Ošetřovatelská péče v resuscitační a intenzivní medicíně I.

Nasogastrická sonda je nejčastějším typem využívaným u pacientů všech věkových kategorií. Podávání výživy tímto způsobem je vhodné z časového hlediska pro krátkodobé zajištění adekvátního stavu nutrice nebo při výživě tzv. doplňkové. Dlouhodobé použití je omezeno rizikem vzniku dekubitů a horší snášenlivostí. Gastrické sondy nejsou vhodné u pacientů v bezvědomí s nezajištěnými dýchacími cestami. Při bolusovém podávání výživy se doporučuje ukládat pacienty do polohy se zvýšenou horní polovinou těla a před každou aplikací odsát žaludeční obsah (dle zvyklosti pracoviště nebo doporučených postupů – ESPEN). Při kontinuálním podávání se doporučuje zavádět tenkou sondu (8-10 F). V případě specifických indikací (stp. traumatech v oblasti obličeje aj.) lze sondu zavést skrze dutinu ústní (orogastricky). Kontraindikací tohoto typu sondy jsou stavy spojené se zvýšeným rizikem aspirace (gastroesofageální reflux apod.).

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je indikována při předpokládaném podávání výživy delším než 4 – 6 týdnů a dále v případech, kdy vzhledem k technickým a mechanickým překážkám není možné zavést sondu jiným způsobem.

Chirurgická gastrostomie (12 F) je indikována v případech, kdy není možné zavést perkutánní endoskopickou gastrostomii.

Při aplikaci enterální výživy do střeva je nutné podávat pouze farmakologicky vyrobené přípravky určené k enterálnímu podávání. V případě, že je nemocný ohrožený rizikem aspirace žaludečního obsahu je doporučováno zavádět sondy nasoduodenální a nasojejunální. Vzhledem k tomu, že obcházíme žaludek, vyhýbáme se přirozené ochraně organismu působením kyselých žaludečních šťáv. Výživa podávána tímto způsobem vyžaduje pouze kontinuální aplikaci menšího množství přípravku, abychom předešli distenzi střeva a možným subjektivním (bolesti) i objektivním (zvracení, průjmy) obtížím pacientů. K enterálnímu podávání výživy do střeva se využívají sondy o malém vnitřním průměru (5-8 F). Enterální sondy jsou rentgen kontrastní, což umožňuje kontrolovat správnost jejich uložení a eventuálně poskytnout informaci o možné dislokaci katétru.

Nasoduodenální sonda je využívána přednostně u pacientů po operaci v horní části trávicího traktu, u nemocných s onemocněním horní části trávicího traktu, u nemocných s pankreatitidou, u nemocných s pomalým vyprazdňováním žaludku, při dlouhodobém podávání výživy aj. Při aplikaci výživy za tzv. Treitzovu řasu dochází ke snížení rizika refluxu nebo dilatace žaludku s následným potenciálním rizikem aspirace.

Perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ) je využívaná v případech, kdy není možné podávat výživu do žaludku. Výživa aplikována tímto způsobem je podávána kontinuálně přes výživovou pumpu. Při podávání výživy tímto způsobem je nutné dodržovat aseptické postupy. Velikost sondy je 6 F.

Chirurgická jejunostomie je indikována v případech, kdy není možné provést perkutánní endoskopickou jejunostomii nebo v případech, kdy je u pacientů prováděn elektivní operační výkon např. na slinivce břišní a předpokládá se nutnost dlouhodobého podávání výživy do střeva.

Zásady podávání enterální výživy
Způsob aplikace, typ enterálního přípravku, množství a rychlost aplikace ordinuje lékař na základě důkladného kompletního zhodnocení celkového stavu pacienta. Samotnou aplikaci výživy provádí sestra, která současně sleduje a hodnotí toleranci podávané výživy a celkový stav pacienta. Současně sestry provádí pravidelné kontroly zavedené sondy. Důležité je sledovat funkčnost fixace sond, délku zavedené sondy, průchodnost, provádět pravidelné proplachy a vše zaznamenávat do dokumentace v pravidelných intervalech (dle zvyklosti pracoviště).

Kontrola správnosti zavedení sond se provádí skiaskopicky, poslechem rychle infundovaného vzduchu do sondy se současným poslechem zvukové vlny fonendoskopem a především odběrem sekrece ze sondy se současným změřením pH (kyselé pH svědčí o zavedení do žaludku, neutrální až alkalické pH může svědčit o umístění sondy v duodenu nebo jejunu). K enterálnímu podávání výživy se využívají různé typy výživy, které se liší svým složením (specifické pro diabetiky, s vyšším obsahem vlákniny, s vyšším obsahem bílkovin apod.) a množstvím (různé velikosti sklenic, vaků např. 500 ml, 1000 ml apod.). V případě, že aplikujeme výživu do žaludku bolusovým způsobem, je nutné vždy uložit pacienta do adekvátní polohy (v polosedě), informovat pacienta o výkonu, odtáhnout žaludeční obsah (v případě návratu vyššího než 200 ml je nutné informovat lékaře, neboť může dojít ke změně ordinace), změřit pH odebraného sekretu, aplikovat výživu prostřednictvím Janettovy stříkačky (při aplikaci je nutné sledovat toleranci aplikovaného přípravku pacientem a postupovat při samotné aplikaci pomalu), propláchnout sondu dostatečným množstvím tekutiny (dle zvyklosti pracoviště), poté uzavřít sondu a ponechat pacienta ve zvýšené poloze. Množství výživy a časové intervaly, ve kterých se aplikuje výživa vychází z aktuálního stavu pacientů a dle zvyklostí (standardů, doporučených postupů apod.) na konkrétních pracovištích. V případě, že je výživa podávána kontinuálně prostřednictvím enterálních pump, je nutné zvolit správnou enterální soupravu (enterální set). Při manipulaci s přípravky určenými k enterálnímu podávání do střeva je nutné postupovat asepticky a proplachy sondy provádět sterilními roztoky (doporučuje většina autorů). V závislosti na celkovém stavu pacienta, individuálních odlišnostech a zvyklostech pracovišť se v klinické praxi můžeme setkat i tzv. noční pauzou, kdy se výživa na určitý čas vypíná a ponechává se pro organismus fyziologická pauza. Opakem, především u pacientů v domácím prostředí (u pac. s nespecifickými střevními záněty apod.), je podávání výživy přes noc tak, aby byl zajištěn vyšší sociální komfort pacientů, kteří jsou např. nadále v pracovním poměru. I v průběhu kontinuálního podávání výživy je nutné provádět pravidelné proplachy sond, dle doporučení výrobce (jak sond, tak přípravku určených pro enterální výživu), event. lékařů. Výhodou některých nových enterálních pump jsou přídatné vaky (které lze naplnit sterilními roztoky) a prostřednictvím rozdvojené enterální soupravy je možné nastavit na enterální pumpě, požadované množství i čas, kdy se má vřadit proplach. Tato varianta je optimální, neboť není nutné narušovat či rozpojovat celý systém a dále je výhodou i nízké časové zatížení pro sestry. Obrázek Klokan Enterální sety se doporučují vyměňovat po 24 hodinách (Zadák, 2008, s. 303) a dále jsou tyto výměny prováděné dle zvyklosti pracoviště (standardů oš. péče) a dle doporučení výrobců.

Mezi mechanické komplikace lze zařadit neschopnost/nemožnost zavedení sondy v důsledku celkového stavu pacienta (traumata, stp. operacích, úrazech v oblasti obličeje, horní části trávícího traktu, vrozené vývojové anomálie, nespolupráce pacientů atd.). Dále do této kategorie lze zařadit i nesprávné zavedení sondy (do dýchacích cest) s následnou hrozící asfyxií. Další oblastí možných komplikací jsou komplikace technické, kdy může dojít k selhání materiálu, nadměrnému ucpávání sondy, dislokaci sond apod. V oblasti punkčních a chirurgicky provedených stomií se můžeme setkat s rozvojem peritonitidy, krvácení, s infekcí v místě zavedení, dislokací sondy apod. Mezi klinické projevy komplikací patří např. bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjmy, aspirace, malnutrice, iontová dysbalance atd.

Specifickou komplikací související s perkutánní endoskopickou gastrostomiií je tzv. Buried bumper syndrom (syndrom zanořeného disku), tento stav je indikací k úplnému odstranění zavedené stomie. Buried bumper syndrom se klinicky projevuje bolestmi břicha, únikem stravy nebo tekutin do okolí stomie, nemožností aplikace stravy, ucpání stomie aj.

• centrální cestou (centrální žilní katétry, venózní porty, tunelizované katétry (Broviacův a Hickmanův katétr).
• periferní cestou – je vhodné pouze u krátkodobého podávání. Je nutné respektovat doporučení výrobců jednotlivých výrobků týkající se rychlosti podávání a dalších významných atributů, které mohou poškodit periferní žilní systém.

• totální parenterální výživa – indikací k podávání jsou stavy, kdy je nutné dodávat organismu kompletní výživu i.v.
• doplňková parenterální výživa – je využívána v okamžiku, kdy je nutné substituovat jen část denní energetické spotřeby organismu (při zatěžování pacientů normální stravou, kdy nejsou schopni sníst dostatečné množství apod.)
• orgánově specifická parenterální výživa má vedle substitučních účinků i účinky terapeuticko – farmakologické (glutamin, omega 3 mastné kyseliny apod.)

• cyklicky
• kontinuálně

Typ parenterálních přípravků, způsob podání a rychlost podání indikuje lékař na základě kompletního zhodnocení pacienta. V současné době je více používán systém all-in-one, který je výhodný jak pro pacienta (lepší asimilace živin, snížení rizika metabolických a infekčních komplikací apod.), tak i pro personál (snížení časové náročnosti). V určených indikacích, kdy je cestou podávání periferní cévní řečiště, je nutné využívat přípravky určené pouze k této aplikaci. Při aplikaci parenterální výživy do periferního žilního katétru je nutné striktně dodržovat množství podané tekutiny, taky abychom zabránili rozvoji lokálního poškození žilního systému. Dále je nutné také poučit soběstačné pacienty o nutnosti spolupráce v průběhu aplikace parenterální výživy tak, aby k rozpojování infúzní soustavy docházelo co nejméně často (snížení rizika infekce).

Systém all-in-one dodávaný na klinické pracoviště může být připravovaný v lékárnách na základě lékařem vydaného doporučení (tento způsob se využívá ve specifických indikacích, kdy jednotlivé vaky vychází ze skutečných a aktuálních potřeb pacientů) a nebo jsou přípravky připravovány farmaceutickými firmami. V případě farmaceuticky dodávaných přípravků určených pro parenterální podávání se můžeme setkat s vícekomorovými vaky (viz obrázek…), které se bezprostředně před podáním promísí.
V průběhu přípravy je nutné po celou dobu dodržovat přísně aseptický postup s využitím ochranných pomůcek (rukavice, ústenka, plášť). K samotné aplikaci parenterálních přípravků je vhodné využít samostatný vstup (lumen), v případě aplikace léků je nutné před a po aplikaci propláchnout kanylu (lumen) dostatečným množstvím fyziologického roztoku, abychom předešli možným komplikacím plynoucím z inkompatibilit.
K podávání parenterální výživy se využívají infúzní pumpy. (viz obrázek…)

Předpokladem k podávání parenterální výživy je zajištění periferního nebo centrálního žilního vstupu. Dále se zjišťuje alergie/intolerance pacienta k některým složkám výživy. Dále je nutné edukovat pacienty o parenterální výživě a způsobu podávání. V případě aplikace do periferního žilního katétru informujeme pacienty o možných lokálních komplikacích, které mohou nastat a zajistíme signalizaci na dosah pacienta.

Při podávání parenterální výživy systémem multi-bottle i all-in-one je nutné respektovat doporučené dávkování výrobcem. Stabilita jednotlivých složek výživy je po promíchání nebo po otevření jednotlivých přípravků různá. Sestra aplikující parenterální výživu musí striktně dodržovat doporučení stanovená výrobcem, aby zajistila bezpečné podávání. Některé vysokoobjemové parenterální přípravky nejsou na základě ordinace spotřebovány ve výrobcem doporučeném časovém období, proto je nutné provádět pravidelné výměny vaků.

Mezi komplikace parenterální výživy lze zařadit: nemožnost zavedení katétrů (centrálních, periferních), vznik žilní trombózy, ucpání katétrů, infekční komplikace, paravenózní aplikace roztoků, iontové dysbalance, alergické reakce, rozvoj malnutrice, přetížení organismu v důsledku rychlejšího podávání aj.

Akutní renální insuficience se v intenzivní péči vyskytuje u 5 – 25 % pacientů. Vzniká v souvislosti s nefrotoxickým účinkem některých léků (ATB, cytostatika) a dále u pacientů s rozsáhlými úrazy, s popáleninami, s komplikovanými interními a chirurgickými onemocněními a často jako důsledek šokových stavů apod. Poškození ledvin může být doprovázeno ztrátou dusíku (až 30 g/den) s redukcí netukové tělesné hmoty. Vlivem negativní dusíkové bilance dochází ke katabolismu proteinů, jejímž výsledkem je vznik velkého množství dusíkatých katabolitů. U pacientů s akutní renální insuficiencí dochází k hyperkatabolismu, který je často spojený se sníženým přívodem živin. Podávání výživy včetně korekce vodní a elektrolytové rovnováhy souvisí s příčinou onemocnění a s individuálním stavem pacientů (výsledky kompletního nutričního vyšetření) a způsobem léčby (eliminační metody apod.). U pacientů, jejichž stav nevyžaduje provedení dialýzy, je doporučená dávka proteinů 0,5-1,0 g/kg/den. U pacientů, u kterých je prováděna akutní hemodialýza, je doporučená dávka bílkovin 1,2 – 1,4 g/kg/den (Zadák a kol., 2008, s.335). Významným aspektem léčby je substituce vitamínů (K, B₆, C) a minerálů.

Příčinou akutního selhání jater mohou být např. intoxikace, drogy, sepse, virové infekce a ischémie. Poškození jaterních funkcí se projevuje hypoglykemií, metabolickou acidózou, hypoxií, poruchou koagulačních schopností organismu, jaterní encefalopatií atd. Možnou léčbou v akutních stavech spojených s onemocněním trávícího traktu je podávání parenterální výživy po dobu nezbytně nutnou, poté se přechází na výživu enterální. V akutní fázi se snižuje příjem bílkovin, převážně aromatických aminokyselin. Základním zdrojem energie je glukóza, která však vyžaduje monitorování stavu glykémie, neboť vlivem poškození jaterních funkcí může docházet k poruchám metabolismu inzulínu (větší citlivost na inzulin). V metabolismu lipidů dochází také k častým poruchám štěpení lipidů, esenciálních mastných aminokyselin a esenciálních fosfolipidů. V léčbě se předchází rozvoji katabolických dějů (především svalstva). Minimální dodávka bílkovin je 1,1 g/kg/den. Při enterálním podávání výživy by měl být zajištěný příjem energie 30 – 35 kcal/kg/den. Pokud pacienti netolerují, nebo pokud je enterální výživa kontraindikovaná, je pacientům podávána výživa parenterální.

Celkový stav organismu úzce souvisí s nutričním stavem pacientů. Akutní onemocnění dýchacího ústrojí je spojeno se zvýšenými energetickými nároky organismu a s nástupem katabolických dějů, které významným způsobem ovlivňují funkci dýchacích svalů. V oblasti parenterální i enterální výživy je nutné tedy zajistit dostatečný přívod bílkovin a aminokyselin, který by měl být přibližně 1,0 – 1,5 g proteinů/kg/den. Součástí podávání aminokyselin v průběhu léčby akutních plicních onemocnění je i sledování krevních plynů a ventilačních parametrů. V případě podávání glukózy musíme brát na zřetel i riziko růstu pCO₂, proto v závislosti na celkové stavu a primárním onemocnění lékaři korigují přívod glukózy a jako hlavní zdroj energie využívají tuky. V enterálním podávání se doporučuje aplikovat stravu do jejuna, tak abychom zabránili aspiraci.

Mezi akutní onemocnění střev lze zařadit celou řadu zánětlivých (nespecifické a specifické střevní záněty) a onkologických onemocnění (překážky v pasáži, krvácení, bolesti) spojených s chirurgickou či nechirurgickou léčbou. Obdobně i náhlé příhody břišní různé etiologie mohou vést k rozvoji malnutrice. Nutriční léčba v tomto případě vychází z celkového stavu organismu, tolerance stravy, dietních doporučení nutričních specialistů – gastroentreologů a dalších specialistů. Sestry pečující o takto nemocné pacienty musí pravidelně provádět zhodnocení nutričního stavu, sledovat toleranci podávané stravy, informovat pacienty o způsobu výživy a o specifických doporučeních. Snahou celého multidisciplinárního týmu je zahájit enterální výživu co nejdříve jakmile to stav pacienta umožní. Vzhledem k možným komplikacím s pasáží, trávením a střebáváním živin apod. je nutné zahájit podávání výživy postupně. V akutních fázích onemocnění je enterální výživa často doplňována výživou parenterální.

Akutní zánět slinivky břišní je život ohrožujícím stavem, který je léčen na pracovištích intenzivní a resuscitační péče. Léčba tohoto onemocnění se odvíjí od etiopatogeneze onemocnění. Součástí léčby je i zajištění dostatečného přívodu energie. V případě akutní pankreatitidy se v prvních fázích začíná podávání výživy parenterální cestou, přičemž hlavním zdrojem energie jsou cukry (2 – 3,0 mg/kg/min), aminokyseliny (1,2 – 1,5 g/kg/den) a tuky (0,7– 2,0 g/kg/den). Součástí léčby je i léčba poruch vnitřního prostředí s objemovou resuscitací. Jakmile je celkový stav stabilizovaný, přechází se z parenterálního podávání výživy na enterální. Důležité je aplikovat stravu až za Treitzovu řasu, tedy do jejuna. U pacientů s onemocněním slinivky břišní se někdy zavádí nasogasrická sonda, která má v tomto případě účel derivační.

Celková léčba kriticky nemocných pacientů vč. zajištění dostatečného přívodu energie organismu vychází z příčiny stavů, celkového stavu organismu, z aktuálních hodnot laboratorních a dalších nutričních vyšetření z primárních i sekundárních onemocnění. U nemocných v kritickém stavu se vyskytuje malnutrice až v 65 % případů (Zadák, 2008, s. 191). V akutních fázích se často zahajuje výživou parenterální, nicméně jakmile to celkový stav organismu umožní, přechází se na stravu enterální. V případě hrazení energetických požadavků organismu se využívá glukóza (2 – 3 mg/kg/min), podávání glukózy doprovází sledování a korekce stavu glykémie. Roztoky aminokyselin musí být vyvážené a podávané předepsanou rychlostí. Denní dávka je 0,10 – ,25 g dusíku/kg/den, podávání roztoků aminokyselin doprovází sledování hladiny urey v séru. Na základě celkového stavu organismu (vč. rychlosti podání) se volí tukové emulze podávané pacientům v kritickém stavu. Součástí péče o kriticky nemocné pacienty je i sledování vodního a elektrolytového hospodářství včetně následného podávání infúzních roztoků za účelem úpravy vnitřního prostředí.