Objektivní metody korekce refrakčních vad

Objektivní metody měření nevyužívají interakce s vyšetřovaným a charakterizují pouze optické vlastnosti soustavy vyšetřovaného oka. Subjektivní metody charakterizují a hodnotí celý zrakový systém na základě zrakové ostrosti nebo kontrastní citlivosti. Objektivní měření refrakční vady zpravidla předchází subjektivní fázi. Je důležitým vodítkem, nikoliv nutným krokem pro subjektivní stanovení refrakční vady a její následnou korekci. Jinými slovy, objektivní fázi je možné z celého měřicího procesu a procesu stanovení brýlové korekce bez problémů vypustit. V některých případech však objektivní měření mohou nahradit informace získané měřením stávající brýlové korekce na fokometru. Ve většině případů jsou subjektivní metody pro stanovení brýlové korekce (Jacksonův zkřížený cylindr, zamlžovací metoda) natolik spolehlivé, že se na výsledek potvrzený pacientovým souhlasem, můžeme spolehnout. V této souvislosti by preferovanější metodou byla s největší pravděpodobností metoda Jacksonových zkřížených cylindrů, kde lze s přesností na 0,25 D stanovit vrcholovou lámavost korekčního cylindru a jeho osovou orientaci pak s přesností na 1°. Zamlžovací metoda v závislosti na použité astigmatické figuře většinou pracuje s hrubším odstupňováním nastavení osy korekčního cylindru.

V současné době se k objektivnímu měření refrakčních vad většinou používají automatické přístroje-autorefraktometry, pro měření rohovkových parametrů pak autorefraktokeratometry. Principiálně se jedná o automaticky pracující refraktometry, které vycházejí ze zákonitostí optometru v kombinaci s dalšími metodami nebo skiaskopu, využívající jako měřicí světelný svazek paprsků blízký infračervené oblasti vlnových délek tak, aby nebyla ovlivňována oční akomodace a měření tak probíhalo v neviditelném světelném spektru.

Retinoskopie

Retinoskopie, respektive skiaskopie je technika, pomocí které lze objektivně určit refrakční stav oka pomocí pohybu červeného očního reflexu, zkušebních brýlových čoček, nebo skiaskopických lišt a bodového zdroje světla, v lepším případě za pomoci přístroje nazývaného bodový nebo pásový retinoskop.

Obr. 2.1 Retinoskop

Retinoskop je zařízení, které obsahuje světelný zdroj, jehož intenzitu světla a směr šíření svazku osvětlovacích paprsků je možné regulovat. Pro stanovení refrakční vady se obvykle používá k osvětlení fundu vyšetřovaného divergentního svazku paprsků. Vyšetřující umístí rozsvícený přístroj před klienta do určité vzdálenosti, čímž vybaví poměrně snadno červené reflexy obou očí pacienta, ty je pak snadné pozorovat současně.

Červený reflex vzniká fyziologicky odrazem světla od očního pozadí. Za normálních okolností je symetrický a zabarvený červeno-oranžově. Jeho zabarvení nachází svůj původ v odrazu dopadajícího světla od vrstev zadního pólu sítnice, konkrétně pak od cévnatky a podmínkou jeho výbavnosti je absence patologických stavů a čirost optických očních médií.

Obr. 2.2 Červený reflex oka
(zdroj: http://www.nwvision.com/)

Vyjdeme-li ze základní premisy emetropie, že světlo odražené ze sítnice se z oka ven šíří rovnoběžně s optickou osou oka, můžeme z určité, předem definované pozorovací vzdálenosti, rozpoznat směr pohybujícího se červeného reflexu. Obvyklá vyšetřovací vzdálenost vychází z praktických zkušeností a dosahuje 0,5 metru (v prostoru před okem). Tato vzdálenost je záměrně volena tak, aby bylo možné pouhým natažením paže současně manipulovat s předřazovanými korekčními čočkami a retinoskopem. Vergence této vzdálenosti jsou -2 D. Před začátkem vlastního měření pomocí retinoskopu, bychom měli zajistit, aby vyšetřované oko neakomodovalo. Vyžívá se akomodační symetrie tím, že nevyšetřované oko pacienta fixuje optotypový znak v obvyklé vyšetřovací vzdálenosti (5 nebo 6 m), čímž dojde k oboustrannému uvolnění akomodace. Mírným rozostřením nevyšetřovaného oka v podobě předložení spojné čočky se současným zachováním zrakové ostrosti alespoň 0,1 decimálně zajistíme, že pacient uvolní i poslední zbytky akomodace na obou očích.

Před vyšetřované oko předsuneme čočku, která odpovídá vergenci vyšetřovací vzdálenosti, tj. v případě 0,5 m vyšetřovací vzdálenosti +2 D. Cílem procesu je nalezení tzv. bodu neutralizace (bodu zvratu). V případě, že se jedná o oko emetropické, bude se bod neutralizace nacházet ve vyšetřovací vzdálenosti 0,5 m před okem. Reálně se tak při přechodu světla retinoskopu přes pacientovu zornici červený reflex objeví a posléze, při odklonu paprsku retinoskopu mimo zornici opět zhasne. V případě myopického oka budeme při přechodu světla retinoskopu přes pacientovu zornici pozorovat protichůdný pohyb červeného reflexu a v případě hypermetropického oka stejnosměrný pohyb červeného reflexu oka v zornici. Vysvětlení je velice jednoduché a je třeba si uvědomit pozice dalekých bodů u obou základních refrakčních vad oka. V případě myopie je tento bod v konečné vzdálenosti před okem, u hypermetropie je hodnota dalekého bodu kladná. Pokud je přítomný určitý stupeň myopie, daleký bod oka se nachází mezi retinoskopem a vlastním okem pacienta a světlo se v případě výstupu z oka převrací. U hypermetropického oka, se daleký bod nachází za vyšetřujícím/retinoskopem a červený reflex se tedy nebude v rovině daného meridiánu převracet.

Při stanovení objektivní refrakční vady pomocí retinoskopie, buď pomocí skiaskopických lišt, nebo zkušebních brýlových čoček, které vkládáme do zkušební obruby nebo pomocí výměny čoček ve foropteru, přesouváme polohu dalekého bodu oka do vyšetřovací vzdálenosti v rovině retinoskopu. V případě hypermetropie používáme spojné čočky, u myopie čočky rozptylné. Na konci vyšetření ze zkušební obruby odstraníme čočku (v našem případě +2 D) zohledňující polohu vyšetřovací vzdálenosti, abychom nastavili daleký bod oka vyšetřovaného na nekonečno.

V případě stanovení správné objektivní refrakce při astigmatizmu postupujeme obdobně. Před oko předložíme korekční čočku, která odpovídá vergenci vyšetřovací vzdálenosti. Světelný svazek retinoskopu by měl mít podobu štěrbiny (tzv. pásový retinoskop). Při přechodu světelného pásu přes zornici můžeme vidět odlišnou orientaci a pohyb červeného reflexu ve dvou na sebe kolmých meridiánech. Doporučuje se začít se spojnou brýlovou sférickou čočkou a korigovat stejnosměrně se pohybující červený reflex. V případě, že se oba retinální reflexy pohybují stejným směrem, korigujeme nejprve ten, který je blíže k oku, tj. méně hypermetropický a tedy rychleji se pohybující. Po dosažení neutralizace, otočíme štěrbinu retinoskopu do druhého meridiánu (v případě pravidelného astigmatizmu jde o kolmý směr) a vkládáme do zkušební obruby další spojnou čočku. Po nalezení bodu neutralizace i v tomto meridiánu a po vyjmutí čočky korigující vyšetřovací vzdálenost, máme ve zkušební obrubě dvě čočky. První čočka ukazuje vrcholovou lámavost prvního meridiánu a druhá ukazuje na astigmatický rozdíl. Osa astigmatizmu je dána polohou štěrbiny retinoskopu dle TABO-schématu.

Refraktometrie

Refraktometrie neboli měření refrakčních vad oka se vyvíjela nejprve jako manuální a subjektivní metoda. Jedním z prvních přístrojů pro manuální měření refrakční vady respektive refrakční vady oka byl přístroj zvaný optometr.

Obr. 2.4 Optometr – přístroj pro manuální stanovení refrakční vady
(zdroj: http://www.phisick.com/)

Optometr se skládá ze stupnice, fixační destičky (například s optotypovými znaky) a oftalmoskopické čočky. V případě emetropie vychází paprsky z desakomodovaného oka (uvolněná akomodace) rovnoběžně a po průchodu oftalmoskopickou čočkou se lámou přesně do jejího ohniska. V případě ametropického oka paprsky vycházející z oka a procházející oftalmoskopickou čočkou dopadají před (myopie) a za (hypermetropie) ohnisko oftalmoskopické čočky. Destičkou s optotypovými znaky posouváme do doby prvního zaostření optotypových znaků. Na posuvném měřítku odečítáme refrakční hodnotu výsledné ametropie již přímo v dioptriích. Nevýhodou tohoto měření je, že není možné vždy absolutně vyřadit akomodaci oka, která tak ovlivňuje celkový refrakční stav oka. Další potíže nastávají v případě stanovení astigmatické korekce, která je u moderních automatických refraktometrů stanovována v celé oblasti od 0 do 180 stupňů. V případě optometru bychom museli hledat hlavní řezy oka natočením fixační značky do polohy těchto řezů.

Dalším, poměrně rozšířeným a ve své době oblíbeným přístrojem pro objektivní vyšetření refrakční vady oka byl Hartingerův koincidenční refraktometr. Tento přístroj obsahoval již dvě oftalmoskopické čočky, Scheinerovou clonu a koincidenční značky pro stanovení hlavních lámavých řezů.

Obr. 2.5 Hartingerův koincidenční refraktometr – schéma
Z – zdroj světla, K – kondenzor, T – testovaná značka, OČ₁ a OČ₂ – první a druhá oftalmoskopická čočka, AC – aperturní clona (SC – Scheinerova clona), OB – objektiv, OK – okulár, VO – vyšetřované oko
(zdroj: Rutrle M. Přístrojová optika, NCONZO, Brno, 2000)

Na rozdíl od optometru bylo tedy v případě Hartingerova refraktometru možné změřit astigmatické oko. Odstraněn bohužel nebyl akomodační podnět, který měřené oko falešně myopizoval.

V posledních desetiletích se na trhu objevují tzv. automatické refraktometry (autorefraktometry). V některých případech jsou vybaveny zařízením pro měření základních rozměrů přední plochy rohovky a nazývají se autorefraktokeratometry. Tyto přístroje, podobně jako Hartingerův koincidenční refraktometr, od sebe oddělují pozorovací a měřicí světelný svazek. Pozorovací světlo je použito k tomu, aby pacient mohl sledovat fixační značku, která svým pohybem umožňuje uvolnit pacientovu akomodaci a nastavit tak stav tzv. statické refrakce. Měřicí svazek paprsků, obvykle určitý typ infračerveného světla, které lidské oko nezaznamená, je použit pro vlastní měření. Podstata automatických refraktometrů obvykle vychází ze základních optometrických metod jako je skiaskopie/retinoskopie nebo oftalmoskopie. První generace autorefraktometrů neobsahovala fixační značku (například letící horkovzdušný balón, loďka nebo domeček), která má za úkol odstranit nadbytečnou akomodaci oka. Druhá generace autorefraktometrů již tuto značku obsahuje. Třetí generace autorefraktometrů obsahuje i modul pro subjektivní vyšetření refrakce, kdy vyšetřující za pomoci předložených optotypových znaků různé velikosti upravuje naměřené objektivní hodnoty refrakce. Tento způsob stanovení subjektivní refrakce pro účely předpisu korekční pomůcky není odborníky využíván. Důvodem je především poměrně značná chybovost způsobená proximálním působením přítomností přístroje, který nedokáže simulovat reálně se vyskytující podmínky běžného použití korekčních pomůcek, jako jsou brýle nebo kontaktní čočky. Podle některých odborníků může podobná situace nastat i v případě použití foropteru (manuálního, popř. automatického přístroje pro stanovení subjektivní refrakce), který obsahuje sadu brýlových čoček ovládajících se manuálně nebo elektronicky. Z tohoto důvodu se zde doporučuje foropterem stanovenou subjektivní refrakci vložit do zkušební obruby, a co nejvěrohodněji tak simulovat běžné životní situace, ve kterých bude korekční pomůcka používána.

Obr. 2.6 Autorefraktometr třetí generace (Humphrey, RC KNOO FNUSA)

Jak již bylo v předchozích kapitolách zmíněno, objektivní refrakce slouží především jako ukazatel reálného stavu oka z pohledu refrakčního a také jako vodítko pro následnou subjektivní refrakci. Odborník v oboru optometrie nebo oftalmologie je na základě objektivního měření refrakce schopen stanovit typ refrakční vady včetně astigmatizmu, určit její etiologii, případně možnou progresi a je schopen zvolit správnou subjektivní metodu refrakce, která bude za objektivním měřením následovat. Při určitém typu refrakční vady (astigmatizmus jednoduchý myopický, složený myopický a smíšený) je lepší použít metody zkříženého cylindru dle Jacksona, kdy vlastní stanovení refrakční vady se z důvodu zachování oční desakomodace doporučuje provádět především se zápornými plancylindry. Naopak v případě složeného hypermetropického astigmatizmu se jako vhodnější metoda v praxi osvědčila tzv. zamlžovací metoda pomocí astigmatické růžice. Tento postup eliminuje akomodační úsilí pacienta a usnadňuje tak nalezení správné subjektivní refrakce.

Důležité je správné usazení klienta za přístroj. Jedná se hlavně o správnou pozici hlavy, temporální část oční štěrbiny je pak v místě značky na opěrce brady a čela. Obě oči jsou otevřené. Nejprve měříme pravé oko a následně levé oko (záleží na postupu vyšetřujícího). Dnešní přístroje však dokáží na základě stranové polohy měřicí hlavy automaticky určit, které oko je právě měřeno. Předpokládáme, že pacient v posledních dnech nenosil kontaktní čočky. Autorefraktometry provádí standardně tři až pět měření na jednom oku a prezentují výsledný průměr hodnot. Podle typu přístroje můžeme volit mezi měřením refrakční vady, hodnot keratometrie, pachymetrii a velikost nitroočního tlaku, případně aberometrii.