Ošetřovatelská péče v resuscitační a intenzivní medicíně I.

• monitorovat rychlost, rytmus, hloubku a úsilí při dýchání
• zaznamenávat pohyby hrudníku, sleduj symetrii, používání pomocných dýchacích svalů a zatahování supraklavikulárních a mezižeberních svalů
• monitorovat hlučné dýchání
• monitorovat dýchání: bradypnoe, zrychlené dýchání, hyperventilace, Kussmaulovo dýchání, Cheyne-Stokesovo dýchání, apnoe, Biotovo dýchání
• auskultačně vyšetřit přední a zadní stranu hrudníku bilaterálně
• sledovat únavu dýchacích svalů (paradoxní pohyby)
• vyšetřit poslechem dýchací šelesty, všímej si oblastí se sníženou nebo žádnou ventilací a přítomnosti cizích zvuků
• zajistit odsávání DC při slyšitelných fenoménech
• sledovat a vyhodnocovat hodnoty funkčních vyšetření plic, a to zejména vitální kapacitu, maximální inspirační sílu
• při spontánní mechanické ventilaci sledovat zvýšený inspirační tlak a snížený dechový objem
• sledovat zvýšení neklidu a úzkosti
• zaznamenávat změny v SaO2, SvO2, expiračního pC02 a změny v hodnotách arteriálních krevních plynů
• monitorovat pacientovu schopnost efektivně odkašlávat
• zaznamenávat nástup, charakter a trvání kašle
• sledovat sekreci z DC
• monitorovat dušnost a faktory, které ji zlepšují a zhoršují
• monitorovat chrapot a změny hlasu každou hodinu u pacientů s popáleninami v obličeji
• uvolnit DC pomocí záklonu hlavy nebo předsunutím čelisti podle potřeby
• uložit pacienta na bok, pokud je to indikováno jako prevence aspirace (Stacy In Urden, 2010, s. 641-671).

• kyslík je nutné podávat zvlhčený a ohřátý (především u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami ETI nebo TSK) více viz modul O. Janíkové
• aplikace inhalační terapie dle ordinace lékaře viz modul O. Janíkové
• udržování průchodnosti dýchacích cest
• způsob aplikace a rychlost podání kyslíku ordinuje lékař, event. sestra (viz Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků).
• dodržovat a kontrolovat nastavení FiO2 (frakce kyslíku)
• provádět toaletu dutiny ústní dle potřeby pacientů
• dodržovat zásady BOZP aj.

• kyslíkové brýle

• kyslíková maska

• nosohltanový katétr
• poulsenův katétr
• polomaska
• polomaska s rezervoárem
• venturiho maska
• inkubátor
• tracheotomická maska aj.
• ruční dýchací přístroj bez rezervoáru
• ruční dýchací přístroj s rezervoárem

• edukace pacientů
• dopomoc při zaujmutí správné polohy
• pravidelné polohování a mikropolohování pacientů, hygienická péče
• péče o průchodnost dýchacích cest
• prevence vzniku a šíření nozokomiálních nákaz
• dodržování aseptických postupů při jednotlivých výkonech, event. při asistenci lékařům
• zajištění bezpečnosti (u pacientů při vědomí je vhodné umístit signalizační zařízení na dosah rukou)
• sledování tolerance oxygenoterapie
• provádění odběrů biologického materiálu dle ordinace lékaře
• hodnocení celkového stavu pacienta, subjektivních i objektivních ukazatelů nedostatečné nebo nevhodně zvolené oxygenoterapie
• nastavení a pravidelné kontrolování nastavení ventilačních parametrů a alarmu (referenční meze a hlasitost alarmu)
• rehabilitace vč. dechové rehabilitace (Acapella, Thera peep aj.)
• péče o endotrachealní kanylu (polohování kanyly dle zvyklosti pracoviště, nejpozději po 24 hodinách)
• péče o spánek
• sledování účinnosti analgetizace
• sledování těsnosti systému a technického stavu pomůcek
• monitorování tlaku v manžetě po 4 – 8 hodinách (Urden a kol., 2010) - tlak v manžetě by měl být udržován při tlaku 20 – 25 mmHg (Urden a kol., 2010)
• sledování možné komplikace spojené s dislokací kanyly
• kontrola kůže v okolí tracheostomie a pravidelné ošetřování

Jedním z nejvíce stresujících okamžiků pro pacienty se zajištěnými dýchacími cestami je obtížná komunikace. Psychiku pacientů ovlivňuje neschopnost mluvit, nedostatečné obeznámení se stávající situací a možnostmi jejího řešení od zaměstnanců, nedostatečné porozumění, strach z neschopnosti komunikovat a potíže se zvolenými komunikačními metodami. Posouzení stavu pacienta a jeho schopnosti komunikovat, edukovat pacienta o zvoleném způsobu komunikace, dostatek trpělivosti a další aspekty vedoucí ke zdařilé komunikaci jsou dovednostmi, které by měly sestry pracující v intenzivní péči ovládat. K metodám pro usnadnění komunikace u této skupiny pacientů patří používání verbálních i neverbálních komunikačních technik. Neverbální komunikace může zahrnovat použití znakové řeči, gest, odezírání, ukázek aj. Jednoduché zařízení, které máme k dispozici, jsou tužka a papír, magnetické tabule s plastovým písmeny, fotografie, abeceda, nebo symboly, desky a paměťové karty. Sofistikovanější zařízení jsou psací stroje, počítače, mluvící tracheostomické kanyly a vnější ruční vibrátory. Více informací naleznete v modulu O. Janíkové.

Mluvící ventil je zařízení, které umožňuje tracheostomovaným pacientům mluvit. Jednosměrný ventil se otevírá při vdechnutí a dovolí prostupu vzduchu do plic přes tracheostomickou trubici a na konci výdechu nutí vzduch proudit přes hlasivky a ústa. Tím umožňuje pacientovi mluvit. Kromě podpory komunikace může mluvící ventil pomoci od ventilátoru v závislosti pacienta s podporou normálního dýchání. Ventil je kontraindikován u pacientů s otokem hltanu nebo jeho poruchou, při nadměrné sekreci, nebo špatné plicní poddajnosti.

Nejrozšířenější metodou využívanou k zajištění dýchacích cest je endotracheální intubace. Endotracheální intubace umožňuje provádět toaletu dýchacích cest a prostřednictvím obturační manžety výrazně eliminuje riziko aspirace žaludečního obsahu. Indikací k použití endotracheálních kanyl je nutnost zajištění dýchacích cest v průběhu resuscitace, napojení pacienta na umělou plicní ventilaci, respirační selhávání aj. Znalost anamnestických údajů je předpokladem pro úspěšnou intubaci. Jedná se např. o stavy spojené s předešlými obtížnými intubacemi v minulosti, stp. zlomeninách v oblasti obličeje, přítomnost patologických útvarů v dutině ústní a degenerativní změny na páteři. Také k přípravě pomůcek, prostředí i samotného pacienta mají sestry více času. Neplánovaná (akutní) intubace endotracheální kanylou je časově náročnější, proto je nutné znát postupy spojené se zajištěním dýchacích cest, aby nedošlo k časové prodlevě. Snadno dostupné vybavení (odsávací systém, ruční dýchací systém s maskou a pomůcky k intubaci) je nutné vyzkoušet před začátkem intubace. Po intubaci je nutné vše zaznamenat do dokumentace vč. informace o délce zavedení endotracheální kanyly do dýchacích cest.

Příprava k intubaci

• zajistit dostatek místa v blízkosti lůžka vč. prostoru za hlavou nemocného
• napolohovat lůžko do dostatečné výšky (event. odstranit záhlavní panel lůžka)
• zajistit dostatek světla
• připravit odsávací přístroj (vč. zkoušky funkčnosti)
• připravit pomůcky s samotné intubaci včetně fonendoskopu
• připravit zdroj kyslíku a ruční dýchací přístroj
• připravit ventilátor k umělé plicní ventilaci
• uložit pacienta do polohy na zádech s mírně zakloněnou hlavou
• kontinuálně monitorovat fyziologické funkce
• vyčistit dutinu ústní a event. vyjmout zubní náhrady
• připravit naordinované léky
• připravit pomůcky k obtížné intubaci a k řešení event. komplikací spojených s intubací (resuscitační vozík apod.)

Fotodokumentace s komentářem (nutno doplnit)

• pomůcky k intubaci
• odsávačka
• poloha pacienta
• preoxygenace
• podávání laryngoskopu do levé ruky lékaře
• ambuvak
• napojení na ambuvak

Zajištění dýchacích cest tracheostomickou kanylou se provádí v případě, že není možné zavést endotracheální kanylu nebo v případech, kdy se u pacienta předpokládá dlouhodobá umělá plicní ventilace. Výhodou tracheostomických kanyl je zlepšení toalety dýchacích cest, možnost zajistit ventilaci pacientů při vědomí, možnost příjmu per os a zlepšení celkového komfortu nemocných. V případě kanyl umožňujících mluvení je výhodou zlepšení komunikace s pacienty aj. Tracheotomické kanyly lze zavádět chirurgicky (na operačních sálech) nebo punkčně (možné provádět i na lůžku nemocného). Příprava pacienta a prostředí je obdobná jako při endotracheální intubaci. V případě zvolené punkční techniky se připravuje sterilní stoleček s potřebnými pomůckami. Lékaři provádějící tento výkon jsou sterilně oděni.

Odsávání sekretu z dýchacích cest je jedním z nejčastěji prováděných úkonů v intenzivní péči. V současné době se na různých pracovištích můžeme setkat s využívání tzv. otevřeného nebo uzavřeného odsávacího systému (viz níže), samotný postup odsávání sekretu z dýchacích cest vychází ze zvyklosti pracoviště, z doporučených standardů ošetřovatelské péče nebo jiných doporučení. Podstatné je ovšem postupovat přísně asepticky, dodržovat zásady prevence a šíření nozokomiálních nákaz.
Hypoxémii lze minimalizovat tím, že pacienta před odsáváním preoxygenujeme (100% FiO2). Také omezení doby trvání každého odsávání na 10 až 15 sekund a počet průchodů na maximálně tři také pomáhá minimalizovat hypoxémii, poranění dýchacích a srdeční arytmií. Mezi preventivní opatření vzniku atelaktáz patří volba správné šíře odsávacího katétru (vnější průměr by měl být menší než polovina vnitřního průměru kanyly) (Urden a kol., 2010).

Součástí toalety dýchacích cest je i aplikace léčiv ovlivňujících dýchací systém. Inhalační terapie je podrobně popsána v modulu O.Janíkové (viz link). Léčiva ovlivňující dýchací cesty lze podávat parenterální cestou, perorální nebo injekční cestou. Jedná se o zástupce těchto lékových skupin:

• mukolytika
• expektorancia
• antitusika
• kombinované preparáty s účinkem mukolytickým a expektoračním
• bronchodilancia
• antihistaminika
• kortikoidy aj.

Společně s výše uvedenými postupy souvisí i fyzioterapie hrudníku. Nácvik odkašlávání, polohování, provádění masáž stimulující dýchání a další postupy, které zabraňují stagnaci sekretu v dýchacích cestách. Součástí účelně prováděné rehabilitace je účinná analgetizace, která umožní pacientovi bezbolestné polohování a odkašlávání. Včasná vertikalizace pacientů souvisí se snížením rizika trombemolické nemoci i s předcházením vzniku zánětlivých onemocnění plic. Využívání různých rehabilitačních pomůcek napomáhá úspěšné rehabilitaci. FOTKY