonalenou variantou klasické LMA a umožňuje přes své lumen zavést tracheální rourku. Její hlavní indikace je v situacích obtížné či nemožné intubace .
- LMA ProSeal je na rozdíl od klasické laryngeální masky vybavena drenážním kanálem, který umožňuje odtok tekutiny v případě regurgitace a zavedení gastrické sondy
- LMA Supreme
Pro jednotlivé věkové a váhové kategorie jsou vyráběny různé velikosti LMA. Velikost 4 a 5 vyhovuje většině dospělých, rozhodnutí o velikosti LMA je však vždy individuální. Všechny typy LMA nejsou vyráběny ve všech velikostech.
Tab. Velikosti LMA
| Velikost LMA | Cílová skupina pacientů |
| 1 | Novorozenci a kojenci do 5 kg |
| 1,5 | Kojenci a batolata 5 – 10 kh |
| 2 | Děti 10 - 20 kg |
| 2,5 | Děti 20 - 30 kg |
| 3 | Děti či dospělí 30 – 50 kg |
| 4 | Dospělí 50 – 70 kg |
| 5 | Dospělí 70 – 100 kg |
| 6 | Dospělí nad 100 kg |
 |
Některé laryngeální masky jsou určeny k opakovanému použití tzn. jsou resterilizovatelné. Počet použití je uveden na jednotlivých typech laryngeálních masek. V případě, že bude maska opakovaně použita je nutné dodržet následující postup: Dekontaminace – např. 2% roztok Sekupseptu Classic 60 min Mechanická očista – důkladné vyčištění kartáčkem a opláchnutí všech částí LMA vodou Sterilizace – autoklavování parou |
Fixace LMA je na následujících videosekvencích
3.6 Tracheální rourky (TR)
Zavedení tracheální rourky pomocí laryngoskopu do trachei (intubace) zajistí průchodnost dýchacích cest a současně funguje jako prevence masivní aspirace. Tracheální rourky jsou umělohmotné kanyly jejichž proximální konec má univerzální spojku pro připojení k anesteziologickému systému. Vyrábí se v různých velikostech a číselný údaj na TR označuje vnitřní průsvit. Rourky mají těsnící nafukovací manžetu, která slouží k utěsnění dýchacích cest a brání tak možné aspiraci. Rourky určené pro pediatrickou praxi či speciální výkony těsnící manžetu mít nemusejí. Orientační velikost tracheálních rourek je v následující tabulce.
Tab. 1. Orientační velikost tracheální rourky pro jednotlivé věkové skupiny
| věk | Velikost TR |
| Předčasně narozené děti | 2,5 |
| Novorozenci | 3,0 |
| 1 - 6 měsíců | 3,5 |
| 6 - 12 měsíců | 4,0 |
| 1 - 2 roky | 3,5 - 4,5 |
| 2 - 3 roky | 4,5 |
| 3 - 4 roky | 4,5 - 5,5 |
| 4 - 5 let | 5,0 - 6,0 |
| 5 - 6 let | 5,5 - 6,5 |
| 6 - 7 let | 6,0 - 6,5 |
| 7 - 9 let | 6,5 |
| 10 - 11 let | 6,5 - 7,0 |
| 12 - 13 let | 7,0 - 7,5 |
Některé z typů tracheálních rourek:
- TR určené pro orotracheální intubaci
- TR určené pro nasotracheální intubaci – svým tvarem usnadňují přístup operatérů k orofaryngeální oblasti a umožňují dokonalou fixaci TR
- armované TR – stěna je vyztužena kovovou spirálou, která brání zalomení TR i při extrémním polohování hlavy pacienta
- TR rourky s portem nad obturační manžetou – přes tento port (kanál) je možné odsávat sekrety z oblasti nad obturační manžetou, čehož se využívá pro prevenci nozokomiální bronchopneumonie při dlouhodobé ventilaci
- biluminární TR pro selektivní ventilaci
Většina TR je vyrobena z umělých hmot (PVC, teflon, polyuretan,…). Které mají termoreaktivní vlastnosti – za pokojové teploty udržují tvarovou paměť, při tělesné teplotě se přizpůsobí dýchacím cestám, čímž se snižuje riziko poranění měkkých tkání. TR jsou opatřeny radiokontrastním modrým proužkem , který umožňuje kontrolu polohy pod RTG a od distálního konce jsou kalibrovány pro usnadnění kontroly hloubky zavedení. Všechny TR mají 15 mm konektor podle ISO 5356.
Fixace TR je na následujících videosekvencích. Po shlédnutí obou variant se rozhodněte, ve kterém případě není vše v pořádku. Správné řešení najdete v záložce Procvičování učiva této kapitoly.
3.7 Tracheostomické rourky
Tracheostomické rourky jsou určené k zajištění dýchacích cest u pacientů s tracheostomií. Pro účely zajištění průchodnosti dýchacích cest v průběhu anestézie jsou indikovány výjimečně. Důvodem může být úraz, otolaryngologické onemocnění nebo plánovaná tracheostomie např. z důvodu dlouhodobé umělé plicní ventilace. Pro urgentní řešení se využívají originální sety pro tracheotomii či koniotomii.
3.8 Laryngoskopy
Laryngoskop je pomůcka používaná k přímé laryngoskopii. Umožňuje vizualizaci vchodu do dýchacích cest při intubaci. Laryngoskop má dvě části: rukojeť a lžíci. Existuje velká řada modifikací ve tvaru, velikosti a zakřivení lžíce i varianty úhlu odstupu lžíce od rukojeti. K základním typům patří:
- rovná lžíce - tzv. Miller
- zahnutá lžíce – tzv. Macintosh
- laryngoskop s polohovatelnou špičkou lžíce – Mc Coy
Před použitím laryngoskopu je nutné zkontrolovat jeho funkčnost
Po použití laryngoskopu je nutné oddělit rukojeť a lžíci. Lžíce se vkládá do dezinfekčního roztoku (doba uložení je dána použitým prostředkem) a teprve poté (je-li to nutné) se provede mechanická očista.
Variantou laryngoskopu jsou videolaryngoskopy určené především pro situace, kdy je předpoklad obtížné intubace, ať již z důvodů malého otevření dutiny ústní, výrazné antepozice hrtanu, nemožnosti záklonu hlavy či jiného. Základ videolaryngoskopu tvoří dva pracovní prostory. První z nich vede optický záznam, který je možné sledovat buď na monitoru propojeného s videolaryngoskopem nebo přímo na malé obrazovce umístěné na konci videolaryngoskopu. Druhý pracovní prostor je určen pro zavedení tracheální rourky.
Po použití videolaryngoskopu je postup téměř shodný jako u běžného laryngoskopu. Z rukojeti laryngoskopu se vyjme videokabel s optickým zdrojem a do torza rukojeti se vloží krytka, která zamezí vniknutí dezinfekce či vody ke konektoru optických vláken.
3.9 Intubace
Tracheální intubace je rutinní anesteziologický výkon a v současné době jde o nejbezpečnější způsob jak zajistit průchodnost dýchacích cest.
Nejčastěji se intubuje technikou přímé laryngoskopie. Podle přístupové cesty rozeznáváme orotracheální a nazotracheální intubaci. K intubaci je nutné mít nachystány všechny pomůcky a vždy myslet i na možnost obtížné intubace.
Jako obtížná intubace je označován stav, kdy k zavedení TR metodou přímé laryngoskopie je zapotřebí více než tří pokusů nebo intubace trvá déle než 10 minut. Téměř 50% obtížných intubací je neočekávaných. Neexistuje žádná kombinace testů a předoperačních vyšetření, která by byla stoprocentně spolehlivá pro predikci obtížné intubace. Kdy je tedy možné očekávat obtížnou intubaci:
- v anamnéze je údaj o předchozí obtížné intubaci
- podle Mallampatiho klasifikace spadá pacient do skupiny III nebo IV
- je výrazně omezena pohyblivost krční páteře (úrazy, Bechtěrevova nemoc, kontraktury po úrazech, stp. radioterapii, popáleninách, …)
- vzdálenost mezi chrupavkou štítnou a kostěným bodem brady menší než 7 cm
- vzdálenost mezi horními a dolními řezáky při maximálním otevření úst je menší než 3 cm
- morbidní obezita (BMI >40)
- poranění, krvácení, edém nebo absces v maxilofaciální oblasti nebo v oblasti horních cest dýchacích
- vrozené vývojové vady
- diabetes mellitus I. typu (u 1/3 pacientů rigidita atlantookcipitálního skloubení)
|
Mallampatiho klasifikace předpovědi obtížné intubace Při vyšetření pacient sedí, hlava je v neutrální poloze. Hodnotí se viditelnost faryngu v oblasti měkkého patra při maximálním otevření úst a vypláznutí jazyka |
|
Každé anesteziologické pracoviště má vypracované své doporučené postupy (s ohledem na technické vybavení a zvyklosti pracoviště) pro situace obtížné intubace. Jeden z možných postupů je uveden v následujícím textu. |
Algoritmus obtížné intubace
I. očekávaná obtížná intubace
- metodou volby v této situaci je intubace pacienta při vědomí s pomocí flexibilního fibroskopu
- při intubaci flexibilním bronchoskopem se standardně využívá místní anestézie
- zvážení použití videolaryngoskopu
II. neočekávaná obtížná intubace u plánovaného operačního výkonu – ventilace obličejovou maskou je možná
- úprava polohy hlavy pacienta
- BURP manévr (= backward upright rightside pressure) – stlačení laryngu v oblasti chrupavky štítné dozadu, nahoru a napravo
- použití zavaděče, bužie - použití speciálních laryngoskopů (např. Mc Coy, videolaryngoskop)
- použití intubační laryngeální masky
- intubace flexibilním bronchoskopem
- pokud alternativní postupy selžou, je vhodné pacienta probudit a plánovanou operaci odložit
III. neočekávaná obtížná intubace u urgentního operačního výkonu při riziku aspirace
- úprava polohy hlavy
- BURP manévr
- použití zavaděče, bužie, videolaryngoskopu
- pacienta probudit, intubaci provést v místní anestezii (pokud je to možné), nebo intubovat s využitím flexibilního fibroskopu
IV. neočekávaná obtížná intubace při obtížné či nemožné ventilaci (nelze intubovat, je velmi obtížné až nemožné ventilovat)
- laryngeální maska, respektive intubační laryngeální maska
- kombirourka (ezofageo-tracheální rourka)
- koniopunkce je indikována jako záchranný postup při selhání všech předchozích možností – punkce se provádí mezi chrupavkou štítnou a prstencovou přes ligamentum cricothyroideum (dříve označované jako ligamentum konikum)
Řešení úkolu v textu – chyba v provedení fixace TR
V obou případech jde o nahrané situace fixace TR což vysvětluje proč nejsou figuranti v průběhu lepení TR napojeni na dýchací okruh a na umělou plicní ventilaci. Chybný prvek je absence ochranných pomůcek (rukavic) při fixaci.
Larsen R. a kol. Anestezie, 7.přepracované a rozšířené vydání,Grada, Praha 2004, ISBN 80-247-0476-5
Zemanová J.: Základy anesteziologie 1.část, NCO NZO Brno 2009, ISBN 978-80-7013-505-1
