Ošetřovatelská péče v resuscitační a intenzivní medicíně I.

Krev a krevní přípravky podávané na pracovištích intenzivní a resuscitační medicíny vykazují různá specifika, neboť souvisí s celkovým stavem pacientů, přidruženými onemocněními, masivními krevními ztrátami, septickými komplikacemi aj. Jedná se o výkony, mnohdy život zachraňující, které jsou běžnou součástí každodenních ošetřovatelských činností v intenzivní a resuscitační péči. Základní znalosti týkající se problematiky transfuzí vč. potransfuzních reakcí, jsou náplní pregraduálního vzdělávání všeobecných sester a byly ověřeny ve vstupním testu tohoto modulu. Krev pro transfuzní podání je možné získat od dárců, recyklací (rekuperací) a autotransfuzí. Mezi problémové oblasti při transfuzi krve nebo krevních derivátů můžeme zahrnout omezenou náhradu, riziko infekce, s transfuzí související „acute lung injury“ – TRALI (vyskytuje se u 8 % kriticky nemocných pacientů, a častěji u starší krve; Benson, 2009, s. 431–443 ) a potransfuzní reakce.

Přehled transfuzních přípravků
Úkol – samostatná práce
Po prostudování online dostupných zdrojů a odborné literatury zaznamenejte základní informace o níže uvedených transfuzních přípravcích do tabulky. Přehled vybraných transfuzních přípravků. Pozornost věnujte informacím, které jsou podstatné pro sestry pracující v intenzivní péči. V průběhu cvičení v odborné učebně bude provedena hromadná rekapitulace a vyhodnocení úplnosti zpracovaných materiálů.

Vybrané transfuzní přípravky
Erytrocyty bez buffy coatu resuspendované (EBR)
Erytrocyty deleukotizované (ERD)
Plasma mražená
Čerstvě mražená plasma
Trombocyty z buffy coatu z plné krve
Trombocyty ze separátoru
Trombocyty deleukotizované
Albumin 5%
Albumin 20%
Antitrombin III
Fibrinogen (Haemocomplettan)
Faktor VIII
Faktor IX
Kryoprotein
Prothromplex

Infuze je vpravení většího množství tekutiny do organismu prostřednictvím infuzního setu (infuzní soupravy). Infuzi ordinuje lékař, sestra zodpovídá za správnou přípravu, aplikaci, udržování a ukončení. Infuzní roztoky dle Brodanové a Anděla (1996, s.94–111) se dělí dle účinku následujícím způsobem (doplněno o další aktuální infuzní roztoky):

• prostředky určené k úpravě vodního a minerálního hospodářství a poruch acidobazické rovnováhy (Fyziologický roztok, Hartmanův roztok, Ringerův roztok, Darrowův roztok, Glukóza 5%, Glukóza 10%, Glukóza 20%, Glukóza 40%, Kalium chloratum 7,45%, Natrium chlorátům 10%, Plasmalyte roztok, Plasmalyte roztok s 5% glukózou, Hydrogenuhličitan sodný 4,2%, Hydrogenuhličitan sodný 8,4%, KH2PO4 6,8%, Magnesium sulfuricum 10%, Magnesium sulfuricum 20% aj.).
• přípravky k náhradě ztrát krevní plasmy (Albumin, Volulyte 6%, Tetraspan 6%, Tetraspan 10%, Haes 10%, Gelofusine, Gelofundin aj.).
• osmoterapeutika (Manitol 10%, Manitol 20%)
• prostředky parenterální výživy (Aminomix I, Aminomix II, Nutriflex peri, Oliclinomel N4-550E, Climinix, Smoflipid, Struktokabiven, Smofkabiven, Glukóza aj.).

Krystaloidy
Krystaloidy jsou vzhledem k rychlému extravasalnímu účinku využívané k rehydrataci organismu. Rychle přechází extravaskulárně do intersticiálních a intracelulárních prostorů, proto nejsou vhodnými roztoky využívanými k doplnění intravaskulárního objemu (zvýšení objemu krve je přechodné a je zde zvýšené riziko vzniku edémů obzvláště u kriticky nemocných pacientů, kteří mají často rozvinutou systémovou zánětlivou odpověď organismu. Ačkoliv za indikaci infuzních roztoků zodpovídá lékař, sestry zodpovídají za správnou aplikaci a sledují účinek, reakce pacientů na jednotlivé roztoky, hodnotí celkový stav hydratace (CVP), zaznamenávají a hodnotí příjem a výdej tekutin atd.

Koloidy
Koloidy jsou roztoky, které obsahují větší molekuly. V odborné literatuře se setkáváme s různým dělením koloidních přípravků nejčastěji na plasmaexpandery a plasmasubstituenty. Woodrow a kol. (2012, s. 330) rozděluje koloidy do následujících skupin, jejichž výběr záleží na zvážení výhod, nevýhod, výběru (dostupnosti), zvážení benefitu/zátěže: krev a krevní přípravky, želatiny a roztoky škrobů.

Přehled infuzních přípravků
Úkol – samostatná práce
Po prostudování online dostupných zdrojů (www.sukl.cz) a odborné literatury zaznamenejte základní informace o níže uvedených infuzních přípravcích do tabulky. Pozornost věnujte informacím, které jsou podstatné pro sestry pracující v intenzivní péči. V průběhu cvičení v odborné učebně bude provedena hromadná rekapitulace a vyhodnocení úplnosti zpracovaných materiálů.

Vybrané infuzní přípravky
Fyziologický roztok
Hartmanův roztok
Ringerův roztok
Darrowův roztok
Glukóza 5%
Glukóza 10%
Glukóza 20%
Glukóza 40%
Kalium chloratum 7,45%
Natrium chloratum 10%
Plasmalyte roztok
Plasmalyte roztok s 5% glukózou
Hydrogenuhličitan sodný 4,2%
Hydrogenuhličitan sodný 8,4%
KH₂PO₄ 6,8%
Magnesium sulfuricum 10%
Magnesium sulfuricum 20%

 

Součástí podávání transfuzí, transfuzních přípravků a infúzí je i sledování účinnosti léčby obzvláště při zvýšených ztrátách krve. Základní hematologické a biochemické vyšetření jsou součástí pregraduálního vzdělávání sester, z tohoto důvodu je v této části modulu popsána pouze oblast specifická pro oblast intenzivní a resuscitační péče. Znalost fyziologických rozmezí vyšetřovaných parametrů je nutným předpokladem k poskytování ošetřovatelské péče kriticky nemocným pacientům. K zopakování referenčních mezí jednotlivých vyšetřovaných položek doporučujeme využít hypertextové dokumenty. S uvedenou problematikou budeme nadále pracovat v průběhu cvičení v odborné učebně.

Hemokoagulační vyšetření
V koagulaci jsou vyšetřovány labilní složky krve, proto je nutné dodržovat zásady správného odběru krve. Sestra provádějící odběr musí edukovat pacienta o lačnění (event. o možnosti lehké snídaně bez tuků). Dále zajišťuje správně vyplněnou žádanku, kde vedle základních údajů doplňuje i informaci o způsobu odběru (z kanyl) a antikoagulační léčbě. Zavřelová a kol. (In Penka M. a kol., 2011, s. 91) při samotném odběru doporučují:

• provádět odběr co nejšetrněji (omezení uvolnění aktivačních látek),
• první 2 ml krve nevyužívat pro koagulační vyšetření (nejsou vhodné
• interference uvolněného tkáňového faktoru),
• po odběru nesrážlivé krve je nutné okamžitě promíchat krev ve zkumavce s citrátem a zajistit co nejrychlejší transport vzorku do laboratoře.

Sledování léčby prostřednictvím hemokoagulačního vyšetření
Nefrakciovaný heparin – APTT
Nízkomolekulární heparin – antiXa aktivita
Antagonisté vitamínu K (Warfarin) – INR (vyjadřuje výsledek protrombinového testu)

Tromboelastografie (TEG)
Specifickým vyšetřením využívaným v intenzivní péči je Tromboelastografie. Pomocí této metody lze monitorovat proces krevního srážení. Jedná se o screeningový bedside test, který lze provádět na pracovištích intenzivní a resuscitační péče. Odběr krve do speciální zkumavky provádí sestra, samotný test provádí nejčastěji lékař nebo jiný proškolený pracovník.

Obrázek…

Články související s problematikou tromboelastografie: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2005/04/04.pdf http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2005/04/09.pdf

Hemochron
Obrázek….
Toto vyšetření se využívá ke stanovení účinnosti podaného nefrakciovaného Heparinu/ Protamin sulfátu (1 mg Protaminu neutralizuje cca 100j. – 1 mg Heparinu), tedy heparinizace. Získanou hodnotou je tzv. ACT – aktivovaný koagulační test. Hemochron se využívá především u pacientů léčených mimotělními eliminačními technikami, u pacientů na mimotělním oběhu apod. Jedná o vyšetření u lůžka nemocného (na operačním sále). Odebraná krev se co nejrychleji aplikuje do zkumavky se speciálním aktivátorem (kaolinem), po uzavření zkumavky sestra za stálého tření zkumavky mezi dlaněmi (ve vertikální poloze) promíchává krev až do chvíle vložení zkumavky do přístroje. V přístroji je při teplotě 37˚ C rotačním pohybem promíchávána až do okamžiku načtení koagulačního času. Normální hodnota ACT je 150 s.

Články související s vyšetřováním ACT:

http://www.itcmed.com/uploads/literature/hr1678_0406.pdf

http://www.itcmed.com/uploads/literature/hj7073_0406.pdf

http://www.itcmed.com/products/hemochron-response-whole-blood-coagulation-system

http://www.angiology.cz/uploaded/Guidelines-Monitoring_antikoagulace_STH_III062.pdf

http://www.hematology.cz/download/guidelines_zok_110507.doc

 

Úkol – samostatná práce
Součástí léčby pacientů v intenzivní péči je podávání léků (per os). Jedná se o léky, které z hlediska svého účinku jsou často děleny do několika skupin. Vzhledem ke skutečnosti, že se jedná o opakování učiva, je vašim úkolem zpracovat do tabulky č. 3 stěžejní informace. V průběhu cvičení v odborné učebně bude provedena hromadná rekapitulace a vyhodnocení úplnosti zpracovaných materiálů. Relevantní informace lze získat z odborné literatury či na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv:
http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php