Ošetřovatelská péče v resuscitační a intenzivní medicíně I.

• zajištění spolehlivého a bezpečného vstupu na delší dobu
• infúzní terapie (bolusové podávání)
• kontinuální podávání léků, parenterální výživy aj.
• velké a náhlé ztráty tekutin a rychlé objemové náhrady
• mimotělní eliminační metody
• diagnostické účely (měření centrálního venózního tlaku, angiografické vyšetření aj.)
• záchranná terapie (aspirace vzduchu z pravé komory srdeční při vzduchové embolii např. u neurochirurgických operacích aj.)

• koagulopatie
• anatomické malformace (stp. po opakovaných frakturách kostí aj.)
• bilaterální pneumonie aj.

V současné době se využívají katétry vyrobené z polyuretanu, silikonu, katétry potažené antibakteriální vrstvou aj. Lékař volí velikost katétru (průměr je udávaný v jednotkách French) na základě účelu (terapeutický, nutriční aj.). Z hlediska vstupních konusů se v klinické praxi lze setkat s katétry s jedním až více prameny, jejichž vyústění je v bezpečné vzdálenosti od sebe, tak aby bylo zajištěno minimální míšení infúních roztoků. Víceluminové centrální žilní katétry plní více funkcí jako např.: kontinuální monitorování centrálního venózního tlaku (viz link na CVT), podávání více druhů léků (někdy nekompatibilních), masivní infúzní a transfúzní léčba aj.

• v. subclavia
• v. jugularis interna
• v. juguláris externa
• v. femoralis
• v. cephalica
• v. mediana cubiti
• v. basilica

Zavádění centrálního žilního katétru je postup, který vyžaduje dodržování zásad naprosté asepse vzhledem k vysokému riziku iatrogenního poškození (zavedení infekce do organismu pacienta) i k možnému riziku poškození personálu. Samotnému výkonu předchází hygienická dezinfekce rukou. Lékař provádějící výkon používá čepici, sterilní ochranný plášť, ústenku a sterilní rukavice. Osoba asistující při výkonu využívá čepici, ústenku a ochranný plášť nebo zástěru.

Vzhledem k aseptickému provádění celého výkonu – zavádění centrálního žilního katétru - je nutné vždy připravit i samotného pacienta. Výkonu předchází informativní rozhovor s lékařem, který pacienta seznámí s postupem zavádění centrálního žilního katétru. Poté sestra zajistí přípravu předpokládaného místa kanylace (očištění event. omytí pokožky – odstranění případné krve např. u pacientů s polytraumatem) pomůže pacientovi zaujmout adekvátní polohu (vleže na zádech) a odstraní přebytečné polohovací pomůcky, polštáře aj. Podstatné je i vhodné umístění elektrod využívaných k monitorování EKG tak, aby nepřekážely. Současně je vhodné upravit prostředí tak, aby zdravotnický personál měl dostatek místa.
V průběhu samotného výkonu mohou nastat různé komplikace vč. nemožnosti zavedení katétru v předem zvolené oblasti/na zvolené straně. V tomto případě je nutné přemístit sterilní stoleček a pomůcky na opačnou stranu. Proto by sestra asistující u tohoto výkonu měla mít zajištěnou přístupnost k lůžku ze všech stran již před úplným počátkem výkonu. Zajištěním prostředí je změna pozice zdravotnického personálu snadnější, tím snižujeme riziko kontaminace jak personálu, tak i sterilních pomůcek. V případě, že se zavádí centrální žilní katétr na lůžku pacienta, je vhodné zajistit dostatek světla.

Zavádění centrálního žilního katétru do v. subclavia a v. jugularis interna vyžaduje správné napolohování pacienta – mírná Trendelenburgova poloha a otočení hlavy na opačnou stranu od místa zavádění. Dle vyjádření lékaře je možné podložit lopatku složenou podložkou na straně aplikace, nebo vložení smotané podložky podél páteře, což může usnadnit punkci i samotné zavedení katétru do cévy. V průběhu výkonu sestra asistuje lékaři, komunikuje s pacientem, sleduje vitální funkce (EKG) a o možných arytmiích informuje lékaře. Dále sleduje dýchání (SpO2) a celkový stav pacienta včetně subjektivních obtíží.

Po úspěšném zavedení centrálního žilního katétru sestra nejprve asepticky přelepí místo vpichu adekvátním krycím materiálem určeným pro tento účel. Poté provede nezbytnou hygienickou péči v případě potřeby (zatečení krve pod roušky) v širším rozsahu, zajistí vhodnou polohu. V případě nutnosti zajistí sestra dle ordinace lékaře účinnou analgetizaci. Kontrolní rentgenové vyšetření se provádí s odstupem času dle zvyklosti pracoviště. Na základě rentgenového snímku se např. ověřuje správnost uložení katétru, vylučuje pneumotorax aj. komplikace. V bezprostředním období po zavedení centrálního žilního katétru sestra monitoruje kardiovaskulární (EKG, tlak) a respirační systém (SpO2) a v případě zjištění obtíží informuje lékaře.
Pomůcky využívané k zavádění centrálního žilního katétru jsou v současné době z velké části jednorázové, a proto se znehodnocují vložením do infekčního odpadu. Použité jehly, dilatátory a další ostré předměty se vkládají do kontejnerů určených pro likvidaci ostrého materiálu. Ostatní pomůcky včetně pojízdného stolku dekontaminujeme, dezinfikujeme a event. sterilizujeme dle platných hygienicko-epidemiologických směrnic daného zdravotnického zařízení.

Pneumotorax - nejvyšší riziko je při punkci v. subclavia a dále při punkci v. jugularis
Ošetřovatelské intervence:

• monitorování vitálních funkcí (SpO2, dechová frekvence aj.)
• dopomoc při změně polohy pacienta
• zavedení kyslíkové terapie dle ordinace lékaře
• sledování celkového stavu pacienta
• asistence při fyzikálním vyšetření pacienta lékařem (poslech)
• asistence při rentgenovém vyšetření
• asistence při zavádění hrudního drénu
• péče o hrudní drenáž aj.

Nesprávná pozice katétru – dislokace katétru je jednou z komplikací, která může nastat ihned po zavedení katétru (příliš hluboké uložení) nebo i v delším časovém horizontu po zavedení (riziko vzniku trombu v důsledku naléhání katétru na stěnu cévy, aplikace hyperosmolárních roztoků).
Ošetřovatelské intervence:

• monitorování vitálních funkcí (EKG aj.)
• sledování celkového stavu pacienta
• asistence lékaři při manipulaci s centrálním žilním katétrem aj.

Poranění okolních tkání – souvisí s obtížnějším zaváděním centrálního žilního katétru, s krvácivými projevy, příp. s anatomickými odlišnostmi, které nebylo dříve možno odhalit. Častým projevem poranění okolních tkání je hematom v místě vpichu.
Oš. intervence:

• monitorování vitálních funkcí (EKG, SpO2 aj.)
• sledování celkového stavu pacienta
• sledování místa vpichu a vývoj hematomu v čase
• aplikace lokální i celkové léčby aj.

Do této kapitoly lze také zařadit riziko poranění n. vagus, n. phrenicus, plexus brachialis, kdy se jednotlivé ošetřovatelské intervence odvíjí od klinické symptomatologie.

Infekční komplikace – jsou závažnou komplikací, na jejichž příčině i prevenci z velké části participují sestry. Specifickou septickou komplikací je tzv. katetrová sepse. U kriticky nemocných pacientů je riziko vzniku katétrové sepse větší v důsledku celkového stavu – např. snížený stav imunity, zhoršený stav výživy, dále u přítomnosti jiných zánětlivých ložisek v organismu, kdy vlivem bakteriémie může dojít k rozvoji sekundární infekce. Klinicky se infekce projevuje lokálními (zarudnutí místa vpichu, přítomnost hnisavé sekrece, lokální palpační bolestivost aj.) a celkovými příznaky (subfebrilie až horečky, třesavky, celková slabost, únava ). V laboratorních vyšetřeních může být zvýšená hodnota leukocytů, CRP, PCT apod. Celý stav může progredovat až k rozvoji celkového septického stavu se všemi jeho projevy.
Součástí vyšetřovacích technik je i odběr biologického materiálu na mikrobiologické vyšetření, kdy lze odebírat krev (hemokultury – jak z centrálního žilního katétru, tak i z periferie), provádět stěry z okolí místa vpichu/zavedení katétru, provádět stěry z konusů (lumenů) katétru, posílat ustřižený konec centrálního žilního katétru ihned po extrakci na vyšetření nebo provádět stěr z lumina centrálního žilního katétru (po extrakci se katétr podélně asepticky roztříhne a provede se stěr).

1. zavedení centrálního žilního katétru do v. jugularis interna

• zhoršuje mobilitu krku pacienta
• obtížnější péče (především u mužů – vousy) spojená s problematickým krytím místa vpichu
• obtížnější kontrola místa vpichu a provádění převazů u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami, kdy fixační páska může překážet
• vyšší riziko infekce především u pacientů s tracheotomií

2. zavedení centrálního žilního katétru do v. femoralis

• obtížnější péče především u neklidných pacientů
• vyšší riziko neprůchodnosti v důsledku nevhodně zvolené polohy pacienta, pokrčení dolní končetiny apod.

Zásady ošetřování centrálních žilních katétrů vychází z platné legislativy (Vyhláška 195/2005 Sb.) a z platných Hygienicko-epidemiologických směrnic příslušných zdravotnických zařízení, z pokynů výrobců a distributorů spotřebních materiálů a v neposlední řadě z možností a zvyklostí jednotlivých klinických pracovišť. Podrobněji tato problematika bude specifikována v rámci praktické výuky a cvičení v odborné učebně.